Электросудорожная терапия (ЭСТ) или электрошоковая терапия (ЭШТ), — метод психиатрического и неврологического лечения, при котором эпилептиформный большой судорожный припадок вызывается пропусканием электрического тока через головной мозг пациента с целью достижения лечебного эффекта.
Показания: В России
Депрессивное расстройство (первичный эпизод или рекуррентное течение). Назначение электрошоковой терапии показано при отсутствии эффекта после трёх курсов интенсивной терапии антидепрессантами различных химических групп
Биполярное аффективное расстройство - для обрыва циклического течения (более четырёх аффективных фаз в год) при отсутствии эффекта от нормотимиков.
Параноидная форма шизофрении (первичный эпизод или обострение заболевав, ния). Электросудорожную терапию применяют при отсутствии эффекта от терапии пероральными или парентеральными психотропными средствами в течение 3-4 нед
Кататоническая шизофрения. Показания к электрошоковой терапии совпадают с таковыми при параноидной форме, за исключением ступора. При состояниях, угрожающих жизни больного, таких, как невозможность принятия пищи и жидкости, электрошоковая терапия служит терапией первого выбора.
Фебрильная шизофрения. электрошоковая терапия - терапия первого выбора. Эффективность электрошоковой терапии при данной патологии коррелирует с длительностью фебрильного периода. Назначение электрошоковой терапии наиболее эффективно в первые 3-5 дней приступа
Согласно рекомендациям Американской психиатрической ассоциации и Британского Королевского общества психиатров электрошоковая терапия показана при следующих состояниях.
Большой депрессивный эпизод или рекуррентное депрессивное расстройство тяжёлой степени со следующими симптомами:
попытка суицида;
тяжёлые суицидные мысли или намерения;
состояние, угрожающее жизни, - отказ от приёма пищи или жидкости;
ступор;
тяжёлая психомоторная заторможенность;
депрессивный бред, галлюцинации.
Подготовка:
Электросудорожную терапию проводят натощак. Все препараты для постоянного приёма, кроме инсулина, необходимо принять за 2 ч до сеанса электроконвульсивной терапии. Обязательна оценка совместимости препаратов, которые пациент получает в качестве постоянной терапии, со средствами, используемыми при проведении электрошоковой терапии (средства для наркоза, миорелаксанты). Больной должен снять зубные протезы, ювелирные украшения, слуховой аппарат, контактные линзы, опорожнить мочевой пузырь. Необходимо измерить АД, пульс, температуру тела, массу тела, а у больных, страдающих сахарным диабетом, определить уровень глюкозы крови.
Методика:
Перед проведением процедуры пациента укладывают на кушетку. Для предотвращения прикуса языка больной должен зажать зубами резиновый валик. В качестве средства для наркоза применяют 1% раствор тиопентала натрия из расчёта 8-10 мг/кг. После наступления наркотического сна внутривенно вводят раствор миорелаксанта (суксаметония йодид). Начальная доза 1% раствора суксаметония йодида составляет 1 мл. В процессе терапии возможно увеличение дозы миорелаксанта. Препарат вводят до фибриллярных подёргиваний в мыщцах дистальных отделов конечностей. Миорелаксация наступает через 25-30 с. После этого накладывают электроды. Подбор судорожной дозы для развития припадка индивидуален. У большинства больных минимальная судорожная доза варьирует в пределах 100-150 В.
После сеанса пациент в течение 1 сут должен находиться под наблюдением персонала с целью предотвращения или купирования осложнений. Электросудорожную терапию следует проводить 2-3 раза в неделю. При тяжёлой психотической симптоматике рекомендовано применение электрошоковой терапии 3 раза в неделю. Количество сеансов электрошоковой терапии индивидуально и зависит от состояния пациента, обычно 5-12 процедур на курс лечения.
Показано, что улучшение происходит у 80-90% пациентов без медикаментозной резистентности и у 50-60% терапевтически резистентных больных.
Притовопоказания:
Абсолютные противопоказания к проведению электросудорожной терапии в психиатрии:
Тяжелые болезни сердца.
Патология опорно-двигательного аппарата. остеомиелит, деформирующий остеоартроз и остеопороз.
Болезни нервной системы.рассеянным склерозом и болезнью Паркинсона.
Инфекции.
Болезни дыхательной системы. бронхоэктатическую болезнь, эмфизему, астму и острые бронхиты.
Болезни желудочно-кишечного тракта. Наличие язвенной болезни у человека, тяжелых заболеваний печени и поджелудочной железы, сахарного диабета является абсолютным противопоказанием к проведению электросудорожной терапии.
Беременность.
Относительные противопоказания к применению электросудорожной терапии:
Гипертоническая болезнь І степени;
Заболевания сердца в компенсированном состоянии;
Наличие грыж;
Переломы в анамнезе, которые давно срослись.
Осложнения:
Все осложнения принято классифицировать в зависимости от области поражения:
Опорно-двигательный аппарат. Чаще всего встречаются вывихи, растяжения мышц и сухожилий, переломы трубчатых костей.
Сердце и сосуды. Иногда могут наблюдаться нарушения ритма в виде брадикардии или аритмии. Также повышается артериальное давление
Дыхательная система. Наиболее частым осложнением электросудорожной терапии со стороны органов дыхания является апноэ. Это кратковременная задержка дыхания, которая наблюдается после окончания воздействия электрического напряжения.
Психические осложнения. Со стороны психики человека чаще всего наблюдается амнезия, которая может носить разный характер.
Антидепрессанты- Препараты для лечения депрессий. Обладая различными профилями действия, общими чертами всех антидепрессантов является эффект улучшения настроения и нормализация побуждений/влечений.
Классификация антидепрессантов:
• Классические и модифицированные трициклические антидепрессанты (ТЦА) (например, амитриптилин, амитриптилиноксид)
• Нетрициклические (химически иного вида, тетрациклические) антидепрессанты (например, мапротилин, миансерин, тразодон)
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (например, пароксетин)
• Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗНд) (ребоксетин)
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина («дуальные») (СИОЗСНд и СНдСА) (дулоксетин, венлафаксин; миртазапин)
• Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина (СИОЗНдД) (бупропион)
• Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) (например, транилци-промин, моклобемид)
Показания к применению:
Основным показанием к применению антидепрессантов, исходя из их названия, являются депрессии различной степени тяжести.
В определенных случаях показаниями к применению антидепрессантов могут считаться следующие заболевания:
неврозы;
бессонница;
панические атаки;
шизофрения;
некоторые гормональные нарушения и др.
Следует отметить, что при вышеперечисленных патологиях антидепрессанты необходимы далеко не всем больным. Они могут быть включены в комплексную терапию лечащим врачом для устранения некоторых симптомов. Как правило, курс лечения в этом случае ограничивается несколькими неделями.
Осложнения:
1. Вегетативные/антихолиновые: Сухость во рту, сильные запоры, нарушения мочеиспускания/ аккомодации, потливость Очень редко: илеус, задержка мочи
2. Неврологические: Седация,тремор,дизартрия Редко: дискинезия, церебральные приступы судорог (при высоких дозах, при предшествующем церебральном повреждении)
3. Физические: Беспокойство, возвращение суицидальных импульсов или усталости Редко: переход в манию, провокация продуктивно-делирийных симптомов, состояния спутанности сознания
4. Сердечнососудистые: Ортостатическая дисрегуляция, тахикардия, головокружение Редко:состояния коллапса Сердце: нарушение способности проводить возбуждение, усиление сердечной недостаточности
5. Система кроветворения: Очень редко: лейкопения либо агранулоцитоз
6. Эндокринные: Увеличение массы тела, изменение толерантности к глюкозе, снижение либидо и потенции, прекращение менструации
7. Дерматологические/аллергические: Экзантемы, крапивница, отеки
Антипсихотические препараты, или нейролептики — психотропные препараты, подавляющие психическую (высшую) нервную деятельность, эмоциональное состояние, поведение и способные устранять бред, галлюцинации, другие проявления психоза; при этом они не нарушают сознания, однако подавляют психомоторное возбуждение.
Фармакологические свойства:
Нейролептики оказывают многогранное действие, вызывают многозвеньевую блокаду центральной и вегетативной нервной системы. Препараты имеют своеобразный успокаивающий эффект, снижают психомоторное возбуждение, двигательную активность, агрессивность; вызывают безразличие к окружающей среде, эмоциональную "тупость", тормозят условно- рефлекторную деятельность и даже подавляют рефлекс избегания опасности. Успокаивающее действие нейролептиков связано с угнетением адренергической и серотонинергической передачи в ретикулярной формации, ядрах среднего мозга. За счет выраженного успокаивающего эффекта нейролептики потенцируют и пролонгируют действие средств, угнетающих центральную нервную систему.
обладают антипсихотическим действием (снимают бред, галлюцинации). Этот эффект объясняется блокадой дофаминовых рецепторов в головном мозге.
Нейролептики угнетают вегетативную нервную систему, многие из них обладают -адреноблокирующим действием (аминазин, дроперидол и др.), расширяя сосуды, снижают артериальное давление. Кроме того, некоторые нейролептики проявляют М-холиноблокирующие свойства (вызывают тахикардию, снижают секрецию слюнных, бронхиальных и пищеварительных желез).
Многие нейролептики оказывают гипотермическое действие. Они способны снижать не только повышенную, но и нормальную температуру тела, так как увеличивают теплоотдачу (блокада α-адренорецепторов приводит к расширению периферических сосудов) и уменьшают теплопродукцию.
Показания к применению:
Психиатрия:
- шизофрения и шизоаффективные психозы
- мании
- психоорганические синдромы/старческие психозы
- состояния возбуждения любого генеза
- делирии
- в качестве дополнительного лечения психотических депрессий, поведенческих расстройств в детском и подростковом возрасте, навязчивых расстройств
• Неврология:
- гиперкинетические синдромы: хорея, гемибаллизм, атетоз, торсионная дистония, синдром Жиля де ла Туретта
- болевые синдромы (в комбинации с антидепрессантом)
• Анестезия:
- премедикация
- нейролептаналгезия
- послеоперационная рвота
Практическое применение нейролептиков: • Симптомы-мишени для нейролептиков: - психотические расстройства мышления и восприятия - аффективное напряжение - психомоторное возбуждение
Важно: Отмена нейролептика должна осуществляться медленно и постепенно!
Побочные эффекты:
Нейролептики слабого действия могут вызывать вегетативные расстройства и гипотонию
• Сильнодействующие нейролептики, такие как галоперидол, часто дают экстрапирамидно-моторные побочные эффекты:
- ранние дискинезии: судорога взора, языкоглоточная судорога проявляются внезапно и имеют хороший отклик на бипериды (Акинетон)
- синдром Паркинсона (паркинсонизм): неподвижность, тремор,
- акатизия, тазикинезия (непоседливость и двигательное беспокойство) требуют снижения дозировки или отмены препарата
- поздние дискинезии: тики в области лица, колебательные движения тела и различные иные формы двигательных расстройств являются необратимыми и трудно поддающимися терапии осложнениями длительного лечения:
- новейшие атипичные антипсихотики проявляют, прежде всего, метаболические побочные эффекты: увеличение массы тела, диабетогенное действие, гиперлипидемию (метаболический синдром).
- злокачественный нейролептический синдром: неподвижность, ступор, повышенная температура тела, повышение СРК; редкое массивное побочное действие, которое без надлежащего лечения может представлять угрозу для жизни
- возможные изменения картины крови: лейкопения, эозинофилия, лейкоцитоз и лимфоцитоз: регулярный контроль картины крови
Осложнения:
Экстрапирамидные расстройства (синдром паркинсонизма), проявляющиеся в виде моторных нарушений, тремора, дистонии. Для их коррекции назначают холиноблокаторы.
Нейролептики, блокирующие -адренорецепторы (аминазин, тизерцин, дроперидол и др.), при парентеральном введении могут вызвать снижение артериального давления, вплоть до коллапса.
При длительном назначении некоторых препаратов (аминазин, резерпин) развивается депрессия, проявляется гепато- и гематотоксичность. За счет действия на дофаминовые рецепторы гипоталамуса нейролептики могут приводить к эндокринным нарушениям (как правило, обратимым): увеличивается масса тела, вплоть до ожирения, нарушается менструальный цикл, снижается потенция и др.
При длительном лечении, особенно препаратами из группы фенотиазина, появляется кожная сыпь, может развиться контактный дерматит, фотосенсибилизация. Вследствие образования меланина кожа окрашивается в желто-коричневый или красноватый цвет. Этот пигмент может появиться в печени, в почках, в мозге, сетчатке и роговице глаза. При пигментной ретинопатии изменяется зрение к тяжелым последствиям (вплоть до внезапной смерти) приводит пигментация внутренних органов.
Бензодиазепи́ны — класс психоактивных веществ со снотворным, седативным, анксиолитическим (уменьшение тревожности), миорелаксирующим и противосудорожным эффектами. Действие бензодиазепинов связано с воздействием на рецепторы ГАМК (гамма-аминомасляной кислоты). Многие из них являются транквилизаторами, некоторые используются как снотворные средства.
Показания:
тревожный синдром, мании, фобии
расстройства сна, бессонница
алкогольная и наркотическая зависимость
эпилепсия, судорожный синдром
панические атаки
синдром мышечной скованности
психотическая ажитация — неконтролируемая двигательная активность
неврозы различного генеза и др.
Бензодиазепины востребованы в неврологии, психиатрии и наркологии. Основным их минусом является развитие зависимости от малых доз. Поэтому применение транквилизаторов и снотворных препаратов сроком более 2 месяцев должно быть документально обосновано.
Фармакологические эффекты:
Бензодиазепины короткого действия имеют период полувыведения 1—12 часов. Они обладают некоторым остаточным эффектом, если принимаются перед сном, возобновление бессонницы может произойти после их отмены. Они могут вызвать симптомы отмены на следующий день в виде усиления тревожности при длительном использовании, хотя в целом аддиктивный потенциал у этих средств невысокий. К ним относят бротизолам, мидазолам, триазолам.
Бензодиазепины средней продолжительности действия имеют период полувыведения 12—40 часов. Они могут иметь некоторый остаточный эффект в первой половине дня, если применяются как снотворное. Возобновление бессонницы, однако, чаще возникает при прекращении приёма бензодиазепинов средней продолжительности действия, чем длительного. Примеры: алпразолам, феназепам, эстазолам, флунитразепам, клоназепам, лорметазепам, лоразепам, нитразепам, темазепам.
Бензодиазепины длительного действия с периодом полувыведения 40—250 часов. При их приёме есть риск накопления в пожилом возрасте и у лиц с тяжёлыми нарушениями функции печени, но они вызывают менее выраженные эффект «рикошета» и синдром отмены. Примеры: диазепам, гидазепам, медазепам, клоразепат, хлордиазепоксид и флуразепам.
Бензодиазепины имеют многие свойства, которые желательны для анестезиологов. На уровне ЦНС они оказывают различные фармакологические эффекты, из которых принципиально важными являются седативный, анксиолитический (уменьшение тревожности), гипнотический, противосудорожный, миорелаксирующий и амнестический (антероградная амнезия).
Все свои фармакологические эффекты бензодиазепинов проявляют путем облегчения действия ГАМК - главного ингибирующего нейротрансмиттера в ЦНС, уравновешивающего влияние активирующих нейротрансмиттеров.
Эффект бензодиазепинов во многом зависит от используемой дозы лекарства. Порядок появления центральных эффектов следующий: противосудорожный эффект, анксиолитический, легкая седация, уменьшение концентрации внимания, интеллектуальное торможение, амнезия, глубокая седация, релаксация, сон.