Материал: 21. Гнойные заболевания пальцев и кисти

43

значительным увеличением размеров кисти. Кожа со сглаженной складчатостью напряжена, флюктуацию определить не удаётся. При пальпации выраженная болезненность в очаге воспаления. Характерным признаком является постоянный отек тыльной поверхности кисти с нахождением II-IV пальцев в полусогнутом положении. Разгибание пальцев из-за возникновения сильных болей невозможно. При пальпации пуговчатым зондом определяется болезненность в центре ладони, где располагается основной гнойный очаг.

Воспалительный процесс указанной локализации сопровождается изменением общего состояния больного за счет появления симптомов интоксикации.

Лечение оперативное, под внутривенным наркозом.

Перекрёстная или “U”-образная флегмона является тяжёлой формой гнойного воспаления кисти и представляет собой одновременное поражение синовиальных сумой ладони – локтевой и лучевой. “U”-образные флегмоны сопровождаются выраженной интоксикацией, повышением температуры тела,

головной болью, слабостью. Кисть отёчна, сине-багрового цвета, пальпация её крайне болезненна. Пальцы несколько приведены к ладони, активные движения

вних отсутствуют. Пальпаторно выявляются наиболее выраженная болезненность в зоне проекции сухожилий сгибателей I и V пальцев и в проксимальной части кисти, т.е. в месте расположения слепых концов локтевой и лучевой синовиальных сумой. Опасность “U”-образных флегмон заключается

втом, что гнойно-воспалительный процесс может поражать все фасциально-

клеточные пространства кисти и пространства Пирогова в дистальной части

предплечья.

Поражение фасциально-клетчаточных пространств тыла кисти

(подкожная и подапоневротическая флегмоны) возникают как первично -

при попадании инфекции под апоневроз при колотых ранах, так и вторично – в

результате распространения инфекции при гнойных процессах пальцев и ладони на тыл кисти. Диагностика флегмон данной локализации обычно не вызывает затруднений, однако важным также является и распознавание первичного очага инфекции (Рис. 18).

Клинически на тыле кисти определяется инфильтрат, который благодаря наличию рыхлой подкожной клетчатки сопровождается отёком и гиперемией кожных покровов. При поверхностной флегмоне признаки воспаления проявляются более ярко, чем при глубокой. Для подфасциальной флегмоны

44

Рисунок 18. Подкожная флегмона тыла кисти.

характерны синюшный оттенок гиперемии, более распространенный тугой отек, который фиксирует кожу и клетчатку к подлежащим тканям, а также распространение процесса на предплечье с развитием лимфангита и лимфаденита и ограничение функции пальцев и кисти. Лечение оперативное -

производят вскрытие флегмоны под внутривенным наркозом.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ.

В клиническом течении воспалительных процессов пальцев и кисти выделяют серозно-инфильтративную и гнойно-некротическую стадии. Подобное разграничение оказывает большое влияние на тактику лечения при данной патологии. Переход серозно-инфильтративной стадии воспаления в гнойно-некротическую является абсолютным показанием к срочной операции. Таким образом, важное значение имеет раннее распознавание гнойного процесса на основании основных дифференциально-диагностических признаков, которые характеризуют стадии течения заболевания (Таб. № 1).

Большой выбор противовоспалительных и антибактериальных средств, а также эффективных физиотерапевтических предоставил возможность применять комплексную консервативную терапию в серозно-инфильтративной стадии заболевания. В тоже время вопрос о выборе физиотерапевтических средств на ранней стадии развития панариция окончательно не решен, так как существуют наблюдения, свидетельствующие о том, что под влиянием тепловых процедур происходит усиление экссудации, которая ведет к повышению внутритканевого давления, усиливает воспалительный процесс, а в

45

Таблица №1

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО – ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

СЕРОЗНО – ИНФИЛЬТРАТИВНОЙ И ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКОЙ

СТАДИЙ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ

(по Е.В. Усольцевой, К.И. Машкара,1986; В.А. Попову, В.В. Воробьеву, 1986 с изменениями)

орошения пораженной зоны хлорэтилом. Консервативное лечение в серозно-

инфильтративной стадии воспаления не является возвратом к выжидательной тактике, оно позволяет активно управлять воспалительным процессом и способствовать его обратному развитию.

Оперативное лечение панариция имеет ряд особенностей, связанных с формой и характером заболевания, однако необходимым является соблюдение

правила «трех “O”», сформулированного еще Ю.Ю. Джанелидзе, которое включает в себя следующие параметры:

Обстановка – вмешательство должно выполняться в операционной при хорошем освещении специальными инструментами малого размера. Пациент находится в горизонтальном положении, пораженная конечность находится на приставном столике; хирург оперирует сидя.

Обезболивание – проводниковая анестезия или внутривенный наркоз.

Обескровливание – операцию выполняют после предварительного наложения жгута.

Следует также помнить, что операции на кисти относятся к сложным видам оперативного вмешательства и должны выполняться опытными хирургами.

До выполнения разреза, учитывая анатомо-физиологические особенности строения пальцев и кисти необходимо точно локализовать воспалительный процесс с помощью пуговчатого зонда. Участок наибольшей болезненности является проекцией гнойного очага (Рис.19).

Залогом успешного оперативного лечения панариция является правильно выполненная анестезия пальцев. В настоящее время большинство хирургов для анестезии дистальной и средней фаланги применяют метод стволовой анестезии Лукашевича-Оберста (1% раствор новокаина 2-4 мл). В отдельных случаях жгут на основании пальца можно не накладывать (Рис. 20).

При операциях на проксимальной фаланге пальцев методом выбора является проводниково-инфильтрационная анестезия по Е.В.Усольцевой. Введе-

ние анестетика производят по линии, проходящей на тыле кисти от пястно-

фалангового сустава I-го пальца к V пястной кости, в проекции деления общих пальцевых нервов.

47

Рисунок 19. Зоны болезненности при гнойных заболеваниях пальцев и

кисти. 1 – костный панариций; 2 - суставной панариций; 3 – подкожный панариций;

4 – сухожильный панариций; 5 – мозольный абсцесс ладони; 6 - тенобурсит I пальца и лучевой

ладонной сумки; 7 - тенобурсит V пальца и локтевой ладонной сумки.

Рисунок 20. Проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу.

В каждый межкостный промежуток вводят по 30 мл 0,5% раствора новокаина. Анестезия наступает через 3-5 минут. Операцию на проксимальной фаланге пальцев можно выполнять и под анестезией пальцевых нервов, при которой 3-5 мл 0,5%-1,0 % раствора новокаина вводят с обеих сторон основания большого пальца в области жировых подушечек в проекции «окон» в ладонном апоневрозе. При некоторых формах панариция и флегмонах кисти, а также при