Материал: 21. Гнойные заболевания пальцев и кисти

38

Поражение сухожильных влагалищ бывает ограниченным, протекает медленно.

У большинства больных обнаруживают специфические процесс в легких,

костях и суставах или другой локализации. Правая рука страдает чаще левой;

синовиальные влагалища сгибателей смежных пальцев поражаются чаще, чем I

и V; процесс локализуется в синовиальных влагалищах сгибателей. Характерно длительное течение заболевания в течение нескольких месяцев.

Заболевания кисти при гонорее встречаются очень редко и протекают в виде моноартрита или реже – тендовагинита. Для гонорейного артрита характерно острое начало, резчайшая боль, усиливающаяся при дотрагивании

до сустава, быстрое прогрессирование воспалительных симптомов,

вынужденное положение руки при отсутствии признаков восходящей инфекции, несоответствие субъективных ощущение больного объективным симптомам. Патологическим процессом чаще поражается синовиальная оболочка лучезапястного сустава с развитием острого серозно-фибринозного синовиита.

этом заражение происходит экзогенным путем при внедрении актиномицетов через поврежденную кожу.

На коже на месте внедрения лучистого гриба появляются плотные неподвижные инфильтраты, спаянные с подлежащими тканями. В

последующем происходит нагноение и самопроизвольное вскрытие очага с образованием свищей с небольшим количеством серозно-геморрагического отделяемого, в котором находятся крупинки желто-серого цвета размером с просовидное зерно – друзы гриба. Иногда инфильтраты приобретают деревянистую плотность, кожные покровы над ними багрово-синюшного цвета.

При распространении процесса возможно развитие актиномикотического

остеомиелита.

Бруцеллезное поражение кисти наблюдается очень редко и проявляется в виде бурситов, теносиновиитов и артритов, которые также обнаруживаются и в других отделах опорно-двигательного аппарата. Наиболее

39

припухлость, ограниченная контурами сухожильного влагалища или сумки,

процесс долго не распространяется на окружающие ткани и кожу. Постепенно

развивается ограничение движений в пораженном пальце.

Подагра – заболевание, возникающие при нарушении пуринового обмена, которое проявляется отложением в тканях мочевой кислоты и ее соединений, с развитием воспалительных и деструктивно-склеротических

болей в суставе в ночное время, интенсивность которых ослабевает днем.

Гиперемия кожи не ограничена поверхностью пораженного сустава. В анамнезе не удается проследить связь заболевания с микротравмой. При вскрытии сустава получают серозную жидкость с примесью крошкообразных масс типа

«цемента», после операции длительное время сохраняется рана, которая вяло гранулирует.

Иногда для установления диагноза и исключения опухоли показано проведение биопсии, при которой в случаях подагрического артрита в

исследуемом материале обнаруживают значительное скопление уратов в виде бесструктурных и зернистых масс и отдельных игольчатых кристаллов с

помнить при нетипичной клинической картине костного панариция, относятся

метастазы рака. В доступной литературе описано около 100 случаев метастазирования рака различной локализации в мелкие кости кисти, из них около половины составляют метастазы рака легкого. Дифференциальной диагностике помогают длительное течение заболевания, незначительное количество или полное отсутствие гноя на операции при имеющейся

деструкции фаланги, вялые грануляции. Окончательный диагноз

устанавливается по результатам гистологического исследования.

40

ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ

Классификация воспалительных заболеваний кисти

(по Л.Г. Фишману,1963 с изменениями).

1.Мозольный абсцесс.

2.Поражение подкожной клетчатки:

-надапоневротическая флегмона ладони;

-межпальцевая флегмона.

3. Поражение фасциально-клетчаточных пространств ладони:

-подапоневротическая флегмона;

-флегмона срединного ладонного пространства;

-флегмона пространства мышц возвышения I пальца;

-флегмона пространства мышц возвышения V пальца;

-перекрестная “U”-образная флегмона.

4. Поражение фасциально-клетчаточных пространств тыла кисти:

-подкожная флегмона;

-подапоневротическая флегмона

5. «Тотальная» флегмона кисти Клиническое течение воспалительных заболеваний кисти весьма

разнообразно: от строго локализованных форм до обширных, склонных к распространению гнойно-некротических процессов, сопровождающихся выраженной интоксикацией. Диффузное гнойное поражение клеточных пространств кисти имеет характерные симптомы, обусловленное локализацией инфекции.

Ладонный мозольный абсцесс («намин»).

Развивается чаще всего на уровне головок пястных костей под мозолью,

которая образуется от давления рабочего инструмента. Воспалительный процесс начинается внутри омозолелой кожи между ороговевшим эпителием и собственно кожей. При осмотре на ладони обычно у основания III пальца обнаруживается разлитая припухлость с омозолелой, иногда мацерированной кожей, окруженной гиперемией. При неосложненном течении заболевания болезненны только движения пальца, у основания которого расположена мозоль.

Скапливающийся вначале серозный, а затем гнойный экссудат, который не имеет возможности прорваться наружу сквозь гипертрофированный эпидермис, распространяется по плоскости и вглубь в подкожную клетчатку.

41

Абсцесс иногда имеет вид «песочных часов». Процесс через широкие «окна» ладонного апоневроза может распространиться в клетчатку межпальцевых пространств – на тыл кисти по ходу каналов червеобразных мышц или же в межфасциальное пространство ладони. Проникновение инфекции в подапоневротическое пространство сопровождается появлением характерных симптомов: вынужденное полусогнутое положение пальцев, ограничение и болезненность движений, отечность кисти. При межпальцевой флегмоне пальцы раздвинуты, полусогнуты и отечны. Возможно появление симптомов интоксикации. Лечение мозольного абсцесса оперативное, до развития осложнений заболевания производят иссечение отслоенного эпидермиса и тщательный туалет раны.

Флегмона межпальцевых пространств кисти (комиссуральная

флегмона) в большинстве случаев возникает как осложнение мозольного абсцесса или других нагноительных процессов пальцев и кисти. Межпальцевая флегмона развивается в жировом слое, расположенном под кожей ладони в промежутках между четырьмя предсухожильными лентами ладонного апоневроза. Эти флегмоны сопровождаются значительными болями и отёком дистальной части обеих поверхностей кисти. При этом пальцы по соседству с гнойным очагом несколько разведены и согнуты в межфаланговых суставах,

кисть имеет вид «граблей». Ладонная впадина остается хорошо выраженной, в

то время как на тыле кисти появляется припухлость. Нередко развивается лимфангит предплечья. Возможно непосредственное распространение гноя через овальные щели апоневроза с попаданием на тыльную поверхность кисти.

Лечение оперативное с обязательной иммобилизацией кисти в послеоперационном периоде. Вмешательство выполняют под внутривенным наркозом. Гнойник вскрывают в зоне наибольшей болезненности межпальцевым тыльным или ладонным разрезом, производят некрэктомию,

промывание полости растворами антисептиков и дренирование перчаточными полосами.

Флегмона возвышения I пальца очень редко возникает в результате непосредственного инфицирования. Часто она является осложнением гнойного теносиновита влагалища сухожилия длинного сгибателя большого пальца,

сухожильного панариция I и II пальцев, пандактилита. Заболевание сопровождается резким отёком тенара и лучевого края тыльной поверхности

42

кисти и напряжением I межкостного пространства. Резкая боль при пальпации,

напряжение тканей, заметное ограничение подвижности отёчных тканей возвышения большого пальца, сглаженность ладонной кожной складки –

характерные симптомы воспаления жировой клетчатки этой зоны. Больной

оберегает руку, стремясь сохранить неподвижность большого пальца, который отведен и полусогнут в пястно-фаланговом суставе. Как правило, отмечается появление симптомов интоксикации: гипертермия, озноб, головная боль,

чувство разбитости, недомогание. Изменения периферической крови характерны для гнойного процесса. В некоторых случаях наблюдаются гнойное расплавление соединительной перегородки, разделяющей щель тенара и срединное ладонное пространство с инфицированием последнего и образованием гнойно-некротического процесса в срединной ладонной впадине.

Особенностью данного заболевания является то, что даже при адекватном

лечении больных у 8-9% развиваются осложнения в виде тугоподвижности и контрактур суставов, что отражается на функции кисти и обусловливает необходимость длительной реабилитации больных.

Флегмона возвышения V пальца наблюдается редко и встречается как

усиливается при движении, особенно приведении и отведении. При оперативном лечении выполняют разрез по лучевому краю hypothenar, ткани послойно рассекаются, вскрывается гнойник. Полость промывается растворами антисептиков, дренируется. Осложнения развиваются редко, функция кисти,

как правило, не страдает.

Флегмона срединного ладонного пространства - одна из наиболее тяжелых форм гнойной инфекции кисти, в последнее время встречается достаточно редко. Инфекция в срединное ладонное пространство проникает непосредственно при глубоких ранах или развивается как осложнение гнойного тендовагинита или пандактилита.

При флегмонах срединного ладонного пространства гнойный экссудат скапливается в центральной части ладони. Заболевание характеризуется сглаживанием и набуханием ладонной вогнутости, что сопровождается