Материал: 21. Гнойные заболевания пальцев и кисти

33

пуговчатым зондом болезненность выявляется по всей ладонной поверхности.

Вторичный костный панариций, который развивается после неправильного

лечения подкожного панариция характеризуется тем, что после кратковременного мнимого улучшения состояния больного (стихания боли,

уменьшение отека пальца) появляются постоянные боли тупого характера, из

раны не прекращается серозно-гнойное отделяемое. При неадекватном

дренировании возможно усиление болей. Общее состояние больного при этой форме заболевания, как правило, не страдает.

Рентгенологические признаки изменения кости появляются не раньше,

периостальной реакцией, третья – деструкцией кости иногда с образованием секвестра. В основе лечения костного панариция лежит радикальное хирургическое вмешательство, при этом большое значение имеет оперативный доступ.

СУСТАВНОЙ ПАНАРИЦИЙ (гнойный артрит).

Заболевание, при котором в воспалительный процесс вовлекаются мягкие ткани, капсула межфаланговых и пястно-фаланговых суставов пальцев

(Рис. 14).

Рисунок 14. Расположение гнойника при суставном панариции.

Суставной панариций может быть первичным, вторичным или метастатическим. При первичном суставном панариции происходит непосредственное инфицирование сустава пальца в результате его травмы.

Наиболее часто причинами суставного панариция являются колотые раны и укусы, наносимые с тыльной поверхности пальца. При попадании микрофлоры в полость сустава происходит быстрое ее размножение в синовиальной

34

жидкости, при этом уже через 2-3 дня воспалительный процесс приобретает гнойный характер. Если в указанные сроки не производится артротомия, то очень быстро происходит разрушение хрящевой поверхности сустава.

Наиболее часто суставной панариций развивается вторично в результате перехода воспалительного процесса на сустав при подкожном, костном или сухожильном панариции. Вторичный суставной панариций также может при повреждении капсулы сустава вследствие грубых нарушений оперативной техники при вскрытии любого вида панариция. Метастатический суставной панариций возникает в результате метастазирования гнойного процесса при сепсисе и гонорее и встречается крайне редко.

Характерными симптомами заболевания являются сильные боли в области сустава, усиливающиеся по ночам. В начале заболевания боли возникают только при движении в суставе, затем становятся постоянными. При отсутствии лечения боли распространяются на всю кисть, становятся мучительными, плохо купируются приемом анальгетиков. Пораженный палец находится в положении легкого сгибания, появляется припухлость в области сустава, что придает пальцу характерную веретенообразую форму (Рис.15).

Рисунок 15. Суставной панариций III пальца правой кисти.

Пальпация сустава резко болезненна. При постукивании, давлении по оси пальца или тяге за него отмечается резкая болезненность в области пораженного сустава. При прогрессировании процесса экссудат может прорваться наружу. При вторичном суставном панариции прорыв чаще происходит на тыльной поверхности, а при первичном – в зоне микротравмы.

После самопроизвольного вскрытия сустава происходит временное улучшение самочувствия больного. Однако при подобном течении заболевания происходит дальнейшее прогрессирование деструкции суставных поверхностей фаланг, связочного аппарата, сухожилий мышц. В запущенных случаях

35

появляется крепитация в суставе и патологическая подвижность – признаки перехода суставного панариция в костно-суставной.

Важное значение в диагностике суставного панариция принадлежит рентгенологическим методам исследования, которые, однако, появляются не ранее 10-12 суток от появления клинических симптомов. На рентгенограммах определяются уплотнение окружающих сустав мягких тканей, явления остеопороза фаланг, образующих пораженный сустав. Суставная щель в начале заболевания слегка расширяется из-за наличия экссудата, а затем сужается. В

серозной стадии суставного панариция показано консервативное лечение, при развитии гнойного артрита – артротомия с последующей иммобилизацией. В

послеоперационном периоде проводят антибактериальную терапию, в

последующем – физиолечение и ЛФК.

КОСТНО-СУСТАВНОЙ ПАНАРИЦИЙ в подавляющем большинстве

случаев возникает в результате нерационального лечения подкожного, костного или суставного панариция. При этом в патологический процесс вовлекаются суставные поверхности и тела фаланг, мягкие ткани, капсулы межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, что существенно ухудшает прогноз и функциональные исходы заболевания (Рис.16).

Рисунок 16. Костно-суставной панариций IV пальца правой кисти.

Болевой синдром выражен незначительно, что объясняется наличием в большинстве случаев свищевого хода, который обеспечивает эвакуацию экссудата из полости сустава. В некоторых случаях возможно самостоятельное отхождение через свищ мелких костных секвестров. В запущенных случаях может появляться крепитация в области пораженного сустава. Из-за разрушения и разволокнения капсулы и боковых связок межфалангового сустава появляется патологическая боковая подвижность в суставе. При крайне тяжелом

36

поражении межфалангового сустава может наблюдаться патологический подвывих фаланги с вынужденным полусогнутом положением пальца. Лечение комплексное с выполнением радикального хирургического вмешательства.

Особо тяжёлой формой панариция является ПАНДАКТИЛИТ при котором происходит гнойное воспаление всех тканей пальца (Рис. 17).

Рисунок 17. Расположение гнойника при пандактилите.

Первично пандактилит возникает крайне редко. Заболевание, как правило, является результатом самолечения или оказания неадекватной медицинской помощи при других формах панариция (сухожильного,

суставного, костного). Фактором риска возникновения пандактилита является сахарный диабет, при наличии которого воспалительный процесс развивается по типу влажного некроза с расплавлением тканей, что сопровождается ухудшением общего состояния больного и появлением признаков интоксикации. В тоже время следует отметить, что генерализация инфекции при данном заболевании происходит редко. При пандактилите палец резко увеличен в размерах, деформирован. Кожные покровы с цианотичным оттенком, что свидетельствует о выраженных нарушениях кровообращения.

После недостаточных разрезов или в результате самопроизвольного вскрытия гнойников образуются свищи.

Палец чаще находится в вынужденном полусогнутом положении, однако при некрозе сухожилия – выпрямляется. При разрушении связочного аппарата появляется безболезненная патологическая подвижность в межфаланговых суставах, при разрушении суставных поверхностей – крепитация. При пальпации отмечается болезненность во всех отделах пальца, резко усиливающаяся при движении. При пандактилите I-V пальцев гной может распространиться на синовиальные влагалища и привести к развитию “U”-

образной флегмоны. Лечение пандактилита оперативное.

37

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПАНАРИЦИЯ

Поверхностные формы панариция следует дифференцировать с эризипелоидом и актиномикозом, тендовагинит – со специфическими поражениями сухожильных влагалищ при туберкулезе и бруцеллезе.

Суставной и костный панариций - с ревматическим, гонорейным и подагрическим артритом и остеомиелитом.

Эризипелоид - острое негнойное специфическое заболевание, которое вызывается палочкой свиной рожи, наиболее часто поражает лиц, работающих

вживотноводстве или на мясоперерабатывающих предприятиях и возникает преимущественно в весенний и осенний период. Развитию заболевания способствуют микротравмы, условия работы при пониженной температуре и высокой влажности. Кожный эризипелоид характеризуется появлением ограниченного участки инфильтрации кожи, краснотой с синюшным оттенком с неровным фестончатым краем и с западением отека в центре. Заболевание протекает 10-20 дней и нередко рецидивирует.

Туберкулезное поражение кисти и пальцев наиболее часто встречается

ввиде поражения кожи и сухожильных влагалищ. Из многообразных форм туберкулеза кожи следует выделить бородавчатую и волчаночную. Первая относится к истинному туберкулезу кожи и возникает при попадании микобактерий туберкулеза на кожу при контакте с больными людьми или в результате аутоинфекции.

Заболевание начинается с появления гладкого, плоскостного, плотного синевато-красного бугорка, который чаще локализуется на тыле кисти.

Постепенно он разрастается, окружается валиком и приобретает вид бородавчатого образования. Волчаночная форма туберкулеза кожи начинается с формирования туберкулезного бугорка в толще кожи в виде красновато-

желтого пятнышка размером несколько миллиметров. Процесс распространяется по периферии с постепенным уплотнением и образованием мелких рубцующихся язв. Важное значение имеет цитологическое исследование или биопсия.

Туберкулезное поражение сухожильных влагалищ пальцев и кисти является очень редким заболеванием. Инфицирование может происходить эндогенным и экзогенным путем. Входными воротами служат микротравмы.