Материал: 21. Гнойные заболевания пальцев и кисти

28

появиться нерезко выраженная гиперемия. Отек и гиперемия маскируют истинную локализацию зоны воспаления, поэтому для топической диагностики используют пуговчатый зонд, при помощи которого по зоне максимальной болезненности определяют очаг поражения. Общее состояние больных при данном заболевании изменяется незначительно, гипертермия не превышает

38,00 С.

При переходе процесса в стадию гнойного воспаления показано оперативное лечение, объем которого обусловлен локализацией воспалительного процесса.

СУХОЖИЛЬНЫЙ ПАНАРИЦИЙ (гнойный тендовагинит).

Заболевание, при котором происходит воспаление сухожильного влагалища и сухожилия пальцев кисти (Рис. 11).

Рисунок 11. Расположение гнойника при сухожильном панариции.

Воспалительный процесс может возникать первично – вследствие непосредственного инфицирования сухожильных влагалищ, а также как результат осложнения других форм панариция - вторичный гнойный тендовагинит. Особенности анатомического строения сухожильных влагалищ I, V и II-IV пальцев обусловливают варианты клинического течения гнойного тендовагинита этих пальцев и возникновение различных осложнений, что требует различных подходов к лечению данных заболеваний.

Сухожильный панариций II-IV пальцев.

Заболевание начинается остро с интенсивных болей в области пораженного пальца. Изменяется общее состояние больного: повышается температура тела, иногда появляются признаки интоксикации - слабость,

чувство разбитости, головная боль. Отмечается значительный отек пораженного пальца, более выраженный на тыльной поверхности, который

29

сопровождается легкой гиперемия кожных покровов. В последующем кожа

приобретает сине-фиолетовую окраску. Палец находится в вынужденном

полусогнутом положении, так как при этом несколько увеличиваются размеры

сухожильного влагалища, что приводит к уменьшению давления экссудата и незначительному снижению интенсивности болевого синдрома. Активные движения пальца из-за резкой болезненности становятся невозможными, при попытке пассивных движений возникает резкое усиление боли. При

исследовании пуговчатым зондом зона наибольшей болезненности, как

правило, определяется на ладонной поверхности в области проксимального отдела сухожильного влагалища.

При прогрессировании данного заболевания или отсутствии

адекватного лечения возможно вовлечение в воспалительный процесс

межфаганговых суставов, наиболее часто – проксимальных; развитие

флегмоны тыла кисти в результате распространения инфекции по каналам червеобразных мышц; возникновение костного панариция средней и проксимальной фаланги с преимущественным поражением средней, поскольку там сухожильное влагалище наиболее близко подходит к надкостнице; а также распространение инфекционного процесса в фасциально-клетчаточные

пространства ладони: при тендовагините II пальца возможно развитие

абсцесса щели тенара; при тендованините III и IV пальцев – флегмона среднего ладонного пространства.

Сухожильный панариций I и V пальцев по своему течению существенно отличается от тендовагинитов II-IV пальцев. Эти отличия обусловлены особенностями анатомического строения и расположения сухожильных влагалищ I и V пальцев, которые переходят на ладонь и

концы очень близко подходят к дистальному отделу пространства Пирогова.

Особенности клинической картины сухожильного панариция I и V пальцев

появляются при вовлечении в патологический процесс синовиальной сумки.

30

Рисунок 12. Зоны болевой чувствительности при гнойном тендовагините.

а - V пальца и синовиального влагалища сухожилий сгибателей пальцев; б – I пальца и синовиального влагалища сухожилия длинного сгибателя большого пальца.

Сухожильное влагалище 1 пальца кисти непосредственно переходит в лучевую синовиальную сумку, поэтому при прогрессировании тендовагинита 1

пальца патологический процесс распространяется по ходу синовиальной сумки на область thenar, запястье и предплечье, что сопровождаются усилением болевого синдрома, развитием отека правой стороны тыла кисти и дистального отдела предплечья. Распространения гноя при тендовагините 1 пальца, которое обусловлено анатомическими особенностями его сухожильного влагалища и лучевой синовиальной сумки, может произойти в различные фасциальные пространства: в пространство Пирогова; в щель мышц возвышения I пальца; в

локтевую синовиальную сумку с образованием “U”-образной (перекрестной)

флегмоны; в лучезапястный сустав.

В связи с тем, что сухожильное влагалище V пальца кисти переходит в локтевую синовиальную сумку, клиническая картина заболевания при развитии

31

локтевого тенобурсита достаточно характерна. При этом мизинец согнут

«крючком», IV-II пальцы находятся в полусогнутом положении с уменьшением степени сгибания в сторону от V пальца. Движения во всех пальцах

болезненные, особенно сильную боль вызывает попытка к пассивному

разгибанию пальцев. Наблюдается отек тыльной поверхности кисти,

преимущественно по ее внутренней стороне. В дистальном отделе предплечья,

где оканчивается синовиальная сумка, часто наблюдается отек и гиперемия кожи. При сухожильном панариции V пальца и локтевом тенобурсите возможно развитие следующих осложнений: флегмоны пространства Пирогова;

флегмоны срединного ладонного пространства; “U”- образной флегмоны;

гнойного артрита лучезапястного сустава.

Лечение сухожильного панариция представляет трудную задачу,

поскольку гнойный тендовагинит быстро приводит к некрозу сухожилия и полной утрате функции пораженного пальца. При серозно-инфильтративной

стадии процесса показана консервативная терапия с использованием

антибиотиков и методов физиолечения. При гнойном тендовагините показано

вскрытие сухожильного влагалища, которое лучше производить из среднелатеральных разрезов, позволяющих не только хорошо раскрыть сухожильное влагалище, но и дренировать его боковые пазухи.

КОСТНЫЙ ПАНАРИЦИЙ (остеомиелит).

Заболевание с вовлечением в воспалительный процесс костной ткани

пальцев. Различают первичный, вторичный и гематогенный костный панариций.

Костный панариций как первичный и как гематогенный остеомиелит

наблюдается очень редко. Причиной костного панариция зачастую является

которых доминируют колотые раны, нередко сопровождающиеся повреждением надкостницы. Костный панариций локализуется преимущественно на I-II пальцах правой кисти, что объясняется их высокой функциональной нагрузкой и более частой травматизацией.

Особенности клинического течения, оперативная тактика и исходы заболевания в значительной степени зависят от характера и протяженности секвестрации фаланги пальца. Наибольшее практическое значение имеет выделение трех типов секвестров: краевой, субтотальный и тотальный (Рис 13).

32

Рисунок 13. Типы поражения кости при костном панариции.

1 – остеопороз дистальной фаланги; 2 – краевая секвестрация дистальной фаланги; 3 – субтотальная секвестрация дистальной фаланги; 4 – тотальная секвестрация дистальной фаланги.

В кости фаланги выделяют головку, диафиз, имеющий костномозговой канал и основание – проксимальный эпифиз, который, как и головка, не имеет костномозгового канала. Кость дистальной фаланги покрыта надкостницей,

плотно фиксированной к кости, и состоит из двух слоев: наружного, имеющего рыхлое строение и богатого кровеносными сосудами и внутреннего, имеющего многочисленные эластические волокна, которые плотно прикрепляются к компактному веществу кости при помощи прободающих (шарпеевых) волокон.

В проекции ладонной дистальной межфаланговой складки подкожная клетчатка почти отсутствует, при этом она теряет ячеистый характер и располагается тонким слоем, имеющим вид фасции. В этом отделе кожа срастается с подкожной клетчаткой и образует замкнутое пространство, которое предохраняет проксимальный эпифиз дистальной фаланги и способствует распространению гнойного процесса на диафиз и головку фаланги. Указанные анатомические особенности объясняют более частое образование секвестров в головке и диафизе дистальной фаланги без вовлечения в процесс проксимального эпифиза.

Ведущим симптомом заболевания является спонтанная пульсирующая боль, которая развивается «в глубине» и заставляет больного держать палец в вынужденном положении. Патогномоничный симптом костного панариция – колбообразное вздутие дистальной фаланги появляется в поздние сроки развития заболевания. При первичном костном панариции выражены изменения общего состояния больных: озноб, повышение температуры до 40,00 С,

головная боль и другие признаки интоксикации. При исследовании фаланги