Материал: BASIC CLINICAL SYNDROMES IN INTERNAL DESEASES CLINIC Russian Version

1. Клинические и инструментальные признаки гепатоспленомегалии.

2. Обнаружение увеличения печени и селезенки позволяет клинически дифференцировать заболевания, связанные с этим синдромом. Часто сопровождается синдромами гиперспленизма и поражением печени.

8. Синдром гиперспленизма.

Гиперспленизм - это увеличение функции селезенки.

ПРИЧИНЫ: заболевания, протекающие при портальной гипертензии, гепатите и циррозе печени,

болезни накопления, гранулематоз с увеличением селезенки (саркоидоз, лимфогранулематоз), диффузные заболевания соединительной ткани, паразитарные поражения селезенки. ПРИМЕТЫ:

1. анемия;

2. лейкопения;

3. тромбоцитопения.

9. Портальная гипертензия.

Это повышение давления в бассейне воротной вены, связанное с наличием препятствия оттоку крови.

ПРИЧИНЫ портальной гипертензии:

I - догеченочная (подпеченочная) портальная гипертензия:

1. Тромбоз или окклюзия воротной вены опухолью или лимфатическими узлами.

2. Усиление кровотока в воротной вене: артериовенозный свищ, спленомегалия, не связанная с заболеванием печени, каверноматоз воротной вены;

II Внутрипеченочная портальная гипертензия:

1. Цирроз печени, цирроз, реже веноокклюзионные заболевания, саркоидоз,

шистоз

III Постпеченочная (надпеченочная) портальная гипертензия:

1. Тромбоз печеночной вены (синдром Бадда-Киари), перепончатая обструкция нижней полой вены, констриктивный перикардит, фиброз печени при застойной сердечной недостаточности, сдавление опухолью нижней полой вены и печеночных вен;

СИМПТОМЫ: Поддерживающие симптомы: - асцит.

- Варикозное расширение вен в системе портокавальных анастомозов (кардиальные отделы пищевода и желудка, поверхностные вены живота, геморроидальные вены)

- Пищеводное, геморроидальное кровотечение

- Повышенное давление в воротной вене и ее расширение (инструментальные признаки)

1. Жалобы. Снижение аппетита, тошнота, метеоризм, признаки диспепсии, снижение диуреза. Метеоризм часто предшествует появлению асцита. Иногда кровавая рвота, стул с кровью.

2. Объективно: клинические признаки асцита (увеличенный вздутый живот, выпячивание пупка, расширение подкожных вен брюшной стенки - «голова медузы», живот лягушки, положительный симптом флюктуации, тупой перкуторный звук) часто исхудание до кахексии, периферические отеки ( может возникнуть отечный асцит) синдром вследствие гипо- и диспротеинемии, вторичной гиперальдостеронемии).

3. Иногда (при развитии коллатералей по пупочным венам) венозный шум возникает на передней брюшной стенке. Шум особенно выражен в пупочной области при циррозе печени в сочетании с незакрытием пупочной вены (синдром Кревелье-Баумгартена).

4. Кровь: диспротеинемия (реже снижение общего количества белка), снижение альбумина, иногда положительные седиментарные реакции.

5. Моча - часто олигурия.

6. EFGDS - определяется варикозным расширением вен нижнего отдела пищевода и входа в желудок, прямую кишку.

7. На УЗИ - обнаружена жидкость в брюшной полости, повышение венозного давления в воротной вене и ее расширение.

Таблица 4.1 Асцитная жидкость:

	Транссудат	Экссудат
Удельный вес	нижний 1015	выше 1018
Протеин	нижняя 30,0 г / л	свыше 30,0 г / л
Тест Ривальта	-	+
		70

Рис 4.5 Асцит, расширение поверхностных вен живота (голова Медузы).

10. Синдром печеночной недостаточности.

Это патологическое состояние, сопровождающееся нарушением основных функций печени.

(абсорбционно-выделительный, метаболический и синтетический).

ПРИЧИНЫ:

1. острые заболевания и поражения печени (острый гепатит, лептоспироз, алкогольный, токсический и лекарственный гепатит.

2. хронические заболевания печени (хронические гепатиты и циррозы печени, гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова и др.)

3. злокачественные опухоли печени.

1. небольшая печеночная недостаточность или гепатосупрессивный синдром (гепатодепрессия), при котором развиваются различные нарушения функции печени, но без развития энцефалопатии.

2. большая печеночная недостаточность (гепататия, печеночная энцефалопатия, гепатоцеребральный синдром) - тяжелая печеночная недостаточность, которая сопровождается печеночной энцефалопатией с последующим развитием комы.

Признаки печеночной энцефалопатии:

1. Снижение интеллекта, замедленное мышление, возбудимость и эйфория, которые сменяются

депрессия, сонливость, слуховые и зрительные галлюцинации, провалы памяти.

2. Иногда тонические судороги, подергивание различных групп мышц, симптом «хлопающего тремора».

2. Снижаются сухожильные и зрачковые рефлексы, появляются патологические неврологические рефлексы (Бабинского, Гордона, Россолимо и др.).

2. Общая слабость, отсутствие аппетита, похудание.

3. Печеночное дыхание.

4. Усиливается желтуха, уменьшаются размеры печени (особенно при острой патологии печени).

5. Явления геморрагического диатеза нарастают.

6. Асцит, отек.

7. Температура тела повышена (в терминальной стадии - понижена).

8. Повышенный уровень аммиака в сыворотке.

9. Развивается печеночная кома.

Приметы:

1. сознание полностью потеряно, на свет не реагируют;

71

2. Дыхание Куссмауля, впоследствии - Чейн-Стокса, Биота;

3. ригидность мышц шеи и конечностей;

4. патологические рефлексы Бабинского, Гордона, Жуковского, в отдельных случаях хватательные и хоботковые;

5. Снижение артериального давления, тахикардия, глухота сердечных сокращений;

6. Желтуха выражена, размеры печени уменьшены;

7. Анурия;

2. Выражен геморрагический синдром (кожные кровотечения, носовые, желудочные, кишечные, маточные кровотечения);

2. В крови: лейкоцитоз, азотемия, билирубинемия, снижение калия, холестерина, снижение ранее повышенной активности АЛТ, АСТ, ЛДГ, холинэстеразы;

2. Пониженная температура тела;

3. ЭКГ - преобладают гиперсинхронные дельта-волны.

12. Синдром цитолиза (цитолитический синдром).

Неспецифическая реакция клеток печени на действие повреждающих факторов (разрушение клеток печени). В его основе лежит изменение проницаемости клеточных мембран и их органов. Это приводит к высвобождению составных частей клеток в межклеточное пространство и в кровь, а также попаданию натрия и воды в клетку.

ПРИЧИНЫ: острый и хронический гепатит и цирроз печени различного происхождения, опухоль и метастазы опухоли в печени, шок любого характера, голодание. СИМПТОМЫ:

1. Биохимические показатели: повышение активности АЛТ, АСТ, альдолазы, железа, билирубина в сыворотке крови, снижение факторов свертывания крови, альбумина, активности холинэстеразы;

2. Признаки печеночной недостаточности;

3. Астеновегетативный синдром;

4. Диспептический синдром;

5. Синдром печеночной желтухи;

13. Мезенхимальный воспалительный синдром.

Мезенхимальный воспалительный синдром является следствием сенсибилизации иммунокомпетентных клеток и активации ретикулоэндотемиальной системы в ответ на антигенную стимуляцию, представляет собой сложный биологический ответ адаптивного характера, направленный на устранение соответствующих патогенных эффектов.

ПРИЧИНЫ: острые и активные хронические заболевания печени, заболевания соединительной ткани, сепсис.

СИМПТОМЫ:

1. Боль в верхней части живота, правом подреберье;

2. Увеличение печени, желтуха;

3. Спленомегалия;

4. жар;

5. Лейкоцитоз (или лейкопения), эозинофилия, ускоренное СОЭ;

6. Повышение уровня а2- и гамма-глобулинов в сыворотке крови;

7. Изменение белково-осадочных проб (тимол, сублимат и др.);

8. Повышение уровня IgG, IgM, IgA, появление неспецифических антител к ДНК, митохондриям, гладким мышечным волокнам;

72

9. Полиартралгия, васкулит кожи, почек, легких.

4.3 СИНДРОМЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ПОДЖЕЛЁНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1. Панкреатический болевой синдром.

ПРИЧИНЫ:

1. растяжение капсулы поджелудочной железы

2. повышенное давление в протоках (непроходимость и стеноз)

3. раздражение париетального листка брюшины, покрывающего поджелудочную железу.

СИМПТОМЫ:

1. Боль в эпигастральной области, отдающая в левое подреберье, в спину, в межлопаточное пространство, в левую лопатку, реже в правое подреберье / как при желчной колике /:

- константа без ритма, без типовых зависимостей

- сопровождаются тошнотой и рвотой при остром панкреатите / некрозе /:

- часто сопровождается коллапсом, может вызвать шок, длится непрерывно в течение нескольких дней при хроническом панкреатите:

- умеренная боль в течение нескольких часов при раке поджелудочной железы:

- постоянная, прогрессирующая, вынуждающая больного принимать расслабляющую позу с наклоном кпереди с раком головки поджелудочной железы:

- Часто синдром подпеченочной желтухи.

При пальпации живота определяются следующие болезненные зоны и точки:

• Шоффарная зона - область проекции головки поджелудочной железы.

• Зона Хубергритс-Скульский - аналогична зоне Шоффар, но расположена слева. Болезненность в этой зоне характерна для локализации воспаления в области тела поджелудочной железы;

• Точка Дежардена - расположена на 5-6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышкой.

Болезненность в этом месте характерна для локализации воспаления в головке поджелудочной железы;

• Точка Хубергрица (Кача) - аналогична точке Дежардена, но расположена слева. Болезненность в этот момент наблюдается при воспалении хвоста поджелудочной железы;

• Точка Мейо-Робсона - расположена на границе внешней и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги. Болезненность в этом месте характерна для воспаления хвоста поджелудочной железы;

• область реберно-позвоночного угла слева - при воспалении тела и хвоста поджелудочной железы.

• симптом левого диафрагмы - боль при нажатии между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы в месте прикрепления к медиальному краю ключицы.

73

Рис 4.6 Зоны боли поджелудочной железы