19. апикальный импульс смещен влево и вниз, усилен, уширен, средней или высокой амплитуды, стойкий;

19. границы сердца расширены влево, конфигурация аорты;

20. выделение II тона на аорте, ослабление I тона на верхушке;

21. Артериальное давление выше 140/90 мм рт. ул.

22. на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка

19. Эхокардиография подтверждает анатомические и гемодинамические изменения, связанные с повышением артериального давления;

17. глазное дно: гипертоническая ангиопатия сетчатки (сужение артерий, расширение вен).

Рис 3.4 Границы сердца расширены влево, конфигурация аорты.

29

I этап: начальный или скрытый.

Появляется только при физических нагрузках, застойных явлений нет ..

1. признаки переутомления (одышка, потливость, тремор пальцев, цианоз кончика носа и губ);

2. медленное восстановление исходного состояния пациента (более 10 минут после тренировки);

3. при перкуссии сердца обнаруживается его увеличение;

4. при пальпации пульса и аускультации сердца определяется тахикардия, аритмии сердца, наличие шума;

5. повышенная утомляемость при физических нагрузках.

II стадия: тяжелая или длительная.

Нарушение кровообращения не только при физической нагрузке, но и в покое.

1. стойкое уменьшение ударного и минутного объема крови;

2. увеличение объема циркулирующей крови;

3. повышение венозного давления, венозный застой в обоих кругах кровообращения, изменение водно-солевого обмена;

Период IIA: застой преимущественно в малом или большом круге.

1. сбивчивое дыхание;

2. акроцианоз;

3. преходящие, не очень выраженные отеки ног и стоп;

4. размеры сердца увеличены, наблюдается тахикардия, иногда аритмия;

5. небольшое увеличение печени. При пальпации в правом подреберье печень болезненная, выступает из-под реберного края на 2-3 см;

6. единичные влажные хрипы в нижних отделах легких;

7. на рентгенограммах - усиление легочного рисунка и корней легкого застойного характера.

Период IIB: застой в обоих кругах кровообращения;

1. одышка в покое (пациенты занимают сидячее положение);

2. значительный акроцианоз;

3. массивные отеки ног и стоп;

4. развитие мерцательной аритмии, часто тахиаритмической формы; тоны сердца глухие, размеры сердца увеличены;

5. печень большая, плотная с закругленным или заостренным краем, болезненная при пальпации, выступает за реберный край на 6-10 см;

6. асцит;

7. влажные хрипы в нижних отделах легких и уплотнение корней легких;

8. реже гидроторакс и гидроперикард;

9. олигурия, высокая плотность мочи;

10. значительные застойные явления в органах;

11. тяжелые гемодинамические нарушения;

III стадия: финальная или дистрофическая

1. все признаки периода II B

2. истощение больных (сердечная кахексия);

3. кожа бледная, дряблая, пигментация и трофические изменения кожи и подкожной клетчатки ног, выраженный акроцианоз;

4. анасарка;

5. значительные изменения и нарушения обмена веществ, гемодинамики;

6. плотные отеки (асцит, гидроторакс, гидроперикард);

31 год

7. увеличение размеров сердца - кардиомегалия;

7. тоны сердца ослаблены или глухи, частота сердечных сокращений часто неправильная - тахикардия, мерцательная аритмия;

7. кардиофиброз печени (печень плотная, увеличена, край заострен, слегка болезненен, выступает из подреберья на 8-10 см;

7. нефроангиосклероз;

8. тяжелые нарушения функции эндокринной системы и ЦНС;

7. пациенты занимают вынужденное положение (сидячий или полусидячий) из-за сильной одышки в покое.

Таблица 3.1 Классификация CHF

Этапы ЧФ в Василенко-Стражеско								Функциональные классы сердечной недостаточности
								НовыйЙоркСердцеАссоциация
							(NYHA)
Я ул	Начальная стадия болезни (сердце						Я fc	Нет ограничений по физическому
	повреждать). Гемодинамики нет							активность, привычная физическая активность
	сломанный.	Скрытый		сердце		отказ		не сопровождается быстрым утомлением,
	Бессимптомная дисфункция ЛЖ.							появление одышки или
								сердцебиение. Пациент страдает
								повышенная нагрузка, но может быть
								сопровождается одышкой
								и / или замедленное восстановление сил.
IIА	Клинически выраженная стадия						II фк	Небольшое ограничение физического
ул	болезнь (поражение сердца). Нарушение							активность: в состоянии покоя, нет
	гемодинамика в одном из кругов							симптомы, привычная физическая активность
	кровь	тираж				выразил		сопровождается утомляемостью, одышкой
	умеренно.		Адаптивная		реконструкция			дыхания или сердцебиения.
	сердце и сосуды.
IIБ	Тяжелая стадия заболевания. Отмечен						III фк	Заметное ограничение физического
ул	изменения гемодинамики в обоих							активность: в состоянии покоя, нет
	круги	из	кровь		тираж.			симптомы, физическая активность ниже
	Дезадаптивное ремоделирование сердца							интенсивность по сравнению с обычным
	и кровеносные сосуды.							грузы сопровождаются
								появление симптомов.
III улица	Заключительная стадия поражения сердца.						IV fc	Невозможность выполнять какие-либо физические
	Заметные изменения гемодинамики и							активность без появления
	серьезные (необратимые) изменения цели							дискомфорт: симптомы СН
	органы (сердце, легкие, кровеносные сосуды,							присутствуют в состоянии покоя и усиливаются с
	мозг, почки). Заключительный этап							минимальные физические нагрузки.
	ремоделирование органов.

8. Синдром артериальной гипотензии.

Снижение артериального давления в артериях - систолическое ниже 100 мм рт. Ст., Диастолическое - ниже 60 мм рт. Изобразительное искусство. Различают физиологическую и патологическую артериальную гипотензию. Снижение артериального давления может наблюдаться у лиц астенического типа, особенно в вертикальном положении (ортостатическая гипотензия). Как патологический симптом может наблюдаться при шоке и коллапсе, как проявление сердечной или сосудистой недостаточности - при инфекционных заболеваниях, интоксикациях, некоторых поражениях центральной нервной системы, анемии. СИМПТОМЫ:

• слабость, вялость;

• головокружение, обмороки;

• головные боли, шум в ушах;

• нарушение зрения;

• иногда холодный пот;

• артериальное давление ниже 100/60 мм рт.

• бледность;

• сердцебиение, тахикардия;

• импульс низкого напряжения, наполнение.

9. Синдром сердечной недостаточности.

ФОРМЫ:

1. острый левый желудочек (левое предсердие);

2. острый правый желудочек;

3. хронический левожелудочковый (левое предсердие);

4. хронический правожелудочковый;

5. тотальный, хронический, застойный.

ПРИЧИНЫ: 1) заболевания, вызывающие дистрофию, некроз, склероз, воспаление и гипертрофию миокарда: пороки сердца, гипертония, миокардит, тиреотоксикоз, ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия, миокардиодистрофия и др. 2) заболевания, поражающие сердце извне: болезни легкие, плевра, перикард и др.

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ тяжесть всех проявлений зависит от степени тяжести сердечной недостаточности:

1. одышка, часто инспираторная. Иногда как аналог - кашель, кровохарканье;

2. тахикардия;

3. отек, снижение диуреза;

4. акроцианоз, цианоз.

При левожелудочковой и левопредсердной (при митральном стенозе) сердечной недостаточности - застойные явления в малом круге кровообращения (инспираторная одышка, кашель, кровохарканье, влажные хрипы, в нижних отделах легких, а иногда и по всей поверхности легких, розовая пенистая мокрота, ортопедические проявления - сердечная астма, альвеолярный отек легких.

Правожелудочковая сердечная недостаточность - застойное явление в большом круге кровообращения: увеличение печени, отеки в ногах, асцит. Симптом Куссмауля - увеличение набухания шейных вен на вдохе.

Положительный симптом Плеша - характерен для тяжелой бивентрикулярной или правожелудочковой недостаточности, является показателем венозного застоя, повышенного центрального венозного давления и перегрузки объемом. Когда пациент спокойно дышит в течение 10 с, ладонь прижимается к увеличенной печени, что вызывает повышение центрального венозного давления примерно на 4-5 см водяного столба. Изобразительное искусство. и усиление отека шейных вен. Может быть проведен абдоминально-яремный тест с надавливанием ладонью на переднюю брюшную стенку в области пупка (брюшной пресс не должен подвергаться нагрузке). Результат пробы оценивается так же, как и при печеночно-яремном тесте Плеша.

30

Степень тяжести хронической сердечной недостаточности регулируется классификацией Н.Д. Стражеско -

В.Х. Василенко (1935).

32

Комментарии к классификации

0 стадия ХСН в классификации отсутствует, поскольку при отсутствии симптомов и поражения сердца сердечной недостаточности у пациента просто нет. Бессимптомная дисфункция ЛЖ уже соответствует 1 стадии заболевания или, по выраженности симптомов, 1 ФК.

1. Для определения стадии сердечной недостаточности, как это было в классификации В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско, а также для определения ФК сердечной недостаточности, как это принято в классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), специальных процедур и исследований не требуется.

2. Для объективизации FC CHF подается заявка с определением дистанции 6-минутной прогулки.

Определение дистанции в 6 минутах ходьбы.

Этот метод широко используется в последние 4-5 лет в международной практике и позволяет оценить толерантность пациента к физическим нагрузкам, используя минимальные технические средства. Суть его в том, что нужно измерить, какое расстояние сможет пройти пациент за 6 минут. Для этого нужны только часы с секундной стрелкой и рулетка. Самый простой способ - заранее обозначить коридор больницы и попросить пациента пройти по нему 6 минут. Каждому ФК CHF соответствует определенная 6-минутная прогулка:

Степень тяжести ХСН:

• 551 м - сердечной недостаточности нет

426-550 м - I FC

301-425 м - II ФК

151-300 м - FC III

<150 м - IV FC

Рис 3.5 Полная сердечная недостаточность.

1 - значительная отечность ног и поясницы;

2 - асцит;

3 - акроцианоз тяжелой степени;

4 - набухание шейных вен;

5 - отек мошонки и полового члена.

Больной занимает положение ортопноэ.

10. Синдром кардиомегалии.

Кардиомегалия (КМГ) - это значительное увеличение размеров сердца из-за его гипертрофии и дилатации либо накопления продуктов обмена, либо развития неопластических процессов. Причины:

1. Ишемическая болезнь сердца:

а) атеросклеротический кардиосклероз;

33

2. постинфарктный кардиосклероз;

3. аневризма сердца;

2. Пороки сердца:

1. приобретенные дефекты;

2. врожденные пороки развития.

3. Артериальная гипертензия:

1. гипертония;

2. вторичная гипертензия.

4. Миокардит.

5. Кардиомиопатии:

1. начальный;

2. вторичный.

6. Скопление жидкости в полости перикарда и т. Д.

СИМПТОМЫ:

1. нарушение ритма и проводимости;

2. физические данные: расширение границ, приглушение или глухота тонов, ослабление 1 тона на верхушке, проявление протодиастолического или пресистолического ритма голопа (3 и 4 тона), шум относительной митральной и трикуспидальной недостаточности (шум Риверо-Карвалло ), реже - диастолический шум функционального митралоостеноза (Flint) и диастолический шум относительной легочной недостаточности (Graham-Steel).

Специфические признаки определяются заболеванием, которое привело к КМГ:

Рис 3.6. Общее увеличение сердца (кардиомегалия).

11. Синдром скопления жидкости в перикарде (гидроперикард) Причины скопления экссудата:

1. ревмокардит

2. туберкулез

3. острый лейкоз

4. плевропневмония

5. почечная недостаточность (уремический перикардит)

6. инфаркт миокарда

7. травматическое повреждение сердца

34

Причины скопления транссудата:

1. сердечная недостаточность

Жалобы: сильная, стойкая и усиливающаяся одышка. Больной принимает сидячее положение с наклоном вперед или колено ¾ локтем, прижимаясь к подушке. Боли в области сердца усиливаются при дыхании, кашле, движениях тела и не купируются нитроглицерином.

Обследование: цианоз, отек лица и шеи (воротник Стокса), отек шейных вен, особенно при вдыхании, из-за сдавления верхней полой вены выпотом перикарда, отек на ногах, увеличение и боль в печени, асцит. Припухлость в области сердца и сглаживание межреберных промежутков.

При большом количестве выпота в полости перикарда пациент занимает сидячее положение, наклонив тело вперед, положив лоб на подушку (симптом Брейтмана).

В редких случаях пациент находится в положении «Мусульманин в молитве» (симптом Гирца - пациенты становятся на колени и прижимаются лицом и плечами к подушке).

У некоторых пациентов (особенно часто у мужчин) можно увидеть, что верхняя часть живота не участвует в дыхании (симптом Винтера).

При перкуссии происходит внезапный переход от чистого звука над легкими к тупому и «гипсовому» звуку в области сердца (симптом Ауэрбрюгера).

При пальпации: верхушечный толчок ослаблен и смещен внутрь от левой границы относительной сердечной тупости.

Перкуторно: звук над областью сердца глухой, в отдельных случаях имеет «деревянный» оттенок. Абсолютная сердечная тупость обычно совпадает с относительной тупостью.