Материал: BASIC CLINICAL SYNDROMES IN INTERNAL DESEASES CLINIC Russian Version

1) ощущение «замирания» или остановки работы сердца;

2) легкое головокружение;

3) при аускультации и пальпации пульса - периодическая потеря сердечных сокращений и пульса;

4) ЭКГ: постепенное удлинение интервала PQ до выпадения желудочкового комплекса QRS (периоды Самойлова-Венкебаха)

.

Рис 3.17 II степень: тип 1 или Mobitz I

Тип 2 или Mobitz II характеризуется постоянной продолжительностью интервала PQ с периодической потерей комплекса QRST.

«Угасание», «перебои», «остановка» в работе сердца;

1. головокружение, потемнение в глазах, кратковременная потеря сознания;

2. сердечные сокращения и пульс редкие, аритмичные.

Рис 3.18 Тип 2 или Mobitz II

АВ-блокада II степени 2: 1 также секретируется при выпадении каждого второго сокращения желудочков, при этом пульс остается ритмичным.

61. степень блокады (полная поперечная блокада сердца). Предсердие сокращается под руководством синусового узла, а желудочки - атриовентрикулярно, независимо друг от друга.

1) пульс редкий ритмичный, больших размеров, пульс - 30-45 в 1 мин. ;

2) увеличение размеров сердца из-за диастолического переполнения его кровью;

3) тоны сердца приглушены, но периодически может определяться громкий I тон («пушечный тон» Стражеско);

4) синдром Морганьи-Эдемса-Стокса, вызванный нарушением регионарного кровообращения различных органов, в первую очередь ЦНС, в результате потери не одного, а нескольких сокращений сердца подряд:

41 год

• внезапная потеря сознания, пациент падает; при длительности обморока 15-20 секунд. возникают общие мышечные судороги (эпилептиформные);

• глубокое дыхание, бледность кожных покровов;

ЭКГ: зубец P без связи с QRST, правильное чередование зубцов P, правильное чередование QT (RR равны друг другу, но RR длиннее RP).

Рис 3.18 III степень блокады

г) Внутрижелудочковая блокада. Симптомы:

При аускультации сердца расщепление или раздвоение тонов из-за асинхронизма в деятельности желудочков.

Выделяют: Полная и неполная блокада правой и левой ножек, левой передней и левой задней ножек пучка Гиса.

ПРИЧИНЫ, Врожденные нарушения проводимости и приобретенные вследствие порока сердца.

Признаки полной блокады ноги:

• расширение комплекса QRS более чем на 0,11 секунды, несоответствие зубца Т и комплекса QRS

При блокаде правой ножки в отведениях V1, V2, R высокий (типы R, RSr) и зубец Т отрицательный.

При блокаде левой ножки QS преобладает в отведениях V1, V2 и зубец Т положительный.

Рис 3.19 Блокада правой ножки пучка Гиса Рис 3.20 Блокада левой ножки пучка Гиса

Синдром генерализованного сердечного ритма и нарушения проводимости

42

ПРИЧИНЫ: любые заболевания и нарушения работы сердца; рефлекторное воздействие на сердечную проводимость и автоматизм.

ОБЩИЕ СИМПТОМЫ:

1. жалобы на учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, чувство «замораживания», «остановки» сердца, иногда с последующим сильным ударом (при экстрасистолии);

2. нерегулярное сердцебиение, тахикардия, брадикардия;

3. недостаточность пульса (наиболее характерна для мерцательной аритмии);

4. нерегулярность тонов при аускультации, полифония I тона на верхушке (мерцательная аритмия), «пушечный» тон Стражеско (полная атриовентрикулярная блокада), преждевременное сокращение сердца с характерным громким I тоном, периодическая потеря тона (с блокадой) ;

5. нарушение сердечного ритма, особенно приступообразное, может спровоцировать острую коронарную, сердечную или сосудистую недостаточность или усугубить их хронические формы;

6. тип аритмии или блокады можно окончательно проверить с помощью ЭКГ.

13. Синдромы пороков сердца.

Клапанные пороки сердца приобретаются, реже - врожденные морфологические изменения клапанного аппарата, приводящие к нарушению его функции и гемодинамики. Два периода в клиническом течении пороков сердца:

• период компенсации (без развития сердечной недостаточности)

• период декомпенсации (при развитии сердечной недостаточности)

Недостаточность митрального клапана

При недостаточности митрального клапана нарушается функция клапанного аппарата, что характеризуется неполным закрытием клапанов двустворчатого клапана во время систолы и отсутствием периода закрытых клапанов.

ПРИЧИНЫ: ревматический эндокардит (в 75% случаев), инфекционный эндокардит, атеросклероз, травмы, системные заболевания соединительной ткани, инфаркт миокарда с разрывом сосочковых мышц, врожденное расщепление створок митрального клапана, относительная недостаточность митрального клапана (при аортальной дефекты, артериальная гипертензия, миокардит, миокардиодистрофия, кардиосклероз, стеноз субаортальных мышц), пролапс митрального клапана.

1. Жалобы: На стадии компенсации претензий нет. В декомпенсированной фазе - одышка, учащенное сердцебиение, перебои и боли в сердце, при застойных явлениях в легких - кашель, кровохарканье.

2. При пальпации - верхушечный толчок смещен влево, разлит;

3. Перкуссия - увеличение границ относительной тупости влево, а в случае резкого увеличения левого предсердия - и вверх. В период декомпенсации (рефлекс Китаева) - расширение вправо;

4. При аускультации ослабление I тона, систолический шум на верхушке, понижающий другой тембр, переносится в левую подмышечную область или во второе и третье межреберные промежутки слева от грудины, занимает более ½ систолы, усиливается в фаза выдоха и слева умеренно выраженный акцент II тона на легочной артерии (рефлекс Китаева);

5. ЭКГ: признаки гипертрофии левого предсердия («P mitrale») и левого желудочка, в период декомпенсации (рефлекс Китаева) - гипертрофия правого желудочка;

6. FCG: подтверждает данные аускультации;

7. На рентгенограмме: увеличение левых отделов сердца (желудочка и предсердия), сердце приобретает митральную конфигурацию, смещение контрастированного пищевода по дуге большого радиуса (в левой боковой проекции). В период декомпенсации (рефлекс Китаева) - расширение вправо;

43 год

8. Эхокардиография: расширение полостей левого желудочка и левого предсердия, разнонаправленное движение створок митрального клапана, их утолщение и отсутствие закрытия в систолу, легочная гипертензия;

8. Допплерэхокардиография: турбулентный приток крови в левое предсердие в зависимости от степени регургитации.

Рис 3.21 Митральная недостаточность (гемодинамика)

Митральный стеноз

- сужение левого предсердно-желудочкового отверстия.

ПРИЧИНЫ: чаще всего - острый ревматизм (ревматический эндокардит); редко - системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка), кальциноз митрального клапана.

Жалобы: В течение компенсационного периода претензий нет.

В период декомпенсации: одышка, кровохарканье, учащенное сердцебиение, перебои и боли в области сердца, при тяжелой декомпенсации - отеки на ногах, боли в правом подреберье, увеличение живота;

Симптом Ортнера - резкое увеличение левого предсердия может вызвать нарушение глотания (сдавление пищевода) и охриплость голоса в связи со сдавлением возвратного нерва.

1. Обследование: акроцианоз, синюшный румянец в виде «бабочки» («митральное» лицо), плохое физическое развитие, инфантилизм, «горбинка сердца».

2. При пальпации: сердечный импульс положительный, диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье») на верхушке.

3. Перкуторно: границы относительной и абсолютной тупости смещены вверх и вправо (за счет гипертрофии левого предсердия и правого желудочка);

4. Аускультация: усиление I тона на верхушке («хлопающий» I тон), «митральный щелчок» или тона открытия митрального клапана. Сочетание «хлопки» I тон, II

44 год

Тон и тон открытия митрального клапана создают своеобразную мелодию трехчленного ритма - «ритм перепела». На основании сердца, акцент и бифуркация II тона на легочной артерии. На верхушке диастолический шум слышен локально, без облучения, иногда с пресистолическим усилением. На легочной артерии можно услышать диастолический шум (шум Грэма-Стала);

5. Пульс небольшой, часто пульс другой - на левой лучевой артерии слабее, чем на правой (симптом Попова), возможна аритмия (обычно мерцательная аритмия);

5. АД - тенденция к снижению;

Рис 3.22 Митральный стеноз, гемодинамика

7. ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка («P mitrale») и правого желудочка, фибрилляция предсердий (специфический симптом митрального стеноза);

7. FCG: подтверждает признаки аускультации;

7. Рентген - «митральная конфигурация» сердца: плоскостность поясницы, увеличение левого предсердия, определяется отклонением пищевода, контрастирующего с барием в левой боковой проекции (по дуге малого радиуса), гипертрофия правый желудочек, часто выпуклость дуги легочной артерии;

7. Эхокардиография: однонаправленное движение передней и задней створок митрального клапана вперед, скорость раннего диастолического закрытия передней створки и амплитуда ее движения снижена, утолщение клапана, расширение полости правого и левого желудочка. предсердие, уменьшение диаметра митрального отверстия.

Рис 3.23 Митральная конфигурация сердца:

митральный стеноз (а), митральная недостаточность (б)

45

Стеноз устья аорты

ПРИЧИНЫ: ревматический эндокардит, инфекционный эндокардит, атеросклероз аорты, врожденный

стеноз аорты, сифилис.

ПРИМЕТЫ:

1. Жалобы: в стадии компенсации претензий нет.

При декомпенсации - слабость, головокружение, обмороки, боли в сердце, стенокардия;

2. Осмотр - бледность кожных покровов, видимые слизистые оболочки, усиление верхушечного толчка;

2. При пальпации: верхушечный импульс смещен влево, диффузный, стойкий, высокий, «приподнимающий», систолическое дрожание («кошачье мурлыканье») во втором межреберье справа от грудины - пальпаторный аналог систолического шума;

2. Перкуссия - увеличение левой границы относительной тупости, расширение сосудистой тупости во втором межреберье справа (постстенотическое расширение восходящей аорты);

2. При аускультации: I тон на верхушке ослаблен, II тон на аорте ослаблен, грубый систолический шум на аорте (максимальная точка), который проводится на сонных артериях и в межлопаточной области, часто над всей поверхностью аорты. сердце, лучше слышно в горизонтальном положении на выдохе;

2. Пульс медленный (pulsus parvus), редкий (pulsus rarus), малый (pulsus tardus), систолическое и пульсовое артериальное давление снижено;

2. ЭКГ: признаки тяжелой гипертрофии левого желудочка;

3. FCG: соответствует аускультативной картине;

2. Эхокардиография: уменьшение амплитуды систолического открытия, утолщение, ограничение подвижности клапанов аортального клапана. Отчетливо видны гипертрофия миокарда левого желудочка, уменьшение площади отверстия аорты, дилатация восходящей аорты (постстенотическое расширение);

2. Рентгенограмма: «аортальная» конфигурация сердца из-за концентрической гипертрофии левого желудочка. Часто можно увидеть обызвествление аортального клапана, расширение начального отдела аорты;

2. Допплерэхокардиография: значительное увеличение максимальной скорости кровотока через устье аорты.

2. При митрализации порока (развитие относительной недостаточности митрального клапана из-за

дилатация левого желудочка и расширение митрального отверстия) возможно расширение границ сердца вправо, за счет гипертрофии правого желудочка сердца.

Рис 3.24 Стеноз аорты (гемодинамика).

46

Недостаточность аортального клапана

ПРИЧИНЫ: острый ревматизм (ревматический эндокардит), инфекционный эндокардит, сифилис, диффузные заболевания соединительной ткани, травмы, атеросклероз.

ПРИЗНАКИ: В течение компенсационного периода претензий нет.

1. Жалобы на головную боль, головокружение, склонность к обморокам, ощущение тремора и боли в области сердца при стенокардии;

2. Осмотр - бледность кожи и слизистых оболочек, усиление пульсации сонных артерий («танец сонных артерий»), синхронизация с пульсом сонных артерий, тряска головой (симптом Мюссе), псевдокапиллярный пульс (симптом Квинке), сужение зрачок во время систолы, расширение - при диастоле (симптом Ландольфи);

Симптом Мюллера - ритмичная пульсация и расширение языка и миндалин.

3. При пальпации - разлитый, стойкий, восходящий, куполообразный верхушечный толчок в VI - VII межреберье, смещенный влево и вниз, иногда пульсация во II межреберье справа;

4. Перкуторно: увеличение границ относительной тупости влево, увеличение ширины сосудистого пучка во втором межреберье;

5. При аускультации: I тон на верхушке ослаблен, II тон на аорте ослаблен при ревматическом пороке, при сифилитическом и атеросклеротическом пороках II звонкий (иногда с металлическим оттенком). Над аортой слышен грубый диастолический шум, который проводится до точки Боткина-Эрба и усиливается в вертикальном положении пациента. Возможен пресистолический шум Флинта на верхушке (из-за относительного митрального стеноза). Редко на бедренной артерии - двойной тон Траубе, а при надавливании стетоскопом - двойной шум Виноградова-Дюрозье.