Материал: BASIC CLINICAL SYNDROMES IN INTERNAL DESEASES CLINIC Russian Version

При аускультации: тоны сердца приглушены или не выслушиваются, можно услышать шум трения перикарда в 3-4 межреберных промежутках слева от грудины в области абсолютной сердечной тупости. Шум царапается или царапается и никуда не уносится. Его лучше слышно в вертикальном положении или сидя, когда больной наклонен вперед или когда запрокинута голова. Шум трения перикарда синхронизируется с сердечными сокращениями и обычно имеет два усиления - во время систолы и во время диастолы.

Рентгенологический выпот в полости перикарда характеризуется значительным увеличением и изменением силуэта тени сердца. Сглаживается талия сердца, а тень сердца приобретает трапециевидную или треугольную форму.

ЭКГ: снижение вольтажа зубцов, изменение сегмента ST и зубца Т во всех стандартных отведениях.

12. Синдромы нарушений ритма и проводимости.

ПРИЧИНЫ: ИБС (в частности, инфаркт миокарда, стенокардия на фоне ГБ или атеросклероза); миокардиты различного происхождения (ревматические, постгриппозные, инфекционно-аллергические, токсические и др.); пороки сердца (особенно митральный стеноз); изменения со стороны центральной и вегетативной нервной системы, изменения гомеостаза (нарушение электролитного баланса, гипертиреоз и др.); передозировка некоторыми лекарствами.

Аритмии: первичные (атипичное расположение проводящих путей сердца, наличие дополнительных проводящих путей, особенность чувствительности клеток - кардиостимуляторов к адренергическим

35 год

эффект); вторичный (осложнение основного заболевания); а по патогенезу - органический и функциональный.

I. Аритмии из-за нарушения автоматизма синусового узла:

1. синусовая тахикардия;

2. синусовая брадикардия;

3. синусовая аритмия (дыхательная).

Рис 3.7 Синусовый ритм

Рис 3.8 Синусовая аритмия

Синусовая тахикардия. Симптомы

1. Увеличен пульс с 90 до 120 (130) за 1 минуту;

2. Усиление звука сердечных тонов;

3. На ЭКГ: укорочение интервала RR, комплекс QRS не изменяется.

Синусовая брадикардия. Симптомы

1. редкий пульс (до 50-40 в минуту);

2. возможное ослабление звучности сердечных тонов;

3. на ЭКГ: увеличение интервала RR; иногда небольшое увеличение интервала PQ; предсердные и желудочковые комплексы не изменены.

Синусовая аритмия (дыхательная). Симптомы

1. учащение пульса и пульса на вдохе и сокращение на выдохе (этот дефект устраняется при задержке дыхания);

2. на ЭКГ: продолжительность интервалов RR умеренно варьирует в зависимости от нормальной продолжительности и формы зубцов.

Синдром слабости синусового узла:

Синдром синдрома слабости может проявляться в одной из следующих форм: а) скрытая форма - субъективных ощущений нет, клинически проявляется только брадикардией, на ЭКГ - умеренно выраженной синусовой брадикардией;

б) манифестная (гиподинамическая) форма - проявляется общей слабостью, головокружением, чувством замирания в области сердца, обмороком, нарушением речи, парезом конечностей, редким пульсом, на ЭКГ - синусовой брадикардией, выраженной ; у некоторых пациентов наблюдаются даже приступы Морганьи-Адамса-Стокса;

Синдром Шорта (синдром брадикардии-тахикардии)- характеризуется многократным чередованием периодов выраженной брадикардии и тахикардии, в связи с появлением приступов мерцательной аритмии или трепетания предсердий, наджелудочковой пароксизмальной тахикардии; периодическое появление синоаурикулярной блокады.

36

Аритмия из-за нарушения возбудимости:

а. экстрасистолия:

• наджелудочковые (предсердные и атриовентрикулярные); желудочковый (из левого или правого желудочка),

• политопность (из разных частей сердца),

• аллоритмия (бигеминия - каждая вторая экстрасистолия, тригеминия - каждая третья, квадригеминия - каждая четвертая и т. д.);

б. пароксизмальная тахикардия (наджелудочковая или наджелудочковая и желудочковая). а) Экстрасистолия. Симптомы

1. Жалобы на учащенное сердцебиение, перебои, иногда кратковременную «остановку сердца». Часто пациенты не ощущают экстрасистолии.

2. 9) При пальпации: пульс аритмичный, соответствует моменту появления экстрасистолии.

3. 10) При аускультации преждевременное появление экстрасистолического сокращения сердца, усиленный громкий первый тон экстрасистолии, тоны аритмичные.

4. 11) Если экстрасистолия возникает быстро после обычного сокращения, то при экстрасистолическом сокращении аортальный клапан не открывается, кровь не поступает в аорту и тогда пульсовая волна на лучевой артерии не обнаруживается (потеря пульса).

5. 12) ЭКГ - частый симптом: преждевременное уменьшение расстояния RR перед экстрасистолой всегда меньше, чем между нормальными сокращениями.

6. 13) ЭКГ при наджелудочковой экстрасистолии.

Предсердная экстрасистолия: зубец P - положительный, PQ укороченный, QRST без изменений. Если экстрасистолия исходит из верхней части предсердно-желудочкового узла, то зубец P отрицательный; интервал сокращается; комплекс имеет обычную наджелудочковую форму. Если экстрасистолия исходит из средней части узла, то зубец Р отсутствует; комплекс QRST не изменяется. Если зубец P отрицательный снизу узла и расположен после комплекса QRS, интервал PQ отсутствует; Комплекс QRS обычной формы. Во всех случаях компенсаторные паузы неполные.

Т.

Рис 3.9 наджелудочковые экстрасистолы (предсердные и атриовентрикулярные.

ЭКГ при желудочковой экстрасистолии: зубец P отсутствует; QRST деформирован, уширен, большой амплитуды; зубец Т направлен назад относительно QRS; интервал ST непосредственно проходит через зуб. Полная компенсационная пауза.

Рис 3.10 Желудочковая экстрасистолия.

37

2. Пароксизмальная тахикардия. Симптомы

1) внезапное начало резкого сердцебиения;

2) ощущение стеснения в груди;

3) неприятное ощущение (иногда боль) в области сердца;

4) одышка;

5) общая слабость;

6) тошнота и рвота;

1) бледность кожных покровов;

2) цианоз с затяжным приступом;

3) набухание и пульсация яремных вен с учащенным ритмом до 180-200 ударов в минуту;

4) пульс ритмичный (обычно более 160 в минуту) небольшого наполнения;

5) может снизиться артериальное давление;

6) ЭКГ: частый ритм (160 в минуту и ​​выше); Зубец P может быть зарегистрирован или скрыт в комплексе QRS; форма желудочкового комплекса не меняется (при наджелудочковой форме). Но при желудочковой форме комплекс QRS деформирован и расширен, зубца P.

Рис 3.11 Пароксизмальная тахикардия наджелудочковой формы и желудочковой формы

61. Мерцание и трепет: а) мерцательная аритмия;

б) трепетание предсердий;

в) трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

а) Фибрилляция предсердий (фибрилляция предсердий): тахиаритмическая, брадиаритмическая, нормосистолическая.

1. нарушение последовательности сердечных сокращений, полная аритмия «бред сердца»;

2. постоянное изменение звучности тонов за счет разной продолжительности диастолы и разного наполнения желудочков (полифония тонов). При тахиаритмиях на верхушке слышна полифония 1-го тона;

3. пульс нерегулярный, разного наполнения.

4. сердечная недостаточность

5. ЭКГ:

6. Обязательные признаки - отсутствие зубца Р; все интервалы RR разные;

38

7) Дополнительные функции - зубцы f, различающиеся по амплитуде зубцы R.

Рис 3.11 Нормальная ЭКГ и фибрилляция предсердий

2. Трепетание предсердий (неправильные и регулярные формы). Симптомы

1) количество импульсов не превышает 250-300 в мин .;

2) импульсы через предсердно-желудочковый узел проводятся более ритмично, чем при мерцательной аритмии.

3) Клинически неправильная форма не отличается от фибрилляции предсердий. При регулярной форме пульс и частота сердечных сокращений ритмичные.

4) ЭКГ: неправильной формы - те же признаки, что и при фибрилляции предсердий, но волны f имеют большую амплитуду - «зубцы пилы».

5) Правильная форма отличается одинаковыми интервалами RR.

Рис 3.12 Фибрилляция предсердий (вверху) и трепетание предсердий (внизу)

Рис. 3.13 трепетание и фибрилляция желудочков.

3. Трепетание и фибрилляция желудочков. Симптомы

1. слабый;

2. бледность кожных покровов;

3. пульс и артериальное давление не определяются;

39

4. ЭКГ: отдельные неупорядоченные деформированные комплексы, на которых сложно различить отдельные зубы.

IV. Нарушения проводимости - блокада:

1. синоаурикулярный;

2. предсердный;

3. атриовентрикулярная I, II, III степени;

г) внутрижелудочковый.

а) синоаурикулярная блокада. Симптомы

при аускультации сердца и пальпации пульса выявляется периодическая потеря сердцебиения и пульса. На ЭКГ: на фоне правильного синусового ритма периодически выпадает сердечный комплекс (зубец P и комплекс QRS не регистрируются), продолжительность диастолы удваивается.

Рис 3.14 Синоаурикулярная блокада

б) Предсердная блокада. Симптомы

Выявляется только электрокардиографически. ЭКГ: наблюдается изменение зубцов P, они деформированы, их продолжительность превышает нормальную проводимость - до 0,1 с.

Рис 3.15 Предсердная блокада

в) Атриовентрикулярный. Симптомы

I степень - выявляется только электрокардиографически при удлинении интервала PQ более чем на 0,2 с;

Рис 3.16 I степень

40

35. степень: 1 тип или Мобитц I при нарушении (замедлении) атриовентрикулярной проводимости вплоть до полной блокады пульса.