Пациентка В., 25 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на частую рвоту (свыше 20 раз в сутки), слабость, головокружение, значительное похудание.
3 недели назад появилась тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи. Считает себя беременной. До этого за медицинской помощью не обращалась. Настаивает на сохранении беременности. Две предшествующие беременности закончились абортами по медицинским показаниям в 1 триместре (тяжелое течение раннего токсикоза).
В детстве перенесла болезнь Боткина. Менструации с 15 лет, установились в течение года, через 30-35 дней, по 5-6 дней, болезненные. Последние менструации – 2,5 месяца назад. Половая жизнь с 19 лет.
При поступлении общее состояние тяжелое. Рост 168 см, масса 47 кг. Отмечается сухость и бледность кожных покровов. Запах ацетона изо рта. АД 90/45-95/50 мм рт.ст., пульс 100 уд/мин. Температура тела 37,6о С. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, шумов и акцентов нет. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги. Пальпация поясничной области безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стул был 2 дня назад, оформленный. Мочеиспускание без особенностей, в последние дни отметила уменьшение количества мочи.
Наружные половые органы развиты правильно. Данные влагалищного исследования: влагалище узкое, шейка матки конической формы, наружный зев закрыт. Матка увеличена до 10 недель беременности. Придатки матки не увеличены, область их проекции безболезненная. Своды влагалища свободные. Выделения слизистые, светлые.
Анализ крови: эритр..- 3,8х1012/л; гемоглобин - 148 г/л; цветовой .показатель - 0,9; лейкоциты - 8х109/л; СОЭ-24 мм/час. Гематокрит – 49%.
Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1032; белок – не определяется; сахар - не определяется, ацетон – резко положительная реакция. Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.
Биохимический анализ крови: |
пациентка |
норма |
Общий белок, г/л |
60 |
65-85 |
Холестерин, ммоль/л |
4,5 |
3,5-6,5 |
Креатинин, мкмоль/л |
110 |
44-115 |
Глюкоза, ммоль/л |
5,6 |
4,2-6,7 |
Билирубин общий, мкмоль/л |
20 |
9 - 21 |
Билирубин прямой, мкмоль/л |
- |
0 |
Калий, ммоль/л |
4,1 |
3,5-5,5 |
Натрий, ммоль/л |
146 |
134-154 |
Хлориды, ммоль/л |
78 |
95-110 |
При УЗИ малого таза: размеры матки 112x87x73 мм. В полости 1 плодное яйцо, размеры эмбриона соответствуют 10 нед. гестации. Длина шейки матки 40 мм, внутренний зев закрыт.
Диагноз и его обоснование.
Интерпретация лабораторных данных.
Проведите дифференциальный диагноз с экстрагенитальными заболеваниями.
Патогенез ацетоурии у данной пациентки? Какие другие заболевания сопровождаются ацетонурией?
Составьте план ведения и лечения беременной.
Пациентка И., 25 лет, поступила в отделение патологии беременности с жалобами на тянущую боль внизу живота и в поясничной области. Заболела 2 дня назад, причины заболевания указать не может.
В детстве перенесла корь, ветряную оспу, взрослой - пневмонию. Менструации с 16 лет, установились в течение года, скудные, болезненные. После замужества характер менструации не изменился. Последние менструации – 3,5 мес. назад. Замужем с 22 лет, муж здоров, контрацептивными средствами не пользовались. Настоящая беременность первая. Встала на учет в женскую консультацию сразу после задержки менструации. С 8 недельного срока беременности беспокоит тошнота и слюнотечение.
При поступлении общее состояние удовлетворительное, температура тела - 36,6о С, пульс - 74 в мин, АД - 125/85 мм рт.ст. Рост 176 см, масса 72 кг. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено.
Оволосение на лобке выражено скудно, малые половые губы не прикрыты большими, задняя спайка образована малыми половыми губами, промежность втянута. Влагалище узкое, короткое, шейка матки конической формы, длинная, цианотичная. Наружный зев шейки матки пропускает кончик пальца. Матка в антефлексии, шаровидной формы, мягковатой консистенции, увеличена до размеров головки новорожденного, подвижная. Придатки с обеих сторон не определяются. Выделения светлые.
Анализ крови: эритр.- 3,6х1012; гемоглобин - 120 г/л; цветовой показатель - 0,95; лейкоциты – 8,3х109/л; СОЭ-15 мм/час.
Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1021; белок – не обн.; сахар - не определяется.
Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.
Ультразвуковое исследование: в полости матки плодное яйцо. Плод низко расположен в полости плодного яйца, по фетометрическим показателям соответствует 14 неделям беременности. Сердцебиение определяется. Плацента расположена на передней стенке матки, толщиной 15 мм. Шейка матки укорочена - 29 мм. Внутренний зев цервикального канала закрыт.
При кольпоцитологическом исследовании определяется 4 реакция влагалищного мазка (преобладание поверхностных клеток эпителия с пикнотичным ядром).
Диагноз.
Возможные причины осложнения беременности у пациентки И.?
Методы диагностики и принципы терапии этого осложнения беременности.
Особенности фармакотерапии при беременности. Основные принципы назначения лекарственных препаратов.
Составьте рациональный план ведения пациентки.
Беременная К., 26 лет, поступила в роддом с жалобами на кровяные выделения из половых путей. Срок гестации 37 недель.
Утром в день поступления без видимой причины появились кровяные выделения из половых путей. Данная беременность 3-я, протекала без осложнений.
Перенесенные заболевания – корь, пневмония, ангины. Менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 20 лет. Предыдущие две беременности закончились искусственными абортами в ранние сроки, последний из которых осложнился эндометритом.
Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 70 в минуту, АД 115/70-120/75 мм рт ст. Окружность живота 96 см. Высота стояния дна матки над лоном 36 см. Положение плода косое, головка в правой подвздошной области. При пальпации матка не напряжена, безболезненная. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 в минуту, слева ниже пупка. Родовой деятельности нет. Размеры таза: Distantia spinarum – 25 см, Distantia cristarum – 29 см, Distantia trochanterica – 30 см, Conjugata externa – 20 см.
При наружном осмотре из влагалища выделяется жидкая кровь со сгустками. Предполагаемый объем кровопотери 200 мл. От влагалищного исследования решено воздержаться.
Повторнородящая В., 30 лет, поступила в роддом по поводу беременности 38 недель с жалобами на кровяные выделения из половых путей, головокружение и боли в животе.
Данная беременность - 5-я. До 36 недель протекала без осложнений. За две недели до поступления в роддом появились отеки на ногах и лице, чувствовала себя удовлетворительно и в женскую консультацию не обращалась. Два часа назад почувствовала острые боли в животе, появились кровяные выделения из половых путей.
Перенесенные заболевания: корь, скарлатина, эпидемический паротит, ангина и грипп. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 24 лет. Первая беременность 6 лет назад завершилась своевременными физиологическими родами. Последующие три беременности закончились искусственными абортами в сроки 7-9 недель.
При поступлении общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, ноги и лицо отечные. Пульс 125 в минуту, слабого наполнения. АД 90/50 -90/50 мм рт ст. Масса 82 кг, рост 172 см. Живот увеличен за счет беременной матки. Окружность живота 104 см, высота стояния дна матки над лоном 38 см. Матка напряжена, болезненная при пальпации. На передней стенке матки у левого угла определяется особенно болезненная припухлость. Части плода пальпируются с трудом, предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Сердцебиение плода не определяется. Из половых путей выделяется в небольшом количестве темная кровь.
При влагалищном исследовании: влагалище рожавшей, шейка матки отклонена кзади от проводной оси таза, сформирована, плотная, цервикальный канал закрыт. Предлежит головка, плодный пузырь цел, напряжен. Мыс крестца не достигается, костных разрастаний в малом тазу нет. Выделения кровяные умеренные.
Анализ крови: эритр.- 2,6х1012; гемоглобин - 85 г/л; цветовой показатель - 0,8; лейкоциты - 18х109/л; СОЭ-24 мм/час.
Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1002; белок – 3,3 г/л ; сахар - не определяется. Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.
Ультразвуковое исследование: Определяется один плод в продольном положении головном предлежании. Фетометрические показатели: БПР – 90 мм, ДБ - 70 мм, ДГ - 94 мм, ДЖ - 98 мм - соответствуют 38 нед. гестационного возраста. Внутренние органы плода без патологических изменений, сердцебиение не определяется. Количество околоплодных вод достаточное. Плацента расположена на передней стенке больше слева, эхоструктура плаценты соответствует 3-й степени зрелости, толщина 32 мм. В области левого угла матки между плацентой и стенкой матки определяется эхонегативное образование 14х10х2 см (гематома).
Диагноз и его обоснование.
Возможные причины заболевания, возникшего за 2 часа до поступления.
Классификация данного осложнения беременности.
Врачебная тактика в зависимости от акушерской ситуации.
Патогенез гемодинамических нарушений у пациентки В., основные принципы интенсивной терапии.
Повторнородящая И., 29 лет, поступила в роддом со слабо выраженной родовой деятельностью, начавшейся 4 часа назад одновременно с излитием околоплодных вод. Беременность доношенная.
В детстве болела корью и дизентерией, взрослой - гриппом. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 20 лет. Первые две беременности закончились искусственными абортами по желанию пациентки при сроках 8-10 недель, третья - своевременными оперативными родами 3 года назад (кесарево сечение по поводу выпадения пуповины). Послеоперационный период протекал без осложнений, выписана на 10 сутки в удовлетворительном состоянии с живым ребенком. Настоящая беременность - 4, протекала без осложнений.
При поступлении общее состояние удовлетворительное, температура тела - 36,6о С, пульс - 74 в мин, АД - 125/85-120/80 мм рт.ст. Рост 177 см, масса 82 кг. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Высота стояния дна матки 40 см, окружность живота 104 см. Положение плода продольное, предлежащая головка подвижна над входом в малый таз. Пальпация нижнего маточного сегмента безболезненна. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота 140 уд/мин. Схватки через 8-9 минут по 20-30 сек., слабые. Рубец на передней брюшной стенке тонкий, линейный. Размеры таза: Distantia spinarum – 26 см, Distantia cristarum – 29 см, Distantia trochanterica – 30 см, Conjugata externa – 20 см.
Анализ крови: эритр.- 3,6х1012; гемоглобин - 115 г/л; цветовой показатель - 0,88; лейкоциты - 9х109/л; СОЭ-27 мм/час.
Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1012; белок - abs; сахар - не определяется.
Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.
Ультразвуковое исследование: Определяется один плод в косом положении, головка справа внизу. Фетометрические показатели соответствуют 37 нед. гестации. Внутренние органы плода без патологических изменений, сердцебиение определяется. Количество околоплодных вод достаточное. Эхоструктура плаценты 3-й степени зрелости, толщина 34 мм, плацента расположена по задней стенке больше слева в нижней трети, перекрывает внутренний зев цервикального канала и переходит на переднюю стенку матки.
Диагноз и его обоснование
Причины и классификация данного осложнения беременности.
Современные методы диагностики и тактика ведения беременных с данным осложнением.
Причины акушерских кровотечений во второй половине беременности. Дифференциальный диагноз.
Рациональная тактика ведения данной пациентки.