При постановке внутривенного периферического катетера обращают на себя внимание спавшиеся вены. Установлен катетер в подключичную вену. Из мест инъекций кровотечение не прекращается.

Пациентка сама не мочится. Для анализа моча взята катетером.

При исследовании шейки матки и влагалища в зеркалах: гиперемия слизистой, из цервикального канала – слизисто-гнойные выделения. Проведение бимануального влагалищно-брюшностеночного исследования затруднено из-за выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки. Отмечается «нависание» сводов влагалища.

Ультразвуковое исследование: тело матки 80 х 68 х 50 мм. Полость матки расширена до 10 мм выполнена гипоэхогенными эхоструктурами, граница между эндометрием и миометрием не визуализируется. Придатки с обеих сторон представляют собой мешотчатые образования извилистой формы, заполненные гипоэхогенным с мелкодисперстными включениями содержимым. В брюшной полости, за маткой значительное количество похожего гипоэхогенного содержимого. Петли кишечника резко раздуты.

Анализ мочи: Цвет соломенно-желтый; Удельный вес 1030; белок - 0,6 г/л; сахар - отр; ацетон - отр. Микроскопия осадка: Эпителиальные клетки - нет; Лейкоциты - 2-3 в п/зрения; эритроциты - 1-2 в п/з; цилиндры - гиалиновые; соли - не определяются.

Анализ крови: эритр. – 3,5х10¹²/л; гемоглобин - 120 г/л; цветн.показатель - 0,8; тромбоциты – 160х10⁹/л; лейкоциты - 28х10⁹/л; сдвиг формулы крови влево до юных форм; гематокрит – 48 %; СОЭ - 54 мм/час.

1. Диагноз и его обоснование.

2. Этиология и патогенез заболевания.

3. Какие клинические фазы течения данного заболевания Вы знаете.

4. Проведите дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, сопровождающимися клиникой "острого живота".

5. Назовите принципы лечение данного заболевания.

Задача 31

У родильницы В., 28 лет, находящейся в послеродовой палате физиологического отделения, на 3 сутки после 1-х своевременных родов на фоне увеличения молочных желез и смены молозива на молоко отмечено появление озноба и повышение температуры тела до 38,7^оС, дискомфорта и болезненных ощущений в правой молочной железе.

Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания корь, ангины, пневмония. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 22 лет. Беременность наступила через год после замужества, протекала нормально и закончилась своевременными физиологическими родами живой девочкой массой 3250 г. В первые двое суток послеродового периода состояние родильницы было удовлетворительным, а на третьи появились вышеуказанные симптомы.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы, за исключением верхне-наружного квадранта правой молочной железы обычной окраски. Температура тела 38,7^оС, пульс 92 в минуту, АД 120/75 мм рт. ст. В легких выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, безболезненный при пальпации. Дно матки на середине расстояния между пупком и лоном. Выделения из половых путей серозно-сукровичные, без запаха. Физиологические отправления в норме.

При осмотре молочных желез отмечается наличие ссадин и трещин на сосках с обеих сторон. Правая молочная железа выглядит несколько больше левой, кожа в верхнее-наружном квадранте гиперемирована, горячая на ощупь. При пальпации левая молочная железа мягкая, безболезненная, подмышечные лимфоузлы справа не увеличены; в правой молочной железе в верхнее-наружном квадранте пальпируется резко болезненное уплотнение размерами с куриное яйцо. Из обеих желёз отделяется молоко.

Анализ крови: эритр.- 3,4 х 10¹²/л, гемоглобин – 92 г/л, цвет. показатель - 0,8; лейкоциты -19,2х10⁹/л; СОЭ - 44 мм/час.

Анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, удельный вес-1018, белок – отр., сахар – отр., ацетон - отр., лейкоциты – 4-5 в п/зр., эритроциты – 8-10 в п/зр.

При УЗИ матки патологических изменений не выявлено.

1. Диагноз и его обоснование.

2. Этиология и классификация данного заболевания.

3. Факторы, способствующие возникновению этого осложнения послеродового периода.

4. Какие лечебные и организационные мероприятия необходимо провести при данном осложнении послеродового периода.

5. Предложите тактику ведения родильницы.

Задача 32

Пациентка С., 25 лет, поступила в родильный дом с доношенной беременностью и начавшейся 5 часов назад родовой деятельностью.

Данная беременность первая, протекала без осложнений. В течение последней недели отмечает появление отеков на стопах и голенях. При явке в женскую консультацию 3 дня назад АД 145/100 – 140/90 мм рт.ст. От предложенной госпитализации отказалась, назначенное лечение не проводила.

В детстве болела корью, гриппом, ангиной. Менструации с 12 лет, установились сразу по 4-5 дней, через 28 дней, в умеренном количестве. Половая жизнь с 22 лет.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Лицо одутловатое, значительные отеки в области стоп, голеней и на передней брюшной стенке. Масса тела 69 кг, рост 158 см. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено. АД 150/95-155/95 мм рт. ст., пульс 88 в минуту. Окружность живота 100 см, высота стояния дна матки над лоном 33 см. Положение плода продольное, предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода 144 уд/мин. Схватки через 3-4 мин, по 35-40 с, средней силы, умеренно болезненные. Размеры таза: Distantia spinarum – 26 см, Distantia cristarum – 29 см, Distantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 20 см.

Данные влагалищного исследования: влагалище нерожавшей, шейка матки сглажена, края ее тонкие, хорошо растяжимые, открытие маточного зева 5 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз. Малый родничок слева спереди, ниже большого. Стреловидный шов в правом косом размере таза. Мыс крестца не достигается. Выделения светлые слизистые.

Задача 30

Пациентка У., 32 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на сильные боли внизу живота, озноб, тошноту, головокружение, общую слабость.

Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания – гепатит А, грипп, нечастые ОРВИ. Менструации с 14 лет, установились сразу, регулярные, по 3-4 дня через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 7 дней назад.

Половая жизнь с 19 года, в браке не состоит, за последние 3 месяца было 4 половых партнёра. В анамнезе две беременности, одна из которых закончилась своевременными родами, вторая – искусственным абортом без осложнений. Перенесенные гинекологические и венерические заболевания отрицает.

Объективно: состояние тяжёлое, сознание несколько затуманено, однако больная хорошо ориентируется в месте и времени. Пульс 108 в 1 мин, недостаточного наполнения и напряжения. АД 90/50 мм рт. ст. Температура тела 39,8^оС. Язык сухой, обложен белым налетом. Кожные покровы бледные, на туловище определяется незначительная мелкоточечная геморрагическая сыпь. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем патологических изменений не выявлено. Живот при пальпации резко болезненный в нижних отделах, здесь отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины.

Осмотр при помощи влагалищных зеркал: слизистая влагалища и шейки матки без патологических изменений, из цервикального канала умеренные гнойные выделения.

Влагалищное исследование: Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки эластической консистенции, наружный зев закрыт, смещение шейки матки болезненно. Матку и придатки с обеих сторон пропальпировать не удается в связи с напряжением и болезненностью передней брюшной стенки.

Анализ мочи: Цвет соломенно-желтый; Удельный вес 1030; белок – отр.; сахар - отр; ацетон - отр. Микроскопия осадка: Эпителиальные клетки - нет; Лейкоциты - 2-3 в п/зрения; эритроциты - 1-2 в п/з; цилиндры - гиалиновые; соли - не определяются.

Анализ крови: эритр. – 3,1х10¹²/л; гемоглобин - 124 г/л; цветн.показатель - 0,8; тромбоциты – 180х10⁹/л; лейкоциты - 30х10⁹/л; сдвиг формулы крови влево; гематокрит – 38 %; СОЭ - 48 мм/час.

Ультразвуковое исследование: Тело матки отклонено кпереди, размеры матки: 54 х 39 х 32 мм – не увеличены, М-эхо 9 мм, однородной эхостуктуры. Яичник слева 40х25х20 мм, отёчный, яичник справа 42х28х24 мм отёчный. По обеим сторонам от матки определяются образования продолговатой формы, гипоэхогенной структуры, с нечетким контуром размерами слева 82х31х29 мм, справа 102х40х31 мм. Позади матки жидкостное образование неправильной формы 56х34 мм, не ограниченное капсулой - свободная жидкость.

1. Диагноз и его обоснование.

2. Какие еще исследования необходимо провести.

3. Этиология и патогенез заболевания.

4. Какие воспалительные заболевания верхних отделов репродуктивного тракта у женщин Вы знаете. С какими хирургическими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.

5. Составьте план ведения данной пациентки.

Задача 29

Пациентка С., 23 лет, поступила в приёмное отделение гинекологической клиники с жалобами на гнойные выделения из половых путей, общую слабость, боли внизу живота, повышение температуры.

В детстве перенесла пневмонию, оперирована по поводу пупочной грыжи, страдает рецидивирующим циститом. Наследственность не отягощена. Менструации с 13 лет установились через год, регулярные по 5-7 дней через 26-28 дней, умеренные, незначительно болезненные в первый день. Последняя менструация 3 месяца назад. Половая жизнь с 18 лет. У С. было 3 беременности, две из которых закончились «мини-абортами» без осложнений, а последняя искусственным абортом при сроке беременности 10-11 недель, выполненным 3 суток назад. Из перенесённых гинекологических заболеваний отмечает эрозию шейки матки (криодеструкция 2 года назад). Венерические заболевания отрицает.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 92 в 1 мин., ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД 120/70 мм рт. ст., температура тела 38,2^оС. Молочные железы без особенностей. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, несколько болезненный над лоном. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Осмотр при помощи влагалищных зеркал: слизистая влагалища без патологических изменений, вокруг наружного зева шейки матки определяется эрозия, на верхней губе шейки матки видны следы от пулевых щипцов, из цервикального канала скудные мутновато-слизистые выделения.

Влагалищное исследование: Влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, обычной консистенции, наружный зев закрыт. Тело матки несколько больше нормы, мягковатой консистенции, болезненное при пальпации и смещении. Влагалищные своды свободные, глубокие. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна.

Ультразвуковое исследование: Тело матки 72 х 41 х 47 мм (чуть больше нормы), полость матки расширена до 14 мм, выполнена гетерогенными эхоструктурами (возможно сгустки крови), пристеночно определяются гиперэхогенные линейные образования (фибриновый налет), миометрий гипоэхогенной структуры, отёчен, граница между мио- и эндометрием нечеткая. Яичники без особенностей. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Анализ мочи: Цвет соломенно-желтый; Удельный вес 1015; белок – отр.; сахар - отр; ацетон - отр. Микроскопия осадка: Эпителиальные клетки - нет; Лейкоциты - 2-3 в п/зрения; эритроциты - 1-2 в п/з; цилиндры - нет; соли - не определяются.

Анализ крови: эритр. – 3,8х10¹²/л; гемоглобин - 132 г/л; цветн. показатель - 0,8; тромбоциты – 290х10⁹/л, лейкоциты - 12х10⁹/л; СОЭ - 28 мм/час.

1. Диагноз и его обоснование.

2. Дифференциальный диагноз с хирургической и урологической патологией.

3. Этиология заболевания. Методы выявления возбудителя, вызвавшего воспаление.

4. Каковы отдаленные результаты этого заболевания?

5. Предложите план ведения больной.

При УЗИ фетометрические показатели отстают от гестационных норм на 3 недели, количество околоплодных вод снижено; плацента 3 степени зрелости, расположена на передней стенке матки.

При кардиотокографии выявляется монотонный ритм.

При исследовании крови выявлены следующие показатели: Эритроциты 3,6х10¹²/л, Гемоглобин 117 г/л , цветовой показатель 0,87, лейкоциты 11,0х10⁹ /л , СОЭ 30 мм/ч, тромбоциты – 120х 10⁹/л, гематокрит 37%.

Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1013; белок – 1,6 г/л; сахар - не определяется. Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.

Биохимический анализ крови:

	пациентка	норма
Общий белок, г/л	56	65-85
Холестерин, ммоль/л	7,5	3,5-6,5
Мочевина, ммоль/л	6,5	2,5-8,5
Креатинин, мкмоль/л	110	44-115
Глюкоза, ммоль/л	3,6	4,2-6,7
Билирубин общий, мкмоль/л	18	9 - 21
Билирубин прямой, мкмоль/л	-	0

1. Диагноз и его обоснование.

2. Этиопатогенез данного осложнения. Влияние на плод.

3. Классификация данного осложнения.

4. Лечение осложнения во время беременности.

5. Принципы ведения родов у пациентки С.