В возрасте 40-45 лет лечение включает: норколут, примолют-нор, норлютен (состав: норэтистерона ацетат) — 10 мг в сутки с 16 по 25 или с 5 по 25 день цикла в течение 6 месяцев (курсовая доза — 600-1260 мг), с контролем эффективности — эхография через 3, 6, 12 месяцев. Аспирационная цитология через 3 месяца. Раздельное диагностическое выскабливание и гистероскопия через 6 месяцев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нормализации менструального цикла или 1 года стойкой постменопаузы; депо - провера (состав: медроксипрогестерона ацетат) — 10 мг в сутки с 16 по 25 или с 5 по 25 день цикла в течение 6 месяцев (курсовая доза — 600-1260 мг) с контролем эффективности — эхография через 3, 6, 12 месяцев. Аспирационная цитология через 3 месяца. Раздельное диагностическое выскабливание и гистероскопия через 6 месяцев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нормализации менструального цикла или 1 года стойкой постменопаузы; 12,5% раствор 17-ОПК (состав: 17-оксипрогестерона капронат) — 250 мг внутримышечно в сутки на 14 и 21 день цикла или 2 раза в неделю в течение 6 месяцев (курсовая доза — 3-12 г) с контролем эффективности — эхография через 3, 6, 12 месяцев. Аспирационная цитология через 3 месяца. Раздельное диагностическое выскабливание и гистероскопия через 6 месяцев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нормализации менструального цикла или 1 года стойкой постменопаузы. Депо-провера (состав: медроксипрогестерона ацетат) -200 мг внутримышечно в сутки на 14 и 21 день цикла или 1 раз в неделю в течение 6 месяцев (курсовая доза — 2,4-4,8 г) с контролем эффективности — эхография через 3, 6, 12 месяцев Аспирационная цитология через 3 месяца. Раздельное диагностическое выскабливание и гистероскопия через 6 месяцев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нормализации менструального цикла или 1 года стойкой постменопаузы. Депостат (состав: гестонорона капронат) — 200 мг внутримышечно на 14 и 21 день цикла в течение 6 месяцев (курсовая доза — 2,4-4,8 г) с контролем эффективности — эхография через 3, 6, 12 месяцев. Аспирационная цитология через 3 месяца. Раздельное диагностическое выскабливание и гистероскопия через 6 месяцев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нормализации менструального цикла или 1 года стойкой постменопаузы. Даназол (состав: 17-этинилтестостерон) 400-600 мг ежедневно в течение 6 месяцев (курсовая доза — 72-108 г) с контролем эффективности — эхография через 3, 6, 12 месяцев. Аспирационная цитология через 3 месяца. Раздельное диагностическое выскабливание и гистероскопия через 6 месяцев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нормализации менструального цикла или 1 года стойкой постменопаузы. Гестринон (неместран) — (состав: 19-норстероид) 2,5 мг в сутки 2-3 раза в неделю в течение 6 месяцев (курсовая доза — 120-180 мг) с контролем эффективности — эхография через 3, 6, 12 месяцев. Аспирационная цитология через 3 месяца. Раздельное диагностическое выскабливание и гистероскопия через 6 месяцев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нормализации менструального цикла или 1 года стойкой постменопаузы.
Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1990. — 544 с.
Василевская Л.Н. Кольпоскопия. — М.: Медицина, 1986. —160 с.
Воробьева Л.І., Коханевич Є.В., Евтушенко Г.В., Лобода В.І. Організація профілактичних медичних оглядів жінок, профілактика та раннє виявлення передпухлинних станів та раку шийки матки: Методичні рекомендації. — К.: «Мир здоровья», 1997, — 11 с.
Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем: В 3-х томах, — Женева: ВОЗ, 1995.
Степанковская Г.К., Борода А.И. Новые направления в лечении гиперпластических состояний эндометрия // Журн. практ. врача. — 2000.-№4.-С. 14-16.
Нарушения нормального расположения половых органов у женщин встречаются сравнительно часто и могут быть проявлением разнообразных патологических процессов.
В детском возрасте матка располагается выше, чем в репродуктивном периоде и тем более в старческом (в связи с атрофией мышц тазового дна и связок).
В нормальном положении матку удерживают:
подвешивающий аппарат, который включает — круглые связки (Ligg.rotundum) – удерживают матку в состояни антефлексио; широкие связки (Ligg.latum) – удерживают матку в физиологическом положении; прямокишечно-маточные мышцы (mm.rectouterini) – удерживают матку в срединном положении; собственные сваязки яичников (Ligg.ovarii proprium) – как и прямокишечные мышцы, удерживают матку в срединном положении; воронкотазовые связки (Ligg.infundibulum) – притягивают матку кзади;
закрепляющий аппарат (retinaculum uteri) (связки, фиксирующие подвешенную матку) — это соединительнотканные тяжи с мышечными клетками, идущие от нижнего отдела матки: кпереди к мочевому пузырю и далее к симфизу; к боковым стенкам таза – основные связки (Ligg.cardinale); кзади составляя остов крестцово-маточных связок;
поддерживающий аппарат (тазовое дно) — состоит из мышц и фасций тазового дна, которые препятствуют опусканию вниз половых органов и внутренностей.
Нормальное положение половых органов здоровой половозрелой небеременной женщины, находящейся в вертикальном положении, при опорожненном мочевом пузыре и прямой кишке таково: продольная ось матки совпадает с проводной осью таза; дно матки не выходит за границы плоскости входа в малый таз; влагалищная часть шейки матки (наружный зев) находится на линии, соединяющей седалищные ости - уровнь верхних и передних седалищных остей (linea interspinalis); дно матки наклонено несколько кпереди – anteversio; имеется открытый кпереди тупой угол между шейкой и телом матки – anteflexio; придатки находятся сбоку и несколько кзади от матки; влагалище располагается в полости малого таза, направляясь снаружи и спереди косо вверх и кзади к шейке матки.
Положение органов брюшной полости, в том числе и органов малого таза, относительно постоянно благодаря равновесию, создающемуся в брюшной полости влиянием диафрагмы, передней брюшной стенки и мышц промежности, а также взаимной поддержкой органов. Вместе с тем, матка с яичниками и маточными трубами обладает некоторой физиологической подвижностью, что способствует нормальному течению беременности и родов, и способствует правильной функции мочевого пузыря и кишок.
Различают три разновидности аномалии положения матки: смещение по горизонтальной плоскости, смещение по вертикальной плоскости, смещение вокруг своей продольной оси.
Смещение матки в горизонтальной плоскости может иметь следующие формы: перемещение матки; наклонение матки; перегиб матки; ретродевиация матки.
Перемещение матки по горизонтальной плоскости, при которых сохраняется нормальный тупой угол между телом и шейкой называют диспозицией матки (positio).
В зависимости от того, куда смещена матка, принято различать: antepositio – смещение матки кпереди, retropositio – кзади, lateropositio (sinistro- и dextropositio) – в сторону.
Физиологическая ретропозиция наблюдается пи переполнении мочевого пузыря, антеропозиция – при скоплении каловых масс в ампуле прямой кишки.
Антепозиция матки отмечается, когда позади матки имеется большая опухоль, скопление гноя или крови (при внематочной беременности), которыми матка оттесняется кпереди.
Ретропозиция матки наблюдается чаще после воспалительных процессов, протекающих позади матки, что ведет к подтягиванию матки к задней стенке таза.
Латеропозиция наблюдается в результате оттесняющих матку больших опухолей и значительных скоплений гноя в правом или левом параметрии (матка смещается в противоположную сторону) или в результате спаечного процесса в области придатков (матка смещается в сторону спаек).
Изменение положения матки определяется при бимануальном исследовании.
Лечение сводится к устранению причин, вызывающих диспозицию матки (удаление опухоли, лечение воспалительного процесса и др.)
Наклонение матки (с изменением угла между телом и шейкой, т.е. оба отдела лежат в одной плоскости) к горизонтальной плоскости в положении женщины стоя (versio). Различают наклонение матки: anteversio, когда ее дно обращено кпереди, а шейка кзади, retroversio – дно матки направлено кзади, а шейка кпереди, lateroversio, т.е. sinistroversio или dextroversio - дно матки наклонено влево или вправо.
В редких случаях встречается сочетание наклонения матки с перегибом ее. При этом антеверзия сочетается с антефлексией, а ретроверсия – с ретрофлексией.
Различают наклонение матки подвижное и неподвижное.
Подвижное наклонение - редко бывает патологическим, так как в норме матка лежит и находится в антеверзии.
При чрезмерном наклонении матки кпереди (патологическая антеверзия) и при фиксированной антеверзии (кроме случаев фиксирующих операций – вентро-фиксация) положение матки считают патологическим, когда дно матки располо-жено ниже шейки матки, влагалищная часть шейки направлена кзади и кверху.
Причинами патологической антеверзии может быть слабость поддерживающего аппарата шейки матки, инфантилизм, опухоли, осумкованные выпоты, спаечные воспалительные процессы и др.
Наклонение матки в сторону (lateroversio) является результатом смещения тела матки опухолью, осумкованным гнойным выпотом в околоматочной клетчатке (параметрит), а также воспалительного процесса в маточных трубах и яичниках, спаек и рубцов после удаления опухолей придатков и др.
Перегиб матки (flexio uteri) – это перегиб тела матки по отношению к шейке в области перешейка матки (т.е. изменение угла между шейкой и телом матки до острого).
При нормальном положении тело и шейка матки образуют тупой угол, открытый кпереди, тело матки обращено кверху и кпереди, а шейка – кзади и книзу. Такое расположение тела матки называется физиологическим перегибом тела матки кпереди – anteflexio uteri.
Перегиб матки кпереди, когда между телом и шейкой матки образуется острый угол, является патологическим, а при чрезмерном перегибе тело матки почти параллельно шейке – гиперантефлексия матки.
Возможен перегиб матки: кзади – retroflexio uteri, в стороны - lateroflexio uteri (lateroflexio sinistra и lateroflexio dextra).
Перегиб матки кзади и в стороны является патологическим.
Перегиб матки кзади встречается чаще других форм перегиба и нередко сочетается с наклонением матки кзади. Retroflexio и retroversio называют retrodeviatio uteri.
Причиной патологического перегиба матки могут быть: опухоли стенки матки, изменяющие её форму, врожденные пороки и недоразвитие матки, оперативные вмешательства и воспалительные процессы (спайки).
Патологический перегиб матки часто сопровождается альгодисменореей и бесплодием, развивающимися вследствие механического препятствия выделению менструальной крови и прохождению сперматозоидов в полость матки.
При наличии деформирующих матку опухолей рекомендуется удаление опухоли. При недоразвитие матки, пороках развития и т.д. исправление положения матки хирургическим путем не дает желаемых результатов. При этом показана консервативная терапия (личная гигиена, занятие спортом, рациональное питание, физиотерапия, гинекологический массаж, санаторно-курортное лечение).
Наклонение и перегиб матки кзади называется ретродевиацией матки. Различают три степени ретродевиации:
I степень – наклонение матки кзади с сохранением антефлексии, или ретроклинация, ретроверзия-антефлексия матки;
II степень – наклонение матки кзади без выраженного угла между телом и шейкой матки – ретроверзия;
III степень – наклонение матки кзади при наличии между телом и шейкой матки выраженного угла, открытого кзади, - ретрофлексия, или ретрофлексия-ретроверзия.
В этиологии ретродевиации большое значение имеет одновременное расслабление подвешивающего и поддерживающего аппарата матки. При расслаблении круглых и крестцово-маточных связок шейка матки отходит кпереди, а тело – кзади. Это положение матки фиксируется мощным слоем мышц тазового дна.
Одновременное расслабление подвешивающего и поддерживающего аппарата приводит к выпадению половых органов.
Ретродевиации благоприятствуют:
некоторые анатомические особенности, например, угол наклонения таза меньше 600 или астеническая конституция, инфантилизм и гипоплазия матки;
воспалительные процессы с образованием спаек между телом матки и задней стенкой таза;
длительно текущие истощающие заболевания с продолжительным постельным режимом;
опухоли яичников, располагающиеся в области пузырно-маточного углубления или при миоматозных узлах на передней стенке матки.
При невыраженной ретродевиации матки жалоб нет. При выраженной ретродевиации (особенно при фиксированной ретрофлекии), вызванной воспалительными процессами, имеются различные жалобы.
Наблюдается следующая симптоматика: боль в нижней части живота и в пояснично-крестцовой области тянущего характера, усиливающиеся при длительном стоянии; бели - количество их увеличивается и они носят слизистый характер, а при нарушении кровообращения в матке - слизисто-кровянистые с неприятным запахом; нарушение менструального цикла наблюдается в виде дисменореи и меноррагии. При выраженной ретродевиации ввиду смещения шейки матки кверху во время менструации возникает застой крови в полости матки и менструальная кровь выделяется с неприятным запахом; вынашивание беременности и роды при ретродевиации матки возможны, так как положение матки при хорошем тонусе после четвертого месяца беременности нормализуется самостоятельно. В очень редких случаях при пониженном тонусе матки и большой глубине маточно-прямокишечного углубления возможно ущемление матки в малом тазу; при ретродевиации беременность нередко заканчивается самопроизвольным абортом, но это связано больше с причинами которые вызвали саму ретродевиацию; ретродевиация матки нередко вызывает нарушение функции мочевого пузыря, проявляющееся частым болезненным мочеиспусканием, за счет давления шейки матки на мочевой пузырь и повышением внутрибрюшного давления на стенку мочевого пузыря, не прикрытого маткой. При значительной ретродевиации с преобладанием ретрофлексии возможна задержка стула и боль при дефекации.
Диагноз ретродевиации устанавливается с помощью двуручного исследования.
Ретродевиацию следует дифференцировать: с опухолями яичников (определяются отдельно от матки), фибромиомной матки (надо тщательно прощупать контуры матки и опухоли), уплотненным экссудатом при подостром или хроническом периметрите (языкообразное выпячивание в области заднего свода влагалища, болезненность, повышение температуры, увеличенная СОЭ, лейкоцитоз), гематоцеле (опухоль мягкой консистенции, без четких границ, при пункции заднего свода – кровь).
Для диагностики подвижной ретродевиации большое значение имеет выведение матки кпереди (репозиция матки) с помощью комбинированного ручного способа выведения матки по Шульце, который применяют не только с диагностической, но и с лечебной целью. Перед проведением репозиции матки следует опорожнить мочевой пузырь и прямую кишку. Репозиция противопоказана при наличии сращений и спаек, а также воспалительного процесса.
При неэффективности ручного способа применяют способ Кюстнера.
В случаях затруднительной диагностики применяют зондирование матки, метросальпингографию, пельвеографию, ультразвуковое исследование (УЗИ) и др.
При бессимптомной ретродевиации репозиция матки не показана.
При наличии жалоб проводится лечение, направленное, в первую очередь, на устранение основной причины ретродевиации.
Параллельно с лечением, направленным на устранение причины ретродевиации, проводят лечение, исправляющее положение матки, которое может быть:
консервативным, к которому относят гинекологический массаж в сочетании с физиотерапевтическим лечением, особенно с бальнеотерапией, и метод «коленно-локтевое положение»;
ортопедическим — ретродевиации матки проводится с помощью влагалищных пессариев, которые удерживают матку в правильном положении в течение длительного времени, однако это может приводить к образованию трофических язв, пролежней, внесение инфекции;
хирургическим — проводится только в тех случаях, когда длительное систематическое консервативное лечение не дает эффекта. Оперативное лечение проводится по строгим показаниям, чаще при наличии заболеваний, также требующих хирургического лечения (кистома яичника, фибромиома, гидросальпинкс и др.).
Смещение матки по вертикальной оси вверх и вниз: приподнятие матки; опущение и выпадение матки и стенок влагалища; смещение матки книзу; выпадение передней стенки влагалища и мочевого пузыря; выпадение задней стенки влагалища, прямой кишки; полное и неполное выпадение матки; выворот матки.
Приподнятие матки (elevatio uteri) – это смещение всей матки вместе с шейкой кверху, дно матки находится выше плоскости входа в таз и прощупывается над лобком, влагалищная часть шейки матки поднимается выше спинальной полости и при влагалищном исследовании достигается с трудом или становится недостижимой.
Различают элевацию матки: физиологическую (в детском возрасте, при одновременном переполнении мочевого пузыря и прямой кишки); патологическую (при больших опухолях влагалища и прямой кишки, при рождающейся во влагалище фибромиоме, осумкованных воспалительных выпотах и др.).
Элевацию матки определяют при бимануальном исследовании. Специального лечения элевация не требует, т.к. после устранения причины элевации матка занимает физиологическое положение.
Опущение и выпадение матки и стенок влагалища (descensus et prolapsus uteri et vaginae) является единым патологическим процессом. При значительном выпадении матки придатки также смещаются книзу, располагаясь глубоко в пузырно-маточном углублении. Вместе с передней стенкой влагалища нередко опускается и выпадает за пределы половой щели тесно связанная с верхней частью влагалища стенка мочевого пузыря, образуя грыжу мочевого пузыря (цистоцелле). Опущение и выпадение задней стенки влагалища может сопровождаться опущением или выпадением передней стенки прямой кишки – грыжа прямой кишки (ректоцелле).
Опущение стенок влагалища – стенки опущены, но не выходят за пределы входа во влагалище.
Различают опущение: передней стенки влагалища, задней, передней и задней.
Опущение матки (descensus uteri). Влагалищная часть шейки матки опущена значительно ниже спинальной полости, легко достижима при влагалищном исследовании, но из половой щели не видна даже во время потуживания.
Выпадение стенок влагалища – стенки влагалища выходят кнаружи от входа во влагалище.
Различают выпадение: передней стенки, задней стенки, полное выпадение влагалища, сопровождающееся выпадением матки. Внешне это как бы выворот слизистой влагалища наизнанку.
Выпадение матки (prolapsus uteri) – значительное смещение матки вниз. Матка частично или полностью выходит за пределы половой щели.
Различают: полное и неполное выпадение матки.
При неполном выпадении матки из половой щели выходит только влагалищная часть шейки, а тело матки расположено выше входа во влагалище. При этом нередко значительно увеличивается длина шейки матки (elongatio colli uteri).
При полном выпадении матки тело матки вместе с шейкой расположены ниже половой щели, погруженные в вывернутые стенки влагалища.
При длительно протекающем выпадении матки развиваются вторичные патологические изменения: трофические язвы (пролежни) на влагалищной части шейки матки и стенках влагалища, удлинение и гипертрофия шейки матки, полипы у отверстия матки (могут вызывать контактные кровотечения), иногда выпадение матки сопровождается грыжей брюшной стенки, реже выпадением прямой кишки.