Материал: Цикл лекций по гинекологии

Однако диагностика рака эндометрия на основе симптома маточ­ного кровотечения нередко оказывается запоздалой.

Недостаточно эффективно для диагностики рака эндометрия и цитологическое исследование шеечно-влагалищных мазков. Так, среди больных, поступающих в клинику по поводу гистологически доказанно­го рака тела матки, 10-50% ранее подвергались профилактическому исследованию шеечно-влагалищных мазков с негативными результа­тами. Более того, уже в стационаре у этих больных цитологическое исследование в 30-35 % оказывается ложноотрицательным.

Лечебная тактика при гиперпластических процессах зависит от: патоморфологической характеристики эндометрия; возраста пациентки; этиологии заболевания; патогенеза заболевания; сопутствующей генитальной патологии; сопутствующей экстрагенитальной патологии.

Терапия в различные возрастные периоды состоит из: остановки кровотечения; профилактики рецидива гиперпластического процесса.

В пубертатном периоде наиболее часто проводится гормональ­ный гемостаз с последующей профилактикой рецидива кровотечения гормональными препаратами. В репродуктивном и климактерическом периодах гемостаз осуществляют путем раздельного лечебно-диагностического выскабливания слизистой оболочки матки и цервикального канала с обязательным гистероскопическим контролем до и после выскабливания и гистологическим исследованием полученного материала.

В период полового созревания к развитию ГПЭ в основном приводит ановуляция по типу атрезии фолликулов, что сопровождается пролонгированной стимуляцией эндометрия низкими дозами эстрогенов и прогестеронодефицитным состоянием. Клиническая картина характе­ризуется длительными (более 7 дней), обильными, анемизирующими ациклическими маточными кровотечениями. Изучение реологических и коагуляционных свойств крови у этих больных выявляет повышение агрегационной способности эритроцитов и прочности образующихся эритроцитарных агрегантов. При массивных кровопотерях, тяжелой анемии снижаются количество и агрегационная активность тромбоци­тов, уменьшается концентрация фибриногена, увеличивается время свертывания крови. Дефицит факторов коагуляции обусловлен как кровопотерей, так и развивающимся синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Метод остановки кровотечения в ювенильном возрасте определяется общим состоянием больной, величиной кровопотери и анемизацией.

При удовлетворительном состоянии наиболее часто применяется гормональный гемостаз: синтетическими прогестинами (ригевидон) в гемостатическом режиме (в первый день цикла 3-5 таблеток с после­дующим постепенным снижением дозы до 1 таблетки в день с общей продолжительностью приема в течение 21 дня).

Девочкам, поступившим в стационар в тяжелом состоянии с обильным кровотечением, постгеморрагической анемией (содержание гемоглобина менее 70 мг/мл и падение гематокрита до 20%), пониже­нием артериального давления и тахикардией, следует произвести вы­скабливание слизистой оболочки матки с гистероскопическим контро­лем и предварительной профилактикой разрыва девственной плевы (местное введение 64 ЕД лидазы с 0,25% раствором новокаина).

Помимо гормонального или хирургического гемостаза, индивиду­ально решается вопрос о дополнительных лечебных мероприятиях. Это антианемическая терапия: переливание эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, рефортана, введение препаратов железа (ферковен, ферроплекс, тардиферон, феррум-лек и др.), инфузионная терапия для улучшения реологических свойств крови и нормализации водно-электролитного баланса: реополиглюкин, желатиноль, солевые изотонические растворы, 5-10 % растворы глюкозы. Используют гемостатические средства: 10% раствор глюконата кальция по 10 мл внутривенно или внутримышечно, 5% эпсилон-аминокапроновая кислота по 100 мл внутривенно, 1% раствор викасола по 3 мл внутримышечно и др. Назначают витамины и энергетические средства; витамин В12 по 200 мкг в день внутримышечно, В6 по 0,005 г 3 раза в день в таблетках или по 1 мл 5 % раствора внутримы­шечно, фолиевую кислоту по 0,001 г 2-3 раза в день, 5 % раствор ас­корбиновой кислоты по 5-10 мл в день внутривенно или по 1 г в день внутрь, рутин по 0,002 г 3 раза в день, кокарбоксилазу по 50 мг внутри­венно или внутримышечно, аденозинтрифосфорную кислоту по 2 мл внутримышечно. Утеротонические средства включают холод на низ живота, окситоцин, питуитрин по 1 мл 1-3 раза в день, настойку водя­ного перца, отвар крапивы, тысячелистника, шалфея.

Второй этап терапии заключается в профилактике рецидивов кровотечения, обусловленного ГПЭ. Наиболее часто проводят гормональную терапию, назначая внутрь эстроген-гестагенные препараты (ригевидон) или «чистые» гестагены для приема внутрь или внутри­мышечного введения (норколут, примолют-нор, нор-лютен, дюфастон, 12,5% раствор 17-оксипрогестерона капроната, 1 % раствор прогесте­рона) во вторую фазу сформированного цикла или трехфазные кон­трацептивы (триквилар, тризистон, трирегол) в течение 21 дня с общей продолжительностью лечения 3-6 месяца, ультразвуковым контролем через 1, 3, 6 месяцев и изучением тестов функциональной диагностики после окончания лечения.

Крайне редко в период полового созревания встречаются аденоматозная гиперплазия и полипы, лечение которых необходимо проводить в согласовании с общими принципами терапии атипической гиперплазии эндометрия.

Поскольку в пубертатном периоде ановуляция обусловлена не­зрелостью гипоталамических структур, следует использовать в клини­ческой практике эндоназальный электрофорез с витамином B1, иглорефлексотерапию, электро - и лазеропунктуру, улучшающие работу подкорковых структур и поддерживающие функцию желтого тела.

Профилактика ГПЭ и маточных кровотечений у девочек должна предусматривать также полноценное питание, нормализацию режима труда и отдыха, подвижные игры, прогулки на свежем воздухе, что в комплексе с медикаментозным лечением (адаптогены, иммуномодуляторы, спирулина Крымская, ЭКСО, фитомакс-А) и физиотерапевтиче­скими процедурами способствует становлению нормальной цикличе­ской активности всех отделов репродуктивной системы, предупрежда­ет возникновение эндокринного бесплодия и невынашивания беременности.

В репродуктивном возрасте у больных с ГПЭ и нарушением мен­струального цикла по типу менометроррагии лечение начинают с раз­дельного диагностического выскабливания слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии. Последующая тактика ведения в основ­ном зависит от данных гистологического исследования соскобов и заключается в устранении рецидивов ГПЭ с последующим восста­новлением овуляторного менструального цикла.

Гормональное лечение при железистой, железисто-кистозной гиперплазии и полипах эндометрия назначают по контрацептивной или укороченной схеме с применением эстроген-гестагенных препаратов или «чистых» гестагенов в среднем в течение 3-6 месяцев.

Терапия больных с аденоматозными изменениями эндометрия проводится гормональными средствами в непрерывном режиме или по контрацептивной схеме в течение 6 месяцев и более. В последние годы наряду с «чистыми» гестагенами и эстроген-гестагенными препаратами при лечении аденоматозной гиперплазии эндометрия стали широко использовать препараты с выраженным антигонадотропным эффектом, такие как даназол и гестринон, которые принято назначать в непрерывном режиме в течение 6 месяцев. Прием этих лекарственных средств целесообразен также при сочетании ГПЭ с миомой матки небольших размеров и внутренним эндометриозом у пациенток репро­дуктивного возраста.

Для оценки эффективности гормональной терапии ГПЭ через 3 месяца от начала лечения показано контрольное обследование, вклю­чающее эхографию, изучение цитологии аспирата из полости матки, возможно также проведение радиоизотопного исследования. Через 6 месяцев после окончания лечения следует произвести контрольное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с гистероскопией, а у больных с аденоматозными изменениями эндометрия подобное обследование выполняют через 3 и 6 месяцев от начала лече­ния. С целью формирования овуляторного менструального цикла в дальнейшем показано применение стимуляторов овуляции (кломифен от 50 до 150 мг в день с 5 по 9 день цикла в течение 3-6 месяцев), при гиперпролактинемии назначают парлодел по 2,5-7,5 мг/сут в непрерывном режиме. В отдельных случаях больные получают препараты гонадотропинов (метродин, пергонал, профази) под контролем тестов функциональной диагностики (базальная температура, цервикальное число), эхографии и уровня эстрадиола в крови. При установлении нормального двухфазного менструального цикла лечение прекращается, но пациентки остаются под диспансерным наблюдением в течение 12-24 месяцев.

Рецидив гиперпластического процесса свидетельствует, скорее всего о недостаточной терапии либо о гормональноактивных структу­рах в яичниках, что требует уточнения их состояния путем эндоскопи­ческой биопсии или резекции. Отсутствие морфологических изменений в яичниках позволяет продолжить гормональную терапию более высо­кими дозами препаратов по контрацептивной схеме, либо в непрерыв­ном режиме.

При рецидивирующих полипах эндометрия зачастую необходимо эндоскопическое хирургическое воздействие на зону роста (ножка по­липа), а именно криодеструкция, лазерная вапоризация или резектоскопия.

Повторное возникновение аденоматозных изменений эндометрия, несмотря на адекватную гормональную терапию, требует расширения показаний к оперативному лечению (эндоскопическая абляция эндо­метрия, резекция яичников, экстирпация матки с придатками).

У больных с клиническими проявлениями ГПЭ (менометроррагия) и без них в пременопаузальном периоде первый этап осуществляют путем раздельного лечебно-диагностического выскабливания слизи­стой оболочки матки и цервикального канала с гистероскопическим контролем.

Дальнейшее лечение ГПЭ зависит от результатов патоморфологического исследования, сопутствующей гинекологической и соматиче­ской патологии и имеет цель предупреждения рецидива заболевания, сохранения ритмичной менструальноподобной реакции или стойкого прекращения менструаций. Гормональная терапия железистой гипер­плазии и полипов эндометрия в этой возрастной группе предусматривает назначение «чистых» гестагенов (норколут, норлютен, примолют-нор, депо-провера, депостат, 12,5% раствор 17-оксипрогестерона капроната) по контрацептивной или укороченной схеме в течение 6 месяцев. Для стойкого прекращения менструаций, перечисленные средства применяют в непрерывном режиме.

Гестагены получили должное признание в клинике в связи с тем, что не только вызывают атрофические изменения в гиперплазированном эндометрии, снижая митотическую активность железистого эпите­лия до нуля, но и тормозят выделение гонадотропинов гипофизом, не оказывая при этом серьезного влияния на сердечно-сосудистую систему.

У женщин старше 45 лет не рекомендуют использование эстроген-гестагенных препаратов типа КОК в связи с появлением риска раз­вития сердечно-сосудистой патологии (инфаркты, тромбозы, эмболии), обострения заболеваний желудочно-кишечного тракта, возникновения гиперхолестеринемии, гипергликемии, гиперлипидемии. Частота раз­вития перечисленных осложнений возрастает под влиянием длитель­ного приема препаратов, содержащих эстрогены в дозе 0,05 мг особен­но у курящих пациенток с превышением массы тела.

Антиэстрогены (тамоксифен, цитозоний) и андрогены (эфиры тес­тостерона) не нашли широкого применения в лечении ГПЭ, хотя их назначение при этой патологии не исключено.

Аденоматозная гиперплазия эндометрия в перименопаузальном периоде требует назначения более высоких доз и желательно парен­терального введения «чистых» гестагенов (17-оксипрогестерона капронат, депо-провера, депостат).

Помимо гестагенов, для лечения ГПЭ у больных этого возраста применяют даназол (производные 17-этинилтестостерона) по 400— 600 мг ежедневно и гестринон или неместран (производные 19-норстероидов) по 2,5 мг 2-3 раза в неделю в непрерывном режиме в течение 6 месяцев. Эти препараты дают выраженный антигонадотропный эффект, способствуют подавлению функции яичников и как след­ствие вызывают гипоплазию и атрофию эндометрия. Эффективность даназола и гестринона при лечении гиперпластических процессов дос­таточно высокая, в связи с чем, их можно рекомендовать к более ши­рокому использованию при этой патологии.

Контроль за результатами лечения осуществляется через 3 и 6 месяцев путем цитологического исследования аспирата из полости матки, эхографии, радионуклидного исследования. По окончании гор­мональной терапии необходимо раздельное выскабливание эндоцервикса и полости матки с гистероскопией. Наступление стойкой постме­нопаузы является прогностически благоприятным признаком. Диспан­серное наблюдение за больными осуществляется в течение 12-24 ме­сяцев с динамическим эхографическим и морфологическим контролем. Показанием к снятию с диспансерного учета становится достижение стойкой постменопаузы или нормализация менструального цикла.

Рецидив ГПЭ, а также сочетание этой патологии с миомой матки и/или внутренним эндометриозом у больных в перименопаузальном периоде требует расширения показаний к оперативному лечению (электро - или лазерная абляция эндометрия, криодеструкция слизи­стой оболочки матки, лапароскопическая аднексэктомия, экстирпация матки с придатками).

Особого внимания заслуживают ГПЭ в постменопаузальном периоде, причиной которых в основном бывают гормональноактивные структуры яичников (стромальная гиперплазия, тека- и гранулезоклеточные опухоли) или обменно-эндокринные нарушения (ожирение, диэнцефальная патология).

Эхографический и цитологический скрининг дает возможность вы­явить доклинические признаки ГПЭ, что также, как и клинические сим­птомы заболевания (кровотечение в постменопаузе), требует тщатель­ного дообследования (гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки маткии и цервикального канала). Первоочередной задачей в этом возрасте является исключение онко­логической патологии (рак тела матки, рак шейки матки), гормонопродуцирующих опухолей яичников, уточнение этиологии и патогенеза гиперпластического процесса и выявление сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии.

Для выявления доклинических форм ГПЭ каждой женщине в постменопаузе необходимо ежегодно проводить трансвагинальное УЗИ гениталий. При таком скрининге в 5 % случаев при отсутствии клиниче­ских проявлений обнаруживаются ГПЭ, в 3,2 % случаев выявляется патология яичников. Это подтверждает необходимость диспансерного наблюдения за женщинами в постменопаузе с ежегодным проведени­ем УЗИ. Так как причиной ГПЭ в этом возрасте нередко бывают гормо­нально-активные структуры яичников (стромальная гиперплазия, тека-матоз, тека-гранулезоклеточные опухоли), то и данная патология тре­бует оперативного лечения (экстирпация матки с придатками, абляция эндометрия). Если по результатам УЗИ толщина эндометрия в постме­нопаузе достигает 5 мм, то такие женщины должны повторно осматри­ваться через 6 месяцев. При толщине эндометрия до 7 мм повторный осмотр необходим через 3 месяца. Если же толщина эндометрия пре­вышает эти показатели, то такая пациентка нуждается в более глубо­ком обследовании, а именно в гистероскопии с раздельным выскабли­ванием полости матки и цервикального канала.

Подход к лечению ГПЭ в этом возрасте неоднозначен. Если по­зволяет соматический статус пациентки, то предпочтение отдают опе­ративному лечению, при тяжелой экстрагенитальной патологии воз­можно проведение гормональной терапии. Обычно назначают пролон­гированные парентеральные гестагены (17-оксипрогестерона капронат, депостат, депо-провера) в непрерывном режиме в течение 6-10-12 месяцев и более, с эхографическим, цитологическим контролем и раздельным диагностическим выскабливанием с гистероскопией через 3-6 месяцев. Рецидив ГПЭ в постменопаузе является показанием к хирургическому вмешательству (гистероскопической абляции эндомет­рия, экстирпации матки с придатками). При атипической гиперплазии эндометрия в постменопаузе необходимо сразу решать вопрос о хирургическом лечении теми же методами.

Отдельно следует остановиться на тактике ведения пациентов с доброкачественными гиперпластическими процессами на фоне атрофического эндометрия, что характерно для пациенток глубокого постменопаузального возраста. Есть все основания говорить о том, что ГПЭ, полип эндометрия, возникают на фоне возрастного воспали­тельного процесса, связанного с глубокой гипоэстрогенемией. В подобной ситуации рекомендуется проводить короткий курс гормонотерапии. Это либо КОК по 1 таблетки в течение 3 месяцев, либо препараты заместительной гормональной терапии также в течение 3 месяцев с обязательным последующим гистероскопическим и гистологическим контролем. Подобная тактика дает положительные результаты почти в 95 % случаев. Помимо гормональной терапии, в комплекс ле­чения больных с ГПЭ по показаниям следует включать средства, улучшающие состояние центральной нервной системы (циннаризин, кавинтон, стугерон, винпоцетин, ноотропил, беллоид); витаминотерапию; препараты, способствующие коррекции обменно-эндокрцнных нарушений (тиреоидные гормоны, адипозин, мисклерон, метиюнин линетол, холина хлорид); диету с пониженным содержанием углеводов и жидкости; комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий; средства, нормализующие водно-электролитный обмен (верашпирон, триампур, панангин); препараты, улучшающие функцию желуочно-кишечного тракта (фестал, эссенциале, легалон, карсил, аллахол, панзинорм, травяные сборы, минеральные воды); иммуномодуляторы (декарис, дибазол, спирулина крымская, ЭКСО, фито-макс-А); гипосенсибилизирующие средства (супрастин, диазолин, тавегил, гисталонг), антикоагулянты, антиагреганты, а также нейролептики и седативные препараты. При сопутствующих воспалительных заболеваниях женских половых органов проводится комплексная противовоспалительная терапия.

Своевременная диагностика ГПЭ, выявление возможных этиоло­гических и патогенетических закономерностей, последовательное и адекватное комплексное лечение, диспансерное наблюдение за (боль­ными способствует нормализации менструальной и детородной функ­ций, предотвращению рецидивов заболевания, предупреждению раз­вития рака эндометрия, повышению трудоспособности пациенток.

Гормональная терапия при гиперпластических процесса эн­дометрия в возрасте 12-18 лет включает: норколут, примолют-нор, норлютен — 5-10 мг в сутки с 16 по 25 день цикла в течение 6 месяцев (курсовая доза — 300-600 мг), с контролем эффективности — эхография через 1, 3, 6, 12 меся­цев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нор­мализации менструального цикла; 1% раствор прогестерона (состав: прогестерон — тюмг внутримышечно в сутки с 18 по 25 день цикла в течение 3-6 месяцев (курсовая доза — 240-480 мг), с контролем эффективности — эхография через 1, 3, 6, 12 меся­цев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нормализации менструального цикла; 12,5% раствор 17-ОПК (состав: 17-оксипрогестерона капронат) — 125 мг внутримышечно в сутки на 14 и 25 день цикла в течение 3-6 месяцев (курсовая доза — 750-1500 мг), с контролем эффективности — эхография через 1, 3, 6, 12 меся­цев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нор­мализации менструального цикла; логест (КОК в одной таблетке: 20мкг ЭЭ/75мкг гестодена) по 1 таблетке в сутки с 16 по 25 день цикла в течение 6 месяцев (на курс 60 таблеток); с контролем эффективности — эхография через 1, 3, 6, 12 меся­цев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нор­мализации менструального цикла; фемоден (КОК в одной таблетке: 30 мкг ЭЭ/75 мкг гестодена) — по 1 таблетке в сутки с 1 по 28 день цикла в течение 3-6 месяцев (на курс 84-168 таблеток) с контролем эффективности — эхография через 1, 3, 6, 12 меся­цев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нор­мализации менструального цикла; триквилар — (трехфазный КОК, содержащий ЭЭ I левоноргестрел) по 1 таблетке в сутки с 1 по 28 день цикла в течение 3-6 месяцев (на курс 84-168 таблеток) с контролем эффективности — эхография через 1, 3, 6, 12 меся­цев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нор­мализации менструального цикла.

В возрасте 19-40 лет гормональная терапия включает: - норколут, примолют-нор, норлютен (состав: норэтистерона ацетат) — 5-10 мг в сутки с 16 по 25 день цикла в течение 6 меся­цев (курсовая доза — 300-600 мг) с контролем эффективности — эхография через 3, 6,12 месяцев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нормализации менструального цикла или наступления беременности; депо-провера (состав: медроксипрогестерона ацетат) —10 мг в су­тки с 16 по 25 день цикла в течение 3-6 месяцев (курсовая доза — 300-600 мг) с контролем эффективности — эхография через 3, 6, 12 месяцев, аспирационная цитология через 3-6 месяцев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нор­мализации менструального цикла или наступления беременности; 12,5% раствор 17-ОПК (состав: 17-оксипрогестерона капронат) — 250 мг внутримышечно в сутки на 14 и 21 день цикла в течение 3-6 месяцев (курсовая доза — 1,5-3 г) с контролем эффективности — раздельное диагностическое вы­скабливание и гистероскопия через 6 месяцев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нор­мализации менструального цикла или наступления беременности; депо-провера (состав: медроксипрогестерона ацетат) — 200 мг внутримышечно на 14 и 21 день цикла в течение 3-6 месяцев (курсовая доза — 1,2-2,4 г) с контролем эффективности — раздельное диагностическое выскабливание и гистероскопия через 6 месяцев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нор­мализации менструального цикла или наступления беременности; депостат (состав: гестонорона капронат) — 200 мг внутри­мышечно на 14 и 21 день цикла в течение 3-6 месяцев (курсовая доза -1,2-2,4 г) с контролем эффективности — раздельное диагностическое выскабливание и гистероскопия через 6 месяцев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нор­мализации менструального цикла или наступления беременности; логест (КОК в одной таблетке: 20 мкг ЭЭ175мкг гестодена) по 1 таблетке в сутки в режиме контрацепции в течение 3-6 месяцев (на курс 63-126 таблеток) с контролем эффективности — эхография через 3, 6, 12 месяцев, аспирационная цитология через 3-6 месяцев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нормализации менструального цикла; фемоден (КОК в одной таблетке: 30 мкг ЭЭ 175 мкг гестодена) — по 1 таблетке в сутки в режиме контрацепции в течение 6 месяцев (на курс 63-126 таблеток) с контролем эффективности — эхография через 1, 3, 6, 12 меся­цев, аспирационная цитология через 3-6 месяцев и диспансерным наблюдением — не менее 1 года после стойкой нор­мализации менструального цикла.