Материал: Цикл лекций по гинекологии

Литература

1. Золотухин Н.С., Бутина Л.И., Петров Ю.А., Холодняк Т.И., Ермаченко А.А. Вагинальная гистерэктомия при сочетании миомы матки и пролапса гениталий у женщин в климактерическом периоде // Репродуктивное здоровье женщины. – 2005. – № 1 (21). – С. 248-250.

2. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Оперативная гинекология – хирургическая энергия: Руководство. – М.: Медицина, Антидор, 2000. – 860 с.

3. Лапароскопия в гинекологии / Под ред. Г.М. Савельевой, И.В. Федорова. – М.: БОТАР Медицина, 2000. – 328 с.

4. Манухин Т.Б., Тумилович Л.Т., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. – М.: Медицинское информационное агентство, 2001. – 247 с.

5. Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников. – Москва: Триада Х, 1999. – 152 с.

6. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. – 3-е изд. стер. – М.: Медицинское информационное агентство, 2002. – 591 с.: ил.

7. Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П. Эндокринная гинекология. – Киев: "Заповіт", 2003. – 304 с.

Гиперпластические процессы эндометрия

Гиперпластические процессы в эндо­метрии имеют неодинаковую степень развития и иногда приобре­тают характер предракового заболевания. Вопросы терминологии и классификации гиперпластических процессов многократно под­вергались обсуждению в периодической печати и монографиях.

Что же такое гиперплазия эндометрия? Гиперплазия эндометрия - это доброкачественная патология слизистой оболочки матки, которая характеризуется прогрессированием клинико-морфологических проявлений от простой и комплексной гиперплазии до атипичных предраковых состояний эндометрия развивающаяся на фоне абсолютной или относительно гиперэстрагении.

В литературе последних лет обычно используется следующая, классификация:

Классификация по МБК-10:

Полип женских половых органов: полип тела матки; полип эндометрия.

Другие невоспалительные поражения матки, за исключением шейки матки: железистая гиперплазия эндометрия; кистозная гиперплазия эндометрия; железисто-кистозная гиперплазия эндометрия; полипоидная гиперплазия эндометрия.

Аденоматозная гиперплазия эндометрия: гиперплазия эндометрия атипичная (аденоматоз).

Классификация гиперпролифиративных процессов эндометрия (разработаная субкомитетом по телу матки Международного сообщества гинекологов-паталогов и утвержденная ВОЗ, 1994г.):

- простая нетипичная гиперплазия эндометрия;

- комплексная нетипичная гиперплазия эндометрия;

- простая атипичная гиперплазия эндометрия;

- комплексная атипичная гиперплазия эндометрия;

- аденокарцинома.

Клинико-морфологическая классификация гиперпролиферативных процессов эндометрия (Я.В.Бохман 1995г.):

1. Фоновые процессы: железистая гиперплазия, эндометриальный полип;

2. Предраковые заболевания: атипичные гиперплазии.

3. Рак эндометрия.

В терминологии ВОЗ (1994), в отличие от классификации Я.В. Бохмана (1995) и МБК-10 не выделен термин «полипоз эндометрия» так, как его рекомендуют трактовать как результат продуктивного хронического эндометрита, что требует дообследования и адекватной этиотропной противовоспалительной терапии, а гормональная терапия в этих случаях назначается в связи с особенностями морфофункциональной структуры фонового эндометрия.

Согласно классификации ВОЗ (2004):

- для простой нетипичной гиперплазии эндометрия характерно увеличение количества как железистых, так и стромальных элементов, при незначительном перевесе первых;

- основным определением комплексной нетипичной гиперплазии эндометрия есть наличие близкого расположения желез расширенного или воспалительного характера. Железы близко прилежат друг к другу с потерей стромы между ними. Другим важным признаком этого вида гиперплазии является повышенная структурная сложность желез с множественными латеральными и внутри - железистыми выступами эпителия в просвет желез и строму. В железах обычно наблюдаются более выраженная многорядность эпителия чаще, чем в случаях простой гиперплазии;

- простая атипичная железистая гиперплазия эпдометрия отличается от простой и комбинированной неатипичной гиперплазии наличием атипий клеток желез, которые проявляются потерей полярности расположения и необычной конфигурацией ядер, которые часто приобретают округлую форму. Ядра клеток при данном виде гиперплазии полиморфны, и в них нередко выделяются большие ядра. Этот вариант атипичной гиперплазии встречается довольно редко;

- комплексная атипичная гиперплазия эндометрия характеризуется выраженной пролиферацией эпителиального компонента, что соединяется с тканевой и клеточной атипией без инвазии базальной мембраны железистых структур. Железы теряют привычную для нормального эндометрия регулярность расположения, они очень разнообразны по форме и размерам. Эпителий, который выстилает железы, складывается из крупных клеток с полиморфными, округлыми или вытянутыми ядрами с нарушенной полярностью и многорядностью их расположения.

К этиологическим факторам развития гиперплазии эндометрия относятся нарушения гормонального гомеостаза за счет сдвигов в центральной нервной регуляции репродуктивной системы, вызываю­щие недостаточность лютеиновой фазы, что приводит к усилению эстрогенного влияния в связи с абсолютной или относительной гиперэстрогенией. Наследственная предрасположенность.

В последние годы все большее значение придается внедрению клинико-генеалогического метода в формировании групп риска по раз­витию гиперпластических процессов и рака эндометрия и организации диспансерного наблюдения.

Отмечена связь рака эндометрия с этническими и конституцио­нальными факторами, возрастом больных, дисфункциональными кро­вотечениями, эндометриальной гиперплазией и полипами, миомой те­ла матки. Семейное накопление рака эндометрия объясняют конститу­циональной предрасположенностью.

У родственников некоторых пробандов с железистой или атипиче­ской гиперплазией эндометрия отмечено накопление злокачественных опухолей, среди них опухоли молочной железы, яичника, органов же­лудочно-кишечного тракта.

Следует отметить, что при пролиферативных процессах и раке эндометрия нередко отмечается концентрация опухолей желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы в первом и втором поколениях.

Рак эндометрия может наследоваться самостоятельно, но чаще в составе различных наследственных синдромов и обычно в сочетании с патологией эндокринной или половой системы.

Эндокринные заболевания, наиболее частыми из которых являются сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы. Соматические заболевания: гипертоническая болезнь, рас­стройства функции печени, влекущие за собой изменения метаболизма половых гормонов, нарушение иммунитета, заболевания желудочно-кишечного тракта. Особое внимание следует уделять пациенткам с ожирением, поскольку, во-первых, внегонадный синтез эстрогенов в жировой ткани увеличивает их концентрацию, во-вторых, подкожная жировая клетчатка является депо для эстрогенных гормонов.

Гиперпластические процессы в яичниках (стромальная ги­перплазия, текаматоз, фолликулярная киста с гиперплазией тека и/или гранулезных клеток), гормонально активные опухоли яичников (гранулезоклеточные, текаклеточные и др.).

Характер сексуальной активности, позднее начало поло­вой жизни, отсутствие или нерегулярная половая жизнь.

Неблагоприятное воздействие факторов внешней сре­ды — повышенный радиационный фон на производстве и в быту, хими­чески опасное производство, воздействие электромагнитных полей повышают вероятность развития гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ).

Гиперплазия эндометрия нередко сочетается с такими гинеколо­гическими заболеваниями, как миома матки, эндометриоз, мастопатия и рак молочной железы, бесплодие, обусловленное расстройствами процессов овуляции, синдром поликистозных яичников.

Одним из важных направлений профилактики развития предрака и рака эндометрия является выделение так называемых факторов вы­сокого риска.

Представление о факторах и группах высокого риска получило в последние годы значительное развитие в клинической медицине. Это было вызвано противоречием между реальной возможностью раннего выявления некоторых патологических состояний с помощью специаль­ных методов исследования и трудностями их применения в условиях массового профилактического обследования. Начались поиски крите­риев, которые должны были помочь ограничить число лиц с высоким риском той или иной патологии, подлежащих углубленному обследова­нию. К ним относят женщин, среди которых вследствие воздействия ряда факторов (возрастных, генетических, эндокринных, профессио­нальных) и их сочетаний опасность возникновения заболеваний суще­ственно выше, чем в общей популяции.

Особенность факторов риска заболевания атипической гиперпла­зией и раком эндометрия заключается в том, что они определяются по патогенетическому принципу. На основании ретроспективных данных устанавливается частота отдельных признаков характерного симптомокомплекса эндокринно-обменных нарушений у больных с уже уста­новленными патологическими изменениями эндометрия

Для каждой определенной нозологии имеются свои характерные факторы риска, а для отнесения клинически здорового человека к группе высокого риска заболевания той или иной патологией недоста­точно одного фактора риска. Так, отсутствие половой жизни повышает риск заболевания раком эндометрия, яичников и молочной железы, а ее раннее начало и частая смена сексуальных партнеров — риск воз­никновения рака шейки матки. Поэтому для отнесения в группу высоко­го риска необходимо сочетание нескольких факторов

В современной профилактической медицине выдвинута концеп­ция двухэтапной системы обследования, при которой на первом этапе проводится первичное выявление, скрининг больных от здоровых, то­гда как на втором этапе применяются методы углубленной диагности­ки. Проведение массовых профилактических осмотров населения по­зволяет повысить качество ранней диагностики и обеспечить своевре­менное и адекватное лечение.

В этой связи важным представляется изучение состояния эндо­метрия у женщин без гинекологических жалоб и симптомов, но имею­щих признаки гиперэстрогении и нарушения обмена жиров и углеводов, что позволяет отнести их в группу высокого риска. Тем не менее сле­дует проводить четкую грань между предраковыми заболеваниями эн­дометрия и группами высокого риска. Понятие о предраке эндометрия остается во многом дискуссионным. К нему принято подходить и с морфологических, и с клинико-морфологических позиций. Сюда отно­сят и рецидивирующие железистую гиперплазию или полипы в климак­терическом периоде и в менопаузе. Морфологический критерий более строгий, он позволяет выделить случаи с атипией железистого эпите­лия из массы больных железистой гиперплазией, которая малигнизируется крайне редко. Но все же с практической точки зрения, рецидивирующие гиперплазии и полипы в климактерическом периоде и, особенно, в менопаузе также правильнее расценивать как предраковые

Гиперплазия эндометрия в случаях развившейся малигниза­ции почти в 70% случаев окружает очаги рака.

При повторных диагностических выскабливаниях по поводу маточных кровотечений в менопаузе в 30 % случаев находят уже не гиперплазию, а рак.

При рецидивирующих полипах отмечена высокая частота диффузной и очаговой гиперплазии тека-ткани яичников (вплоть до феминизирующих опухолей), что увеличивает потенциальную опас­ность рецидивирования и малигнизации полипов.

Рецидивирующие гиперпластические процессы в климактери­ческом периоде и менопаузе, особенно не поддающиеся гормонально­му лечению, нередко являются не самостоятельным заболеванием или симптомом гиперэстрогении, а сопутствуют раку яичников.

К предраковым состояниям эндометрия следует отнести все наблюдения атипической железистой гиперплазии (независимо от воз­раста), а также рецидивирующую железистую гиперплазию и полипы в климактерическом периоде и менопаузе. Потенции к малигнизации возрастают при сочетании гиперпластических процессов эндометрия с эндокринно-обменными нарушениями, совокупность которых позволя­ет формировать группы высокого риска.

Гиперпластические процессы эндометрия — распространенная гинекологическая патология, частота которой существенно увеличива­ется к периоду возрастных гормональных перестроек в перименопаузе. Но и в репродуктивном периоде она встречается довольно часто, от­мечаются отдельные случаи и в пубертатном возрасте.

Эндометрий — одна из наиболее динамичных тканей организма человека, для которой характерны постоянная и быстрая смена про­цессов пролиферации, дифференцировки и гибели клеток, реагирова­ние на изменения гормональных влияний на уровне целостного орга­низма. Эстрогены, как экзогенные, так и эндогенные, являются основ­ным фактором, вызывающим пролиферацию эндометрия. Эндометрий — конечное звено в сложной нейрогормональной цепи: гипоталамус-гипофиз-яичники-эндометрий. Существует взаимная зависимость от­дельных звеньев данной цепи друг от друга, поэтому изменения, воз­никающие в эндометрии, представляют собой ответ ткани-мишени на нарушения в гипоталамо-гипофизарной системе и яичниках. Эстрогены стимулируют синтез рецепторов прогестерона и таким образом подго­тавливают эндометрий к влиянию прогестинов. Пусковым моментом в реализации гормонального эффекта является образование комплекса гормона со специфическим рецептором.

Сбалансированное гормональное воздействие через цитоплазматические и ядерные рецепторы обеспечивает физиологические цикли­ческие превращения слизистой оболочки матки. Нарушение гормо­нального статуса женщины может приводить к изменению роста и дифференцировки клеточных элементов эндометрия и повлечь за со­бой развитие гиперпластических процессов.

ГПЭ развиваются, как правило, на фоне абсолютной или относи­тельной гиперэстрогении и значительно реже — при ненарушенных гормональных соотношениях. Тем не менее, в настоящее время точно известно, что при железистой и железисто-кистозной гиперплазии эн­дометрия нет прямой зависимости между концентрацией эстрогенов в крови и степенью морфологических изменений в эндометрии. Значи­мыми являются реакции эндометрия на эстрогены, опосредованные через рецепторный аппарат; продолжительность эстрогенного влия­ния, а также воздействие паракринных факторов.

Многочисленные клинические данные показывают, что гиперпла­стические состояния могут предшествовать раку эндометрия, а дли­тельно существующие, часто рецидивирующие гиперпластические процессы в постменопаузальном периоде могут быть фоном, на кото­ром развивается рак.

Пролиферативные изменения желез в постменопаузе, отсутствие признаков атрофических возрастных изменений свидетельствуют о патологии эндометрия.

У женщин в менопаузальном периоде даже нормальная гистоло­гическая картина эндометрия в фазе пролиферации вместо ожидаемо­го «покоящегося» эндометрия должна рассматриваться как гиперпла­стический процесс, требующий определенных лечебных мероприятий. Следует заметить, что об активном выявлении атипической ги­перплазии и рака эндометрия в группах высокого риска можно говорить лишь при отсутствии выраженных гинекологических симптомов, осо­бенно маточных кровотечений.

Основными клиническими проявлениями, заставляющим врача заподозрить гиперпластические процессы или рак эндометрия являет­ся маточное кровотечение (мено - и/или метроррагии). Субстрат крово­течения, как правило, составляют участки гиперплазированного эндо­метрия с выраженными дистрофическими изменениями и очагами нек­роза, резко расширенными кровеносными сосудами и тромбозом. Обследование пациенток включает:

Сбор анамнеза: выявление факторов риска и семейной предрасположенности к развитию гиперплазии и рака эндометрия, общее обследование, осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное исследо­вание.

Сонография трансабдоминальная и трансвагинальная, ко­торую следует рассматривать как доступный и высокоинформативный скрининговый метод исследования состояния эндометрия. Она позво­ляет оценить состояние эндометрия, дает представление о его толщи­не и структуре. При нормальном менструальном цикле эндометрий имеет четкие очертания и большую акустическую плотность по сравнению с миометрием, занимая срединное положение параллельно внеш­нему контуру матки, толщина его изменяется в зависимости от фазы цикла и постепенно увеличивается от 4-5 мм в первой фазе до 12-15 мм — во второй фазе. При гиперплазии эндометрия эти показатели возрастают. Полипы эндометрия, как правило, визуализируются на эхограммах в виде округлых или удлиненных овальных образований с четким контуром и тонким эхонегативным ободком («гало») на фоне расширенной полости матки. В постменопаузе ультразвуковые крите­рии состояния эндометрия имеют возрастные особенности. Так, уве­личение срединного М-эха до 5 мм и более становится косвенным при­знаком гиперпластического процесса даже без клинических проявле­ний.

Важное значение также имеет изучение эхоструктуры и размеров яичников при ультразвуковом исследовании (УЗИ), что позволяет уточнить характер их патологии. В норме яичники у женщин репродуктивного возраста выявляются как овальные образования средней эхогенности с четкими контурами, дли­ной 2,9 см, шириной 2,7 см и передне-задним размером 1,5-1,9 см. Одностороннее увеличение яичников может свидетельствовать о на­личии гормонально-активных структур, тогда как двустороннее увели­чение с множеством мелких эхонегативных включений и гиперэхогенной капсулой (утолщенная белочная оболочка) говорит в пользу поликистозных яичников. В постменопаузе яичники, как и матка, подверга­ются инволюции и их визуализация существенно затруднена.

Цитологическое исследование аспирата из полости матки позволяет оценить выраженность пролиферативных изменений эндо­метрия, но не дает представления о его патоморфологической струк­туре. Она при железистой гиперплазии отличается значительным разнообразием. Гиперплазированная слизи­стая оболочка легко отторгается при аспирации. В мазках обычно со­держится много тканевых фрагментов, напластований железистой тка­ни или мелких комплексов, что объясняется разрастанием желез и про­лиферацией выстилающего их эпителия. Нередко видны железы с про­слойками цитогенной стромы, напоминающие гистологический срез. В клетках ЦЭ иногда наблюдаются явления дисплазии и дегенерации. Количество и характер клеточных и тканевых структур зависит от сте­пени гиперплазии. При полипах аспират содержит не только клеточные элементы самого полипа, но и окружающего полип эндометрия. Следовательно, по цитологической картине дифференцировать полип от железистой гиперплазии невозможно.

При атипической гиперплазии в мазках определяются элементы резко гиперплазированной слизистой оболочки с признаками клеточной атипии: полиморфизм, отчетливый сдвиг ядерно-цитоплазматического соотношения в пользу ядра, вакуолизация цитоплазмы. Цитологические картины в случаях резко выраженной атипиче­ской гиперплазии приходится дифференцировать с раком, а при уме­ренной клеточной атипии — с железистой гиперплазией.

Цитологическое исследование у больных с выраженной атрофи­ей является нередко единственным методом диагностики состояния эндометрия, так как соскоб обычно бывает очень скудным или в нем вообще отсутствует ткань для гистологического исследования. В маз­ках наблюдаются небольшие обрывки эпителия, состоящие из мелких клеток со скудной цитоплазмой. Встречаются дегенерирующие клетки, голые ядра, скопления детрита, лейкоциты.

Этот метод следует рекомендовать как скрининг в процессе оцен­ки эффективности гормонального лечения. Аспират из полости матки необходимо исследовать каждой больной, входящей в группу риска по ГПЭ, но этот метод нельзя рассматривать в качестве альтернативы раздельному диагностическому выскабливанию полости матки.

Гистероскопия позволяет более детально изучить состояние эндометрия, а также провести топическую диагностику и сделать при­цельную биопсию эндометрия. Ценность гистероскопии состоит также в том, что она позволяет оценить корригирующую терапию, а также проводить дифференциальную диагностику с сопутствующей внутриматочной патологией, например с подслизистой миомой матки, которая сопровождается кровотечениями или с эндометриозом матки. Наибо­лее часто используют жидкостную гистероскопию (изотонический рас­твор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы, дистиллированная вода, декстраны), которая позволяет выполнять ряд внутриматочных опера­ций, использовать электро - и лазерную хирургию. Контрольное гистероскопическое исследование дает возможность оценить качество про­изведенного выскабливания с прицельным удалением остатков гиперплазированного эндометрия или полипов, выявить сопутствующую внутриматочную патологию (внутренний эндометриоз, миоматозные узлы с подслизистым или центрипетальным ростом и др.), проконтро­лировать результаты проведенного лечения.

В процессе диагностики ГПЭ нельзя забывать о гистерографии. Ценность ее состоит в том, что она позволяет оценить не только ГПЭ, но и сопутствующую органическую патологию матки, в частности наличие субмукозного - миоматозного уз­ла и аденомиоза. Исследование проводят на 7-8 день цикла, исполь­зуя водорастворимые контрастные вещества (верографин, урографин, уротраст). Гиперплазированный эндометрий и полипы на гистерограммах проявляются в виде зазубренности контуров матки или дефектов наполнения. Ценность гистерографии в диагностике ГПЭ уступает гис­тероскопии и диагностическому выскабливанию.

Радиоизотопное исследование с помощью радиоактивного фосфора стероидных рецепторов в эндометрии способствует выясне­нию патогенеза заболевания и оптимизации лечебных мероприятий.

У женщин с ГПЭ целесообразно изучение состояния и функ­циональной активности центральной нервной системы, щитовид­ной железы, желудочно-кишечного тракта. При обследовании жен­щин, страдающих эндокринно-обменными нарушениями, можно вы­явить гиперпластические процессы и рак эндометрия, протекающие по закономерностям первого патогенетического варианта. Но это одно­временно означает, что могут остаться недиагностированными формы заболевания без выраженных эндокринно-обменных нарушений.

Для выявления скрытой гиперплазии в период менопаузы в последние годы предложен клинический тест с использованием прогестинов: если после их введения в течение 7 дней появляются кро­вянистые выделения из половых органов, то больных направляют на целенаправленное обследование для исключения рака эндометрия.

ГПЭ требуют пристального внимания акушеров-гинекологов, своевременной диагностики и адекватного лечения в связи с тем, что они являются фоном для развития рака эндометрия. Рак тела матки на фоне нелеченной железистой гиперплазии развивается в 50 % случаях. Несмотря на то, что развитие рака эндометрия коррелируется с возрастом, за последние годы отмечается «омоложение» этой патоло­гии.

Нарушение менструального цикла по типу менометроррагии слу­жит показанием к раздельному диагностическому выскабливанию сли­зистой оболочки матки в связи с частым выявлением ГПЭ у этого кон­тингента больных.