- энтеровирусная инфекция – сыпь пятнисто-папулезная, на неизмененном фоне кожи, появляется на груди, спине, конечностях, лице, обильная, бледно-розовая, сохраняется до трех суток, исчезает без пигментации, исчезновение сыпи сопровождается улучшением состояния больного, сочетается с герпангиной и другими проявлениями энтеровирусной инфекции.
- менингококковая инфекция – сыпь геморрагическая от точечных петехий до звездчатых кровоизлияний, локализуется внизу живота, на ягодицах, бедрах, голенях.
- инфекционный мононуклеоз – сыпь пятнисто-папулезная на лице, туловище, конечностях, яркая обильная, сливная, возможен зуд, характерен лимфопролиферативный синдром – увеличение миндалин, лимфоузлов (передние и задние шейные), печени, селезенки.
- парвовирусная инфекция - эритематозная сыпь на щеках, так называемый симптом «пощечины», часто сопровождается появляющейся несколькими днями позже сливной пятнистой сыпью на туловище и конечностях, имеет характерный сливной, «сетчатый, кружевной» рисунок. Особенностью является повторное появление элементов сыпи после ряда неспецифических стимулов (изменение температуры воздуха, воздействие солнечного света, тяжелых физических нагрузок или эмоционального стресса).
9. Оцените результаты анализа периферической крови.
В ОАК лимфоцитоз, плазматические клетки, ускорена СОЭ.
10. Какие осложнения возможны при данном заболевании?
Наиболее частым осложнением являются артриты, при которых отмечается припухлость и болезненность суставов, боли нестойкие, появляются через 1-2 дня после угасания сыпи и исчезают в течение 1-2 недель без остаточных явлений. Обычно поражаются мелкие суставы кистей рук, реже – коленные и локтевые.
Краснушный энцефалит развивается вскоре после исчезновения сыпи или на фоне экзантемы и характеризуется выраженной неврологической симптоматикой. Больные отмечают усиление головной боли, ухудшение общего самочувствия, в дальнейшем развиваются судороги, коматозное состояние, гемипарезы. Возможно развитие менингоэнцефалита, энцефаломиелита.
Крайне редко отмечается развитие невритов, полиневритов, пневмоний, синуситов, отитов, нефритов, тромбоцитопенической пурпуры, поражения поджелудочной железы с развитием сахарного диабета 1-го типа. Изредка краснуха осложняется геморрагическим синдромом – кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, гематурия, носовые, кишечные кровотечения.
11. Назначьте лечение.
1) Режим постельный до 9 дня болезни, включая 2-3 дня нормальной температуры. Исключается яркий свет.
2) Диета, обильное питье.
Пульсоксиметрия, кислородотерапия.
3) Этиотропная терапия
Суппозитории Виферон 300т МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов ректально в течение 5 дней (или Анаферон детский в первые сутки лечения: первые 2 ч — по 10 капель каждые 30 мин, затем в оставшееся время — еще 3 раза через равные промежутки, со 2-х по 5-е сут: по 10 капель 3 раза в день).
Для лечения конъюнктивита – Офтальмоферон по 1-2 капли в каждый конъюнктивальный мешок до 6 раз в сутки в течение 5 дней.
2) Патогенетическая терапия
Обильное питье.
Десенсибилизирующие препараты Цетиризин таблетки 10мг, по ½ таблетки внутрь 1 раз в день.
3) Симптоматическая терапия
Санация верхних дыхательных путей (удаление слизи из носа, полоскание ротоглотки), деконгестанты.
Жаропонижающие – Ибупрофен таблетки 200 мг по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по 1 таблетка).
12. Каковы прогноз и меры профилактики, если мать ребенка находится на 12-й неделе беременности?
Краснуха относится к инфекциям TORCH-комплекса. Матери ребенка при отсутствии данных анамнеза о перенесенной краснухе проводится исследование краснушных IgM и IgG. Если при первом обследовании у беременной выявлены специфические IgG при отсутствии IgМ к возбудителю краснушной инфекции в концентрациях (титрах) 25 МЕ/мл и выше (условно защитных), обследование повторяют через 10-14 дней для исключения возможных ложноположительных результатов. Если при повторном исследовании выявлены специфические IgG и не обнаружены IgМ к вирусу краснухи, то риск врожденной краснухи исключается, и дальнейшее медицинское наблюдение за беременной женщиной по контакту в очаге краснушной инфекции не проводят.
Если антитела IgG и IgМ не обнаружены, беременной необходимо исключить
контакт с больным краснухой и повторить обследование через 10-14 дней. При
отрицательном результате повторного исследования через 10-14 дней проводят
следующее (третье) серологическое обследование. В течение всего срока обследований за беременной продолжают медицинское наблюдение. Если при третьем обследовании антитела не выявлены, то наблюдение за беременной прекращают, но предупреждают ее о том, что она восприимчива (серонегативна) к краснушной инфекции. Прививки против краснухи таким женщинам проводят после окончания периода лактации. Если при повторном обследовании выявлены специфические IgM-антитела при отсутствии антител IgG, то через 10-14 дней проводят следующее (третье) серологическое обследование, продолжая медицинское наблюдение за беременной. При выявлении IgG- и IgМ-антител женщину предупреждают о риске врожденной краснухи, о чем делается запись в медицинской документации, удостоверяемая подписями врача и беременной. Решение о прерывании беременности женщина принимает самостоятельно. Если при первом обследовании в крови у беременной обнаружены специфические IgМ- и IgG-антитела к возбудителю краснушной инфекции, беременную предупреждают о наличии риска врожденной патологии плода, о чем делается запись в медицинской документации, удостоверяемая подписями врача и беременной. Через 10-14 дней после первого обследования проводят повторное серологическое обследование с определением авидности IgG-антител. При подтверждении диагноза (положительные IgМ-антитела к вирусу краснухи и низкий индекс авидности IgG) решение о прерывании беременности женщина принимает самостоятельно.
Профилактика – вакцинация при планировании берменности.
Задача № 27
Мальчик 4 лет заболел остро: с подъема температуры тела до 38°С, жаловался на боли в животе, была повторная рвота, недомогание. Диагноз участкового врача − ОРВИ. На 4-й день потемнела моча. На 5-й день болезни заметили желтушность склер и кожи. Ребенок был госпитализирован. В детском саду в соседней группе за последние 3 недели отмечены случаи заболевания детей с аналогичной симптоматикой.
При поступлении в стационар: самочувствие удовлетворительное, активен, аппетит удовлетворительный, жалоб нет. Склеры и кожные покровы умеренно иктеричны. Слизистая оболочка ротоглотки влажная с желтушным окрашиванием. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье и в эпигастрии. Печень выступает из подреберья на +2,5+2,5+3,0см, эластичной консистенции, болезненная при пальпации.
Селезенка не пальпируется. Моча темная.
В последующие 4 дня отмечалось постепенное исчезновение желтухи, моча стала светлой.
Биохимический анализ крови: билирубин общий - 80 мкмоль/л, прямой - 50 мкмоль/л, АлАт - 580 Ед/л, АсАт - 420 Ед/л, тимоловая проба - 22 ед.
Серологические вирусные маркеры: HBsAg (-), anti -HCV (-), anti-HAV IgM (+).
Данные УЗ-исследования органов брюшной полости: печень нормальной эхогенности, увеличена, желчный пузырь с деформацией в области шейки; селезенка, почки, поджелудочная железа - без патологии.
Клинический анализ крови: НЬ - 130 г/л. Эр - 4,0x1012 /л, Лейк -5,4x109/л; п/я - 2%, с/я - 32%, э - 1%, л -57%, м - 8%; СОЭ - 10 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет - коричневый, относительная плотность -1017, белок - отр., глюкоза - отр, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - 1-2 в п/з, желчные пигменты - (+++).
Задание.
1. Поставьте клинический диагноз.
Вирусный гепатит А, желтушная форма с цитолитическим и хостестатическим синдромами, легкая степень тяжести, острое течение.
2. Какие изменения в биохимическом и серологическом анализах крови
подтверждают диагноз?
В биохимии крови синдром цитолиза (повышение АлАТ, АсАТ, коэффициент де Ритиса 1,38), холестатический синдром (повышение общего билирубина за счет прямой и в меньшей степени непрямой фракции), мезенхимально-воспалительный синдром (повышение тимоловой пробы).
Серология – антитела класса М к вирусу гепатита А.
3. Оцените данные УЗИ органов брюшной полости.
Гепатомегалия, деформация желчного пузыря в области шейки.
4. Объясните причину темного цвета мочи.
Темный цвет мочи обусловлен повышением концентрации уробилинов.
5. Где произошло заражение ребенка и почему?
Заражение ребенка скорее всего произошло в детском саду, где уже отмечались подобные случаи заболевания, фекально-оральным (водный), или контактно-бытовым путем.
Можно ли лечить данного ребенка дома и почему?
Данного ребенка можно лечить на дому, так как в настоящий момент ребенок в удовлетворительном состоянии, госпитализация не требуется.
Проведите дифференциальный диагноз.
Дифференциальный диагноз проводят с вирусными гепатитами другой этиологии, для которых характерен гемоконтактный, а не фекально-оральный механизм передачи возбудителя, при гепатите А после появления желтухи состояние улучшается, а при других вирусных гепатитах ухудшается, для гепатита А не характерна хронизация процесса.
С псевдотуберкулезом - при псевдотуберкулезе начало болезни острое, характерные изменения со стороны кожи, после уменьшения интоксикации желтуха быстро исчезает, отмечается стойкая лихорадка, сыпь, полилимфаденит.
При респираторных заболеваниях катаральные явления более выражены и длительны, сочетаются с резкой головной болью, болями в глазных яблоках, миалгией, гиперемией.
Инфекционный мононуклеоз сопровождается выраженным тонзиллитом, полилимфаденитом, лейкоцитозом, лимфоцитозом, атипичными мононуклеарами и повышением СОЭ.
Для кишечных инфекций характерны длительно сохраняющийся диспептический синдром и патологические примеси в кале.
Решающими в диагностике являются данные серологического и бактериологического обследования.
Хирургические заболевания чаще протекают с более четкой болевой локализацией, симптомами раздражения брюшины, болезненностью точек проекции желчного пузыря, поджелудочной железы и значительными изменениями гемограммы,
свидетельствующими о наличии воспалительного процесса
Назначьте лечение.
Лечение амбулаторное.
1) Режим постельный в течение всего периода интоксикации. По мере исчезновения интоксикации – перевод на полупостельный режим (при улучшении самочувствия и аппетита, уменьшении желтухи).
2) Диета щадящая, стол 5а, 5щ, 5л/ж, 5п по Певзнеру.
3) Дезинтоксикационная терапия: обильное питье на период интоксикации, энтеросорбенты: полисорб, фильтрум, лактофильтрум, энтеродез.
4) Препараты урсодезоксихолевой кислоты: урсосан, урсофальк 15 мг/кг на весь период гиперферментемиии.
5) При наличии болевого синдрома назначение спазмолитиков – дротаверин, папаверин.
6) Жаропонижающие – Ибупрофен суспензия 100мг/5 мл по 5-10 мг/кг через каждые 6 часов (по 5мл)
7) Десенсибилизирующие средства – Лоратадин 5мг 1 раз в сутки.
8) В периоде реконвалесценции желчегонные препараты: хофитол, фламин, желчегонный сбор №2,3 на 2-3 нед.
Проведите противоэпидемические мероприятия в детском саду.
1) Мероприятия, направленные на источник инфекции: Выявление больных ВГ А, их изоляция, лечение.
2) Мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя: текущая и заключительная дезинфекция.
3) Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент: контактные лица подлежат медицинскому наблюдению в течение тридцати пяти календарных дней со дня разобщения с больным с еженедельным врачебным осмотром (опрос, осмотр кожи и слизистых, термометрия, пальпация печени);
в период наблюдения не допускается прием новых детей и перевод контактных лиц в другие группы или учреждения; лабораторные обследования контактных лиц – биохимические анализы крови назначаются врачом при наличии клинических показаний; специфическая профилактика ВГА – вакцинация (ГЕП-А-инВАК, Хаврикс («ГлаксоСмитКляйн», Великобритания), Аваксим («Aventis Pasteur», Франция), Вакта («Merc Sharp and Down», США).
Контингенты, подлежащие вакцинации против ВГА:
1) дети в возрасте двух лет;
2) контактные лица в очагах ВГА в возрасте до четырнадцати лет включительно, в первые две недели со дня контакта
3) дети до четырнадцати лет, больные хроническими вирусными гепатитами В и С в период ремиссии.
Вакцинация проводится двукратно кратно с интервалом в шесть месяцев. Побочные реакции на введение вакцины не характерны. Допускается введение вакцины против ВГА одновременно с другими вакцинами, при условии их раздельного введения.
Санитарно-просветительская работа.
Будете ли проводить наблюдение в катамнезе.
Да, наблюдение проводится по следующей схеме. Осмотр через 1, 3, 6 мес врачом-инфекционистом. Контроль биохимического анализа крови с определением уровня АлТ, АсТ, билирубина, ЩФ, общего белка и альбумина, ОАК, ОАМ. Проведение профилактических прививок не ранее, чем через 1 мес. от момента выздоровления, разрешение занятий спортом – через 3-6мес.
Предполагаемый прогноз болезни.
Прогноз болезни в большинстве случаев благоприятный. Заболевание заканчивается выздоровлением.
Задача № 28
Мальчик 2,5 лет, часто болеет ОРВИ, бронхитом, 4 месяца назад была пневмония. В 3 месяца однократно вакцинирован: АКДС + полиомиелит. Заболел остро с подъема температуры тела до 38,2°С, была однократная рвота, боли в животе. На следующий день температура нормализовалась, но через 4 дня - повторный подъем температуры до 38,8°С. Перестал вставать на ножки. Госпитализирован.
При поступлении: состояние тяжелое. Лихорадит, температура тела 39°С, вялый, сонливый, временами беспокойный. Отмечается резкая потливость. При перемене положения тела в кроватке кричит.
При осмотре: выраженная гипотония мышц ноги, ослабление сухожильных рефлексов на руках и отсутствие рефлексов на ногах. Ригидность затылочных мышц. Болевая и тактильная чувствительность сохранены.
В легких хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. Живот мягкий, болезненность при пальпации кишечника. Печень и селезенка не увеличены. Отмечалась непродолжительная задержка мочеиспускания.
В последующие дни состояние ребенка улучшилось: исчез болевой синдром, температура нормализовалась, восстановилась двигательная функция рук и левой ноги. Активные движения правой ноги отсутствовали, сухожильные рефлексы не вызывались.
Клинический анализ крови: НЬ - 120 г/л. Эр - 3,5х1012/л; Ц.П. - 0,87, Лейк - 6,3х109/л; п/я - 5%, с/я - 38%, л - 48%, м - 9%, СОЭ - 15 мм/час.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1018, глюкоза – отр., белок - следы, лейкоциты - 2-3 в п/з.
1. Поставьте клинический диагноз.
Острый паралитический полиомиелит, серозный менингит, средней степени тяжести, восстановительный период. Вялый тетрапарез.
Диагноз поставлен на основании интоксикационного синдрома (заболел остро с подъема температуры тела до 38,2°С, была однократная рвота, боли в животе), динамики симптомов – препаралитическая стадия (подъем температуры тела до 38,2°С, однократная рвота, боли в животе, на следующий день температура нормализовалась, но через 4 дня - повторный подъем температуры до 38,8°С, перестал вставать на ножки.), паралитическая стадия (лихорадит, температура тела 39°С, вялый, сонливый, временами беспокойный, отмечается резкая потливость, при перемене положения тела в кроватке кричит, при осмотре: выраженная гипотония мышц ноги, ослабление сухожильных рефлексов на руках и отсутствие рефлексов на ногах, ригидность затылочных мышц, болевая и тактильная чувствительность сохранены), восстановительный период (исчез болевой синдром, температура нормализовалась, восстановилась двигательная функция рук и левой ноги, активные движения правой ноги отсутствовали, сухожильные рефлексы не вызывались), ОАК (нейтропения, лимфоцитоз, ускорена СОЭ), эпид. анамнез (отсутствие прививок против полиомиелита – вакцинация по календарю в 4.5, 6 мес, ревакцинация в 18 и 20 мес, а ребенку проведена только первая прививка в 3 мес).
2. Какая предполагаемая этиология заболевания?
Предположительно возбудителем является вирус полиомиелита. Так же возможным возбудителем может быть энтеровирус.
3. Какие факторы способствовали развитию заболевания у данного ребенка?
Отсутствие вакцинации против полиомиелита.
4. Какие лабораторные исследования позволят уточнить этиологию болезни?
- люмбальная пункция и исследование ликвора.
- ПЦР – обнаружение вируса в фекалиях, крови, ЦСЖ.
- РСК – повышение титра в 4 и более раз в парных сыворотках через 4-5 недель.
- ЭМГ
- МРТ спинного мозга.
5. Нуждается ли ребенок в консультации специалиста?
Да, невролог, ортопед.
6. Какая клиническая форма болезни у ребенка?
Серозный менингит
7. Каков патогенез двигательных нарушений при данном заболевании?
Возникновение двигательных нарушений связано с поражением мотонейронов передних рогов спинного мозга.
8. Перечислите специфические для данного заболевания симптомы.
Рри снижении температуры тела, появляются параличи. Иногда
параличи развиваются на фоне повторного повышения температуры тела (двухволновая
лихорадка), реже – в первый день болезни («утренний паралич») без чёткой
препаралитической стадии. Параличи периферические, вялые, с низким тонусом мышц, с наибольшим поражением проксимальных отделов конечностей, снижением или исчезновением сухожильных рефлексов и последующим быстрым развитием атрофий, которые появляются на 2-3-й неделе болезни и в дальнейшем прогрессируют. Типично асимметричное, мозаичное распределение парезов, без выпадения чувствительности и проводниковых расстройств.
9. Оцените данные лабораторных исследований.
ОАК (нейтропения, лимфоцитоз, ускорена СОЭ);
ОАМ (следы белка, лейкоциты)
10. Можно ли думать о менингите у ребенка?
Да, можно.
Повышение ликворного давления, жидкость прозрачная, бесцветная. Обнаруживается клеточно-белковая диссоциация со смешанным цитозом. Иногда определяется одновременное увеличение содержания клеток (100-300) и содержания белка (0,66-1,65 г/л). Сахар в ликворе повышается до 0,85-0,9 г/л.
11. Назначьте лечение.
Лечение стационарное.
1) Режим постельный до окончания острого периода заболевания.
2) Диета – легкоусвояемая, калорийная, богатая витаминами пища, обильное питье.
3) Этиотропная терапия – суппозитории Виферон 150т МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов ректально в течение 5 дней (или Анаферон детский в первые сутки лечения: первые 2 ч — по 10 капель каждые 30 мин, затем в оставшееся время — еще 3 раза через равные промежутки, со 2-х по 5-е сут: по 10 капель 3 раза в день).
4) Патогенетическая терапия
ГКС – Преднизолон 70 мг/сут в/в в 3 приема на 3-4 дня, с последующим быстрым снижением дозы при общей продолжительности курса 7-10 дней.