Какие условия следует соблюдать при проведении специфической терапии?
Противоботулинистическая сыворотка вводится по Безредке. 1 проба с разведением 1:100 01 мл внутрикожно, экспозиция 20 минут, отрицательная реакция – папули или гиперемия менее 1 см, 2 проба - повторное введение сыворотки в разведении 1:100 0.1 мл подкожно. Через 30 минут введение лечебной дозы сыворотки в/в тип А, Е 10000МЕ, тип В 5000 МЕ. Если после первого введения разведенной сыворотки положительная проба – гиперемия и папула более 1 см, то показано введение разведенной сыворотки 1:100 в дозе 0,5-2-5 мл подкожно каждые 20 минут, затем введение неразведенной сыворотки 0,1 мл подкожно. Через 30 минут введение лечебной дозы сыворотки в/в тип А, Е 10000МЕ, тип В 5000 МЕ.
Возможный исход болезни?
При своевременной диагностике и лечении выздоровление, при тяжелом течении возможен летальный исход.
Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.
Активная иммунизация осуществляется только лицам, имеющим или могущим иметь контакт с возбудителями ботулизма и их токсинами. Прививки проводят полианатоксином трехкратно с интервалами 45 суток между 1-й и 2-й и 60 суток между 2- й и 3-й инъекциями препарата.
В профилактике ботулизма существенное значение имеет строгое соблюдение ГОСТ (ТУ) на производстве пищевых консервов и санитарное просвещение населения в отношении правил приготовления продуктов питания, которые могут стать причиной отравления. Мясо и рыбу разрешено консервировать только в свежем виде. Овощи и фрукты перед консервированием требуется тщательно обмывать для удаления частиц почвы. Недопустимо также консервирование
перезревших фруктов. Необходимо соблюдать режим гарантийной стерилизации. Стерилизацию следует осуществлять в автоклавах, так как повышенное давление и высокая температура (120°С) разрушают не только бактериальные клетки и токсин, но и споры. В домашних условиях продукты
растительного происхождения можно заготавливать впрок только путём маринования или соления с добавлением достаточного количества кислоты и соли и обязательно в открытой для доступа воздуха таре. Большое значение имеет профилактика ботулизма в торговой сети. Самый важный момент - соблюдение условий хранения скоропортящихся продуктов. В торговую сеть не должны допускаться испортившиеся (с бомбажем) и с истекшим сроком реализации консервы. Важную роль играет разъяснительная работа среди населения.
Задача № 11
Мальчик 12 лет, летом отдыхал с родителями отдыхал в Индии. Заболел через 2 дня после возвращения: отмечался кратковременный подъем температуры тела до 37,5°С, резкая вялость. Стул обильный, жидкий, водянистый типа "рисового отвара". Дефекация без потуг, часто непроизвольная. Госпитализирован в стационар в тяжелом состоянии. Жалобы на вялость, слабость, головокружение, выраженную жажду, повторную рвоту "фонтаном".
При осмотре: ребенок заторможен, черты лица заострены, глаза запавшие, синева вокруг глаз, язык обложен, сухой. Руки и ноги холодные. Кожа бледная с мраморным рисунком, на животе - собирается в складку, акроцианоз. Зев бледный. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание жесткое, хрипы не высушиваются. Пульс до 140 уд/мин., глухость сердечных тонов, одышка- Живот втянут, мягкий, безболезненный, при пальпации - разлитое урчание. Печень и селезенка не увеличены. Стул жидкий, обильный, водянистый, мутно-белый с плавающими хлопьями до 12 раз в сутки. Диурез снижен. Менингеальных знаков нет.
Клинический анализ крови: НЬ - 150 г/л. Эр - 5,0х1012/л, Ц.П. – 1,0, Лейк - 5,0x109/л, п/я - 4%, с/я -60%, э - 2%, л - 26%, м - 8%; СОЭ - 5 мм/час.
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1038, белок - 0,06%о, глюкоза - нет. эпител. кл. - ед. в п/з; лейкоциты - 5-6 в п/з, эритроциты - нет.
Показатели КОС: рН крови - 7,24; РСО2 - 30 мм рт. ст., РО2 - 70 мм рт. ст., BE - (-12,0); калий плазмы -2,8 ммоль/л, натрий плазмы - 125 ммоль/л.
1. О каком заболевании следует думать?
Холера, типичная форма, тяжелой степени тяжести, острое течение. Эксикоз 3 степени.
2. Какие данные эпидемического анамнеза могут явиться подтверждением предполагаемого диагноза? Почему?
Подтверждением диагноза является начало заболевания спустя 2 дня после возвращения из Индии, так как Индия является эндемичным по холере регионом.
Какие лабораторные исследования необходимо провести дополнительно для подтверждения диагноза и первоначальных лечебных мероприятий? Бактериологическое обследование испражнений и рвотных масс на холерный вибрион.
Микроскопии препаратов из исследуемого материала
Серологическое исследование, направленное на обнаружение специфических антител (РА, иммунофлюоресцентный метод)
Объясните патогенез развития диарейного синдрома. К какому типу диарей относится это заболевание?
Размножение вибриона в тонком кишечнике сопровождается выделением большого количества экзотоксина (холерогена). Под воздействием экзотоксина в энтероцитах кишечника происходит активация аденилатциклазы, индуцирующей в свою очередь накопление циклического АМФ, который способствует активному выделению воды и электролитов секреторными гранулами, что обеспечивает активную секрецию эпителия.
Таким образом, диарея относится к секреторному типу.
Основное противоэпидемические мероприятия, которые должен выполнить врач при выявлении такого больного на дому?
Ведение такого больного должно осуществляться в ОРИТ или ПИТ, учитывая тяжесть состояния и выраженность обезвоживания.
Больного холерой в условиях стационара в отдельном боксе или с детьми, имеющими
аналогичную нозологию до полного клинического выздоровления (в среднем на 7 дней).
Необходимо обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода.
В очаге проводят раннее выявление, изоляцию и госпитализацию больных, выявляют и
санируют бактерионосителей.
Определите степень и характер (вид) обезвоживания с учетом клинических и имеющихся лабораторных данных.
Эксикоз 3 степени, сольтеряющее обезвоживание.
Обоснование: ребенок заторможен, черты лица заострены, глаза запавшие, синева вокруг глаз, язык обложен, сухой, руки и ноги холодные, кожа бледная с мраморным рисунком, акроцианоз, на животе - собирается в складку, диурез снижен. Лабораторно - электролиты (гипокалиемия, гипонатриемия), КОС - метаболический ацидоз.
Проведете расчет жидкости для регидратационной терапии.
Расчет жидкости для регидратации:
V= ФП + ПП – в первые сутки
Вес долженствующий - 40 кг, вес фактический (-10%) = 36 кг
36 х (70 + 100 + 60+ 30) = 9360 мл - общий суточный объем
Питание: стол 4А с учетом тяжести объем пищи уменьшается на 50%, что соответствует 1л.
На внутривенную инфузию – ½ (до3/4) суточной потребности в жидкости, т.е. 4600 мл (до 6200мл).
Способом оральной регидратации 3600 мл. Регидрона (в соотношении с бессолевыми растворами 1:1).
Есть ли показания для инфузионной терапии? Если да - напишите состав
капельницы.
Для инфузионной терапии есть показания – эксикоз 3 степени сольтеряющая форма, метаболический ацидоз.
1, 3, 5, 7, 8 капельницы – глюкоза 10% 400 мл + 9 Ед инсулина лизпро + 25 мл 4% калия хлорида + 0,7 мл 25% магния сульфата + со вторых суток 7,2 мл 10% кальция глюконата.
2, 4, 6 капельницы Ацесоль 800 мл.
Консультативная помощь каких специалистов Вам потребуется?
Анестезиолог-реаниматолог, гастроэнтеролог.
Показания для выписки из стационара?
Показаниями для выписки являются – стойкая нормализация температуры, отсутствие интоксикации, ликвидация дегидратации, нормализация стула, нормализация лабораторных показателей (ОАК, копрограмма). Переболевших холерой выписывают из стационара при полном клиническом выздоровлении и обязательном 3-кратном отрицательном результате бактериологических исследований испражнений, проведенных не ранее 24-36 часов по окончании антибактериальной терапии в течение 3 дней.
Назовите основные причины неблагоприятного исхода этого заболевания у детей.
Причинами неблагоприятного исхода являются эксикоз с признаками ангидремического шока,
гемодинамическими расстройствами, вторичные изменения функций важнейших систем организма (острая почечная недостаточность, парез кишечника, нарушение сознания.) Причиной летального исхода может быть и наслоение бактериальной инфекции (чаще всего пневмонии).
Дайте характеристику вакцинных препаратов, показания и схему вакцинации детей при инфекции в Российской Федерации.
Традиционно применяемые инъекционные холерные вакцины (например, «Cholera Vaccine, USP», (Wyeth)), основанные на убитых цельноклеточных вибрионах (серотипы Огава и Инаба), обеспечивают эффективность около 50% и непродолжительную защиту (до 6 месяцев), не предотвращают бессимптомные формы и дают побочные эффекты. Известны две пероральные холерные вакцины (ОСV), они являются безопасными, обеспечивают более высокую эффективность иммунитета против холеры, обусловленной V. сholerae серовар О1: одна - живая генноинженерная («Orachol», Швейцария и «Mutacol», Канада); другая – убитая на основе инактивированных вибрионов и ETEC с добавлением Всубъединицы холерного токсина («Dukoral», Crucell, Нидерланды), эти вакцины не лицензированы в большинстве развитых стран и в России. Угроза возникновения эпидемии, обусловленной V. cholerae серогруппы О139, требует создания отдельной вакцины.
Вакцинации подлежат лица, выезжающие в неблагополучные по холере регионы, страны.
Для создания активного иммунитета по эпид. показаниям детей старше 7 лет прививают холероген-анатоксином подкожно, однократно. Постпрививочный иммунитет наступает не ранее 20 дня с момента проведения прививки и имеет продолжительность 5-6 месяцев.
Задача N 12
Девочка 8 лет, поступила в стационар на 9-й день болезни. Заболела остро с подъема температуры тела до 38°С. До настоящего времени лихорадка сохраняется. Жалуется на головную боль, слабость, аппетит снижен. Появился жидкий стул с примесью небольшого количества слизи желтого цвета до 3-4 раз в сутки.
При поступлении в стационар: температура тела 38°С, ребенок бледен, вял, сонлив. Язык густо обложен грязно-серым налетом, утолщен, по краям его видны отпечатки зубов, на губах везикулезные высыпания. Тоны сердца приглушены. Пульс 48 уд/мин. АД 80/50 мм рт. ст. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот вздут, при пальпации болезненный в правой подвздошной области, где отмечается урчание и притупление перкуторного звука. Кожа чистая, ладони и подошвы стоп желтоватой окраски. Печень и селезенка выступают ниже края реберной дуги на 3 см.
За две недели до заболевания находилась в деревне, где купалась в пруду и пила воду из колодца, ела немытые овощи и фрукты. В семье двое детей: 5 лет (посещает детский сад) и 12 лет (школьник), родители здоровы.
Общий анализ крови: НЬ - 125 г/л. Эр - 4,0х1012/л, Лейк - 5,6x109 /л; п/я - 6%, с/я - 55%, э - 0%, л -32%, м - 7%; СОЭ - 22 мм/час.
Копрограмма: консистенция - жидкая, реакция - щелочная, слизь - большое количество, реакция на скрытую кровь (+++), стеркобилин (+), мышечные волокна - небольшое количество без исчерченности, нейтральный жир - нет, жирные кислоты - нет, мыла (++), крахмал (++), йодофильная флора (+), лейкоциты - (+++), эритроциты - (++), яйца глистов - нет, дрожжевые грибы (++).
РНГА: с комплексным дизентерийным диагностикумом - отрицательная, с комплексным сальмонеллезным диагностикумом - 1:80.
Исследования копрофильтрата на антиген ротавируса: в РЛА (++), ИФА – результат отрицательный.
О каком заболевании следует думать?
Брюшной тиф, типичная форма, средней степени тяжести.
Обоснование: эпид. анамнез (за две недели до заболевания находилась в деревне, где купалась в пруду и пила воду из колодца, ела немытые овощи и фрукты), интоксикационный синдром (повышение температуры тела до 38 градусов 9 дней, головная боль, слабость, снижение аппетита, бледность, вялость, сонливость, приглушенность тонов, АД 80/50 мм.рт.ст.), синдром поражения кишечника (жидкий стул с примесью небольшого количества слизи желтого цвета до 3-4 раз в сутки, живот вздут, при пальпации болезненный в правой подвздошной области, где отмечается урчание и притупление перкуторного звука (симптом Падалки), изменения языка (язык густо обложен грязно-серым налетом, утолщен, по краям его видны отпечатки зубов), симптом относительной брадикардии (ЧСС 48 уд/мин), синдром гепатоспленомегалии (печень и селезенка выступают ниже края реберной дуги на 3 см).
Какой симптом, характерный для данного заболевания отсутствует?
У данного больного отсутствует такой симптом, как розеолезная сыпь, которая появляется на 8-9 сутки болезни, сыпь появляется на боковых поверхностях груди, живота, скудная, мономорфная, приподнятая над поверхностью кожи.
Дайте оценку проведенных лабораторных исследовании.
ОАК-нейтрофильный сдвиг влево, анэозинофилия, ускорена СОЭ.
Копрограмма – жидкая консистенция, большое количество слизи, лейкоциты свидетельствует о воспалительном процессе, реакция на скрытую кровь и наличие эритроцитов свидетельствует о наличии язвенного процесса в кишечнике, небольшое количество мышечных волокон без исчерченности, мыла, крахмал – свидетельствуют о нарушении функции поджелудочной железы, йодофильная флора, дрожжевые грибы свидетельствуют о нарушении переваривания углеводов и нарушении эубиоза кишечника. Общее заключение – колит.
РНГА с комплексным сальмонеллезным диагностикумом - 1:80 – свидетельствует о наличии сальмонелл.
РЛА на антиген ротавируса положительный.
Какие результаты дополнительных исследовании могут подтвердить предполагаемый клинический диагноз?
Бактериологическое исследование крови, посев на желчный бульон 10 мл крови.
Бактериологическое исследование копро- и уринокультуры.
РНГА, диагностический титр 1:200.
Реакция Видаля – положительная реакция с О-антигеном подтверждает диагноз.
Определение ДНК возбудителя методом ПЦР.
Возможный источник и путь инфицирования?
Источником инфицирования послужило питье воды из колодца, купание в пруду, употребление в пищу немытых овощей и фруктов. Пути – водный, пищевой.
Консультация каких специалистов Вам потребуется?
Гастроэнтеролог, кардиолог, анестезиолог-реаниматолог.
Можно ли легкие формы этого заболевания лечить в домашних условиях? Почему?
Легкие формы заболевания нельзя лечить на дому, так как при брюшном тифе возможно развитие перфорации язв кишечника, что является угрожающим для жизни пациента состоянием. Поэтому необходима обязательная госпитализация.
Какова продолжительность строгого постельного режима и каковы показания для
расширения диеты?
Строгий постельный режим назначается до 10 дня нормальной температуры тела.
Показаниями к расширению диеты являются продолжительность безлихорадочного периода 15-20 дней, нормализация копрограммы.
Назначьте этиотропную терапию (режим дозирования и продолжительность курса
лечения).
Цефтриаксон 50 мг/кг/сут (1300 мг/сут) до 10 дня нормальной температуры в/в в 10 мл физ.раствора.
Возможные осложнения данного заболевания, их диагностика и неотложная
помощь.
К осложнениям данного заболевания относят как специфические, так и неспецифические. К неспецифическим относят осложнения, вызванные присоединением вторичной инфекции – отит, синусит, холангит, остеомиелит, пневмония.
К специфическим осложнениям относят перфорацию кишечной стенки, кишечное кровотечение, септический шок.
Септический шок характеризуется гиперпиретической лихорадкой, тахикардией, выраженной гипотензией, глухостью тонов, олигурией, нарушением сознания, сыпь становится геморрагической. Возможно развитие отека легких, отека мозга, развитие надпочечниковой недостаточности. При септическом шоке необходимо проведение инфузионной терапии, инотропной поддержки, антибактериальной терапии.
Перфорация кишечной стенки развивается в дистальных отделах кишечника на 3-4 недели болезни, не имеет яркой клиники, появляются незначительные боли в правой подвздошной области, локальное мышечное напряжение, исчезновение печеночной тупости, перкуторно над областью живота тимпанит. При подозрении на перфорацию лечение оперативное в течение первых 6 часов от момента появления клиники.
Кишечное кровотечение может быть профузным или небольшим в зависимости от калибра поврежденного сосуда. Проявляется резким снижением температуры, уменьшением головной боли, гипотензией, тахикардией, усилением бледности. Стул типа мелены или с примесью алой крови. Если объем кровопотери менее 0,5 л, то возможна консервативная терапия (полиионный растворы, коллоиды, ингибиторы фибринолиза). При кровопотере более 0,5 л показано оперативное лечение с лигированием поврежденного сосуда.
Противоэпидемические мероприятия в очаге.
В очаге брюшного тифа или паратифов проводятся следующие противоэпидемические мероприятия:
1) выявление всех больных путем опроса, осмотра, термометрии, лабораторного обследования, своевременное изолирование всех больных брюшным тифом, паратифами;
2) текущая дезинфекция проводится в период с момента выявления больного до госпитализации, у реконвалесцентов в течение трех месяцев после выписки из больницы;
Заключительная дезинфекция в городских населенных пунктах проводят не позже шести часов, в сельской местности – двенадцати часов после госпитализации больного;
3) выявление и проведение лабораторного обследования лиц, ранее переболевших брюшным тифом и паратифами, декретированного контингента, лиц, подвергшихся риску заражения (употреблявших подозрительные на заражение пищевые продукты или воду, контактировавших с больными); в очаге с единичным заболеванием у лиц, из числа декретированного контингента проводится однократное бактериологическое исследование испражнений и исследование сыворотки крови в реакции прямой гемагглютинации. У лиц с положительным результатом реакции прямой гемагглютинации проводится повторное пятикратное бактериологическое исследование испражнений и мочи; в случае возникновения групповых заболеваний проводится лабораторное обследование лиц, которые предположительно могут быть источником инфекции. Лабораторное обследование включает трехкратное бактериологическое исследование испражнений и мочи с интервалом не менее двух дней и однократное исследование сыворотки крови методом реакции прямой гемагглютинации. У лиц с положительным результатом реакции прямой гемагглютинации проводится дополнительное пятикратное бактериологическое исследование испражнений и мочи с интервалом не менее двух дней, а при отрицательных результатах этого обследования – однократно исследуется желчь; лица из числа декретированного контингента, имеющие контакт либо общение с больным брюшным тифом или паратифами на дому, органами государственного санитарно-эпидемиологического надзора временно отстраняются от работы до госпитализации больного, проведения заключительной дезинфекции и получения отрицательных результатов однократного бактериологического исследования испражнений, мочи и реакции прямой гемагглютинации; лица, подвергшиеся риску заражения, наряду с лабораторным обследованием находятся под медицинским наблюдением с ежедневными врачебными осмотрами и термометрий на протяжении двадцати одного дня при брюшном тифе и четырнадцати дней при паратифах с момента изоляции последнего больного;
Экстренная профилактика в очагах брюшного тифа и паратифов проводится в зависимости от эпидемиологической ситуации. В очагах брюшного тифа назначается брюшнотифозный бактериофаг, при паратифах поливалентный сальмонеллезный бактериофаг. Первое назначение бактериофага проводится после забора материала для бактериологического обследования. Бактериофаг назначается также реконвалесцентам
Проводится ли активная профилактика этого заболевания в нашей стране у детей? Если да - назовите вакцины, показания и схему вакцинации.
Активная иммунизация проводится в эндемичных по брюшному тифу регионах, в период эпидемии, лицам, выезжающим в эндемичные регионы. Основными викцинами являются Вианвак – полисахаридная жидкая вакцина, применяется с 3 лет, ревакцинация каждые 3 года, Тифивак – применяется у взрослых.