Среди всех злокачественных новообразований рак пищевода составляет около 4-6 %. В нашей стране он занимает 6-7е место среди злокачественных опухолей и 3е место в структуре причий смертности от онкологических заболеваний, уступая лишь раку желудка и раку легкого. Заболевание встречается чаще всего у лиц в возрасте старше 60 лет, женщины болеют в 2-5 раз реже мужчин. У 65 % больных опухоль локализуется в средней трети пищевода, у 25 % - в нижней его трети и у 10 % пациентов - в верхней трети. Особенно часто опухоль располагается в местах физиологических сужений пищевода.
Классификация. Различают следующие стадии рака пищевода:
стадия - так называемая преинвазивная карцинома;стадия - четко ограниченная опухоль, прорастающая только слизистый и подслизистый слои; проходимость пищевода не нарушена; метастазы отсутствуют;а стадия - опухоль прорастает мышечный слой и адвентицию; метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют;б стадия - опухоль прорастает мышечный слой и адвентицию; имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах;стадия - опухоль занимает большую полуокружность пищевода или циркулярно охватывает его, прорастает всю стенку пищевода, спаяна с соседними органами. Проходимость пищевода нарушена полностью; множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах;стадия опухоль прорастает все слои стенки пищевода, выходит за его пределы, пенетрируя в близлежащие органы; имеются множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы.
Международная классификация рака пищевода предусматривает характеристи опухоли по системе TNM, учитывая при этом следующие факторы: первичную о КУ холь, глубину инвазии, состояние регионарных лимфатических узлов, отдаленнь метастазы. Эта классификация для рака пищевода является более удобной и точной
Т - первичная опухоль:
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
ТО - первичная опухоль не определяется;
Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);- опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизистого слоя;
Т2 - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до мышечного слоя;
ТЗ - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до адвентиции;
Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры.- регионарные лимфатические узлы:- недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;- нет признаков метастатического поражения;- имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.
М - отдаленные метастазы:- недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
МО - нет признаков отдаленных метастазов;- имеются отдаленные метастазы.
Для опухолей нижнегрудного отдела пищевода:a - метастазы в чревных лимфатических узлах;b - другие отдаленные метастазы.
Для опухолей верхнегрудного отдела пищевода:
М1а - метастазы в шейных лимфатических узлах;b - другие отдаленные метастазы.
Для опухолей среднегрудного отдела пищевода:
М1а - метастазы не определены;
М1b - нерегионарные лимфатические узлы и другие отдаленные метастазы.
Клиника и диагностика. Достоверный диагноз заболевания обычно устанавливается лишь при сопоставлении результатов комплексного исследования пищевода различными методами и данными клиники. Важное значение имеют данные анамнеза, общее состояние больного. Внешний вид больного и данные объективного обследования на ранних стадиях заболевания, как правило, не обнаруживают какихлибо патологических изменений. Поэтому основным методом диагностики рака пищевода является рентгенологическое исследование, при котором выявляются следующие характерные признаки: нарушение структуры рельефа слизистой, обнаружение дефекта наполнения, наличие тени опухолевого узла, отсутствие перистальтики стенки пищевода. Достоверные представления о состоянии и особенностях стенок пищевода на различных уровнях могут быть получены при рентгенологическом исследовании в различных положениях, а также с помощью двойного контрастирования и париетографии. Для определения распространения опухоли на соседние органы применяют рентгенологическое исследование в условиях пневмомедиастинума, рентгенографию в прямой, боковой и косой проекциях.
При этом могут быть выявлены признаки местного распространения рака, включающие извилистость опухоли, перегиб, расширение, изгиб, свищи; при подозрении на наличие свища применяется водорастворимый контраст. Для определения распространенности опухолевого процесса в средостении весьма информативным методом является компьютерная рентгенотомография. Применение этого исследования позволяет более четко определить размеры и границы опухолевого поражения в средостении, оценить степень инфильтрации окружающих тканей и связать новообразования с жизненно важными органами средостения, распространенность поражения регионарных лимфатических узлов. В некоторых случаях компьютерная рентгенотомография может быть дополнена париетографией.
Фиброэзофагоскопия показана всем больным с подозрением на рак пищевода. Эндоскопическое исследование позволяет улучшить визуальное представление о пищеводе, непосредственно увидеть и оценить опухоль, установить уровень поражения пищевода, форму опухоли, степень сужения пищевода, наличие распада или кровотечения из опухоли. Обязательное взятие материала для цитологического и гистологического исследований позволяет в 96% случаев установить морфологическую структуру опухоли
В клиническом проявлении рака пищевода выделяют три основные группы симптомов: местные, зависящие от поражения стенок пищевода; вторичные, возникающие в результате распространения процесса на соседние органы; общие симптомы. На ранних стадиях данное заболевание практически никак себя не проявляет и не имеет специфических симптомов.
Нарушение проходимости пищи (дисфагия) является первым и, по существу, поздним симптомом заболевания. Она связана с сужением его просвета опухолью, возникающим лишь при поражении опухолевым процессом не менее 2/3 периметра пищевода. Возникновению дисфагии могут предшествовать ощущение инородного тела, появляющееся при проглатывании твердой пищи, чувство царапанья за грудиной, прилипания пищи к поверхности слизистой пищевода. В начальном периоде заболевания дисфагия возникает при проглатывании плотной пищи. Больные ощущают временную задержку пищевого комка на определенном уровне. Глоток воды обычно устраняет эти явления. В дальнейшем перестает проходить даже хорошо прожеванная пища, дисфагия становится постоянной и возникает даже при приеме жидкости.
Классификация дисфагии, предложенная А. И. Савицким:стадия - затруднение при глотании твердой пищи;стадия - затруднение при глотании кашицеобразной пищи;стадия - затруднение при глотании жидкости;стадия - полная непроходимость или болезненность при глотании, - частый симптом рака пищевода, встречается в 33% случаев. Боли возникают во время приема пищи, локализуются за грудиной и носят постоянный и мучительный характер, могут иррадиировать в спину, шею. Возникновение болей обусловлено механическим травмированием пищей изъязвленной карциномы. Постоянные боли, не зависящие от приема пищи или усиливающиеся после еды, обусловлены прорастанием опухоли в окружающие пищевод ткани и органы, развитием периэзофагита и медиастинита. Срыгивание пищей, или «пищеводная рвота», встречается у 23% больных. Появляется при значительном стенозировании просвета пищевода и скоплении пищи над местом сужения. Некоторые больные искусственно вызывают рвоту для снятия ощущения распираний за грудиной и болей, появляющихся во время еды.
Усиленное слюнотечение (гиперсаливация) возникает в 67% случаев и является результатом рефлекторного возбуждения блуждающих нервов. Общие проявления заболевания - слабость, прогрессирующее похудание - являются следствием голодания и интоксикации.
Симптомы осложнения рака пищевода, возникающие вследствие распространения процесса на соседние органы, относятся к поздним проявлениям болезни и обычно свидетельствуют о неоперабельности опухоли. К ним относятся нарастающая дисфагия, мучительные боли, выраженная интоксикация. При прорастании возвратных нервов у больных развивается осиплость голоса, при поражении узлов симпатического нерва - синдром Горнера. Сдавление блуждающего нерва может вызвать брадикардию, приступы кашля, рвоту. Переход опухоли на гортань сопровождается изменением звучности голоса, появлением одышки и стридорозного дыхания. Анорексия, быстрое насыщение, тошнота и рвота манифестируют о распространении опухоли на желудок. Перфорация опухоли в средостение вызывает гнойный медиастинит, а при вовлечении в процесс магистральных сосудов практически во всех случаях приводит к смерти больного.
Дифференциальную диагностику следует проводить с теми заболеваниями, для которых ведущим симптомом является дисфагия. К таким заболеваниям относятся ахалазия кардии (кардиоспазм), рубцовое сужение пищевода и пептический стенозирующий эзофагит, язвы и доброкачественные опухоли пищевода, склерозирующий медиастинит. Для послеожоговых стриктур и травм пищевода характерны длительный и стойкий анамнез и рентгенологическая картина стриктуры пищевода. У больных с пептическим эзофагитом и язвами пищевода в анамнезе имеется указание на наличие язвенной болезни, сопровождающейся симптомами рефлюксэзофагита.
Лечение. Основным методом лечения рака пищевода является оперативное удаление опухоли. Выбор метода лечения зависит от локализации опухоли, стадии процесса, наличия сопутствующих заболеваний. Операции при раке пищевода относятся к одним из наиболее сложных вмешательств на органах желудочнокишечного тракта. По топографоанатомическим отношениям наиболее выгодным является правосторонний чресплевральный доступ, предложенный еще В. О. Добромысловым. Значительно более вариабельным является вопрос о пластике резецированного пищевода. Наиболее часто для эзофагопластики используются различные отделы толстой кишки и желудок, целый и в виде стебельчатых трансплантатов. Наиболее предпочтительными для замещения пищевода при раке являются различные варианты эзофагогастропластики. Широкое распространение получил способ замещения пищевода в изоперистальтическом положении целым желудком либо изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка. Тонкокишечная эзофагопластика в настоящее время используется редко изза большого числа осложнений, частой незавершенности, неудовлетворительных функциональных результатов. Значительно чаще применяется замещение пищевода толстой кишкой, что объясняется устойчивым кровоснабжением, возможностью тотального замещения пищевода.
Немаловажным аспектом эзофагопластики является выбор пути проведения трансплантата: антероторакальный, ретростернальный, внутриплевральный и заднемедиастинальный
Антероторакальное проведение трансплантат исторически связано с именами Ру (RouxenY), П. А. Герцена, С. С. Юдина, использовавших подкожный путь при тонкокишечной эзофагопластике. Чресплевральный путь проведения трансплантата считается наиболее целесообразным у больных раком пищевода, так как позволяет наименее травматично объединить два этапа операции - удаление пищевода и его пластику. Хорошие результаты хирургического лечения оказываются в I стадии заболевания и значительно худшие - при операциях во IIIII стадиях. К сожалению, рак пищевода редко диагностируется рано, и больные, как правило, обращаются за помощью в поздней стадии заболевания. Таким образом, радикальное оперативное лечение удается выполнить лишь у сравнительно небольшого числа больных. При раке шейного и верхнегрудного отделов пищевода опухоль быстро прорастает в окружающие ткани. При этой локализации опухоли методом выбора при лечении считается лучевая терапия. При раке среднегрудного отдела пищевода методом выбора является одномоментная резекция пищевода с наложением соустья между оставшейся частью проксимального отдела пищевода и перемещенным в плевральную полость или заднее средостение желудком (операция типа Льюиса). Во всех случаях выполняется широкая лимфаденэктомия средостения с удалением всех групп лимфатических узлов. При наличии противопоказаний к одномоментным операциям выполняется многоэтапная операция ДобромысловаТорека. В этих случаях из чресплеврального доступа удаляют грудной отдел пищевода и накладывают гастростому. Спустя 36 месяцев создают искусственный пищевод из толстой или тонкой кишки. Необходимо подчеркнуть, что, несмотря на хорошие непосредственные результаты многоэтапных операций, неудовлетворительным остается показатель завершенности лечения, так как вследствие прогрессирования основного заболевания восстановить непрерывность пищеварительного тракта удается только одному из трех больных.
Применение комбинированного (лучевого и хирургического) лечения существенно не улучшило отдаленные результаты, а в некоторых случаях результаты оказались хуже. Тем не менее оно применяется, особенно во ПШ стадиях заболевания. Существуют различные методики предоперационного облучения, при котором суммарная очаговая доза (СОД) составляет от 25 до 40 Гр.
При неоперабельных опухолях при наличии противопоказаний к радикальному лечению выполняются различные паллиативные операции с целью восстановления проходимости пищевода. К ним относятся паллиативная резекция пищевода, реканализация опухоли, наложение гастростомы. При наличии метастазов опухоли в отдаленных лимфатических узлах лучевое лечение нецелесообразно. При невозможности выполнения хирургического и лучевого лечения может быть применена химиотерапия.
56. Язвенная болезнь желудка. Клиника.
Диагностика. Дифференциальный диагноз. Классификация Джонсона. Осложнения.
Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Методы операций
Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке вследствие расстройства общих и местных механизмов нервной и гормональной регуляции основных функций гастродуоденальной системы, нарушения трофики слизистой оболочки
В соответствии с классификацией английского хирурга Н. Johnson (1956) различают три типа язвы желудка (I, И, Щ), которая в последующем была дополнена понятиями IV и V типов заболевания (А. М. Flynn, 1998).
Тип I. Язвы локализуются в теле желудка на малой кривизне, возникают, как правило, на фоне пониженной секреции соляной кислоты и составляют от 50 до 60% всех хронических язв желудка.
Тип II. Язвы локализуются на малой кривизне тела желудка и сочетаются с язвой двенадцатиперстной кишки. Возникают на фоне повышенной секреции соляной кислоты, составляют 510% всех хронических язв желудка и редко озлокачествляются.
Тип III. Препилорические язвы желудка возникают на фоне повышенной секреции соляной кислоты, составляют приблизительно 20% всех хронических язв желудка.
Тип IV. Язвы локализуются в верхних отделах малой кривизны желудка около пищеводножелудочного перехода. Встречаются менее чем в 10% случаев.
Тип V. Эти язвы описаны недавно. Развиваются вторично на фоне длительного приема нестероидных противовоспалительных средств. Имеют высокий риск осложнения кровотечением и перфорацией, до развития которых, как правило, протекают бессимптомно. Эффективная профилактика этих язв обеспечивается применением синтетических простагландинов (мизопростол и др.).
Ведущим симптомом в клинической картине хронической язвенной болезни является боль в подложечной области. При язвах тела желудка боли чаще всего ощущаются ближе к левому подреберью, появляются через 2030 мин после еды и не отличаются четкой сезонностью обострений. При язвах кардиальной и субкардиальной локализации боли, как правило, отмечаются в области мечевидного отростка и за грудиной, которые могут ошибочно приниматься за стенокардию. Частым симптомом язвенной болезни является рвота. При язвах, осложненных Рубцовым стенозом желудка или двенадцатиперстной кишки, рвота бывает обильной, но всегда приносит облегчение, вследствие чего больные охотно вызывают ее искусственно, особенно при высокой кислотности желудочного сока. Из других диспептических симптомов у больных язвенной болезнью наблюдаются изжога, отрыжка, обычно кислая, и срыгивание, которые чаще всего бывают обусловлены недостаточностью кардиального жома, так как язвенная болезнь очень часто сочетается со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Аппетит у больных язвенной болезнью не только сохранен, но иногда даже повышен. Однако у больных язвой желудка изза ранних болей, связанных с едой, появляется страх перед приемом пищи, они ограничивают себя в еде и худеют
Клинический анализ крови. Клинический анализ крови при не осложненном течении язвенной болезни чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ встречаются при осложненных формах язвенной болезни.