Клиника и диагностика. У многих больных прободению язвы предшествует так называемый предперфоративный период, характеризующийся обострением язвенной болезни. За 34 дня, иногда и больше (23 недели), усиливаются боли в эпигастрии и диспептические явления (тошнота, рвота, изжога). Перфорация в этих случаях происходит на фоне клинически манифестированного обострения язвенной болезни. Иногда перфорация происходит при отсутствии ярких симптомов и даже при бессимптомном течении заболевания.
При прободении язвы в свободную брюшную полость клиническая картина весьма характерна.
Болевой синдром в этих случаях отличается резкой интенсивностью, доводящей иногда больного до шока, который сопровождается появлением характерных признаков: резкой «кинжальной» боли в эпигастрии, «доскообразного» напряжения мышц живота. В это время больной занимает неподвижное вынужденное положение с подтянутыми к животу коленями. Лицо принимает страдальческое выражение, может отмечаться акроцианоз, поверхностное дыхание, живот в дыхании не участвует, язык сухой. Пульс замедлен, артериальное давление снижено.
В дальнейшем, по мере распространения излившегося в брюшную полость желудочнокишечного содержимого, характер боли и ее локализация меняются. В течение 56 ч с момента перфорации интенсивность боли уменьшается, напряжение мышц передней брюшной стенки снижается. Самочувствие больного улучшается, иногда он становится несколько эйфоричен и воспринимает это улучшение как благоприятный перелом в течении болезни. Наступает период мнимого благополучия.
Наиболее часто излившееся содержимое перемещается по правому флангу брюшной полости, боль смещается в правое подреберье, правую подвздошную область, но может ощущаться и по всему животу. От раздражения излившимся содержимым окончаний даафрагмального нерва нередко появляется иррадиация болей в правое надодечье под правую лопатку. Достоверным свидетельством перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является наличие в брюшной полости свободного газа. Наиболее надежно он может быть обнаружен при рентгенологическом исследовании. Начинаться оно должно с производства обзорной рентгенограммы живота в том положении больного, в котором он доставлен в рентгеновский кабинет. Свободный газ в брюшной полости располагается в наиболее высоких отделах живота. При исследовании в вертикальном положении больного газ определяется под диафрагмой в виде светлого серпа. Если исследование производится в горизонтальном положении пациента, то следует применять методику латерографии: в положении на спине газ будет выявляться под передней брюшной стенкой, в положении на боку - на противоположной стороне. Оптимальной является латерография на левом боку, что позволяет получать более четкое изображение даже небольшого количества свободного газа, скапливающегося между печенью и боковой стенкой живота. В противоположность этому при латерографии на правом боку могут возникнуть трудности в дифференциации свободного газа в брюшной полости с газом в просвете нисходящей кишки. Рентгенограммы после изменения положения тела больного следует выполнять с интервалом не менее 10 мин, чтобы газ в полном объеме успел переместиться в другой отдел брюшной полости. Наличие спаек в ней может обусловить скопление газа в нетипичных местах. Когда помимо воздуха в брюшной полости имеется еще и жидкость, то могут определяться горизонтальные уровни. Если на рентгенограммах удается обнаружить газ внутрибрюшинной локализации, то рентгенологическое исследование на этом может быть закончено.
Прикрытая перфорация привносит свою особенность в клиническую картину заболевания. Она заключается в том, что возникший острый болевой синдром обрывается. Резчайшие боли прекращаются, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины становятся менее выраженными или имеют локальный характер. Они могут быть установлены в эпигастральной области или ближе к правому подреберью. В это время в остальных отделах живот остается мягким, безболезненным. Изза малого количества поступившего в брюшную полость газа или отсутствия его печеночная тупость может быть сохранена. Прикрытая перфорация в этих случаях часто не распознается и рассматривается как обострение язвенной болезни.
Атипичная перфорация клинически тоже проявляется внезапно возникшими и уменьшающимися по интенсивности в последующем болями. Локализация боли в эпигастральной области, типичная иррадиация - в спину. Свободный газ в брюшной полости отсутствует, но бывает распространенная крепитация, выявляемая при пальпации передней стенки живота или груди. Заболевание развивается относительно медленно при наличии стойкого болевого синдрома. Клиниколабораторные данные характерны для формирующегося абсцесса брюшной полости или забрюшинной флегмоны. Диагностика этого вида перфорации очень трудна.
Дифференциальный диагноз перфоративной язвы наиболее часто проводят с уже упоминавшимся острым аппендицитом и острым холециститом, а также с острым панкреатитом, инфарктом миокарда (эпигастральная форма) и нижнедолевой плевропневмонией.Хирургическое лечение. В лечении перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки основным методом является оперативный. Операция, как правило, Должна осуществляться в экстренном порядке. Чем раньше установлен диагноз и поизведена операция, тем лучше прогноз на выздоровление больного. Поэтому на Догоспитальном этапе наиболее важной задачей является организация немедленной госпитализации больного в хирургический стационар. Перед транспортировкой больного вводят в желудок зонд и без промывания удаляют содержимое. Несмотря на выраженный бол«3 синдром, противопоказано введение наркотических препаратов,которые могут исказить клиническую картину заболевания и дезориентировать хирурга. Объем лечебных мероприятий должен быть ограничен коррекцией нарушения жизненно важных функций, которая проводится одновременно с транспортировкой больного в стационар.
Диагноз перфоративной язвы в свободную брюшную полость следует считать абсолютным показанием к неотложной операции.
При прикрытом прободении хирурги поступают поразному. Одни в силу существующих трудностей диагностики и прогнозирования течения такой формы перфорации при установлении и даже по подозрению на нее считают необходимым срочно оперировать.
Консервативный способ лечения (метод Тейлора) применим в крайне редких случаях - категорического отказа больного от операции или при невозможности выполнения вмешательства в силу технических условий. Лечение основано на постоянной аспирации желудочного содержимого через зонд, введении в желудок антибиотиков, адекватной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. Осуществляется парентеральное питание, назначаются препараты, снижающие секрецию желудочного сока, проводится местная гипотермия (холод на живот). Такое лечение длится 710 дней. Перед удалением зонда из желудка рекомендуется провести рентгенологическое исследование с использованием водорастворимого контрастирующего вещества для исключения затекания его за контуры желудка или двенадцатиперстной кишки. Этот метод в исключительных ситуациях дает надежду на выздоровление.
Основная цель хирургического лечения - спасение жизни больного. Поэтому оперативное вмешательство может быть минимальным и заключается в ушивании перфоративного отверстия. Однако выбор вида и объема вмешательства зависит от общего состояния больного, его возраста, наличия сопутствующих заболеваний, времени, прошедшего с момента перфорации, выраженности перитонита и опыта хирурга. Эти основные условия определяют возможность выполнения патогенетически обоснованных радикальных операций. В настоящее время в качестве радикальных операций применяются резекция желудка и ваготомия в сочетании с дренирующими желудок вмешательствами.
Предоперационная подготовка включает лечебные мероприятия, направленные на коррекцию нарушений жизненно важных функций организма.
Обезболивание общее.
Хирургическая тактика. Ушивание перфорационного отверстия производится без иссечения и с иссечением язвы. В настоящее время накапливается опыт выполнения таких операций с помощью эндовидеохирургии (лапароскопически).Показаниями к ушиванию является терминальная фаза разлитого перитонита, острая язва молодых людей без предшествующего язвенного анамнеза, тяжелые сопутствующие заболевания, препятствующие расширению объема оперативного вмешательства, отсутствие необходимого опыта хирурга.
Необходимость применения патогенетически обоснованных операций диктуется высоким риском рецидива заболевания после простого ушивания язвы. Считается, что не менее 70% оперированных больных продолжают страдать язвенной болезнью. Резекция желудка показана больным с хронической, особенно каллезной, язвой желудка или вызывающей подозрение на ее малингнизацию, при отсутствии перитонита в первые 6 ч с момента перфорации. Некоторые хирурги считают резекцию желудка оправданной при осложненных одновременно перфорацией и кровотечением,
Ваготомия с иссечением или ушиванием перфоративной язвы и пилоропластикой или гастродуоденостомией выполняется у больных с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке также при условии отсутствия фибринозногнойного перитонита в первые 6 ч с момента перфорации. Предпочтение отдается стволовой поддиафрагмальной ваготомии как более простому и надежному оперативному вмешательству.
Техника ушивания прободной язвы сводится к наложению
одиночных узловых швов из нерассасывающегося шовного материала в поперечном
направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки.
Обычно бывает достаточно 34 швов. Второй ряд швов удается наложить на желудке и
редко на Двенадцатиперстной кишке. Для укрепления линии швов иногда подшивается
прядь сальника. В тех случаях, когда края язвы при завязывании нитей
прорезаются или перфорационное отверстие имеет большие размеры, следует
воспользоваться методом ОппеляПоликарпова. Он состоит в «тампонировании»
перфорационного отверстия язвы прядью большого сальника на ножке, которая
проводится в просвет органа через прободное отверстие, плотно фиксируется, а по
окружности язвы подшивается дополнительными нитями. При атипичных перфорациях
необходимо проводить дополнительно к основной операции дренирование
забрюшинного пространства.
60. Кровоточащая язва желудка и 12 перегной кишки. Клиника. Диагностика. Классификация по степени тяжести кровопотери. Дифференциальная диагностика. Принципы лечения. Хирургическая тактика
Острые желудочнокишечные кровотечения являются осложнениями различных заболеваний.
Различают скрытый и явный период острого желудочнокишечного кровотечения.
В скрытом периоде отмечаются неспецифические признаки, входящие в общую симптоматику острой кровопотери. Проявления слабости и головокружения, «шум и звон» в голове, «мелькание мушек» перед глазами, тошнота, холодный пот и даже обморочное состояние могут быть кратковременными или сохраняться несколько часов и даже суток. При этом учащается пульс и снижается артериальное давление. Тяжелая геморрагия иногда может начинаться с потери сознания, нередко обморок развивается в момент или после акта дефекации, при этом характерен внезапный позыв к нему. Продолжительность и степень выраженности вышеназванных симптомов в основном определяется темпом и объемом кровопотери. Диагностика кровотечения в это время наиболее трудна, но обнаружение указанных признаков должно заставить врача подумать о нем.
Явный период начинается с появления кровавой рвоты, крови в каловых массах или дегтеобразного кала (мелены) в виде липкой массы черного цвета.
Кровавая рвота может быть неизмененной кровью или «кофейной гущей» (изменение цвета обусловлено воздействием соляной кислоты на кровь). Наличие в рвотных массах большого количества алой крови или сгустков ее - признак тяжелой кровопотери. Рвота бывает однократной или многократной и возникает при кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта.
Дегтеобразный кал характерен для тяжелой кровопотери, оформленный кал черного цвета (при отсутствии у больного запоров) обычно сопутствует легкой и средней степени тяжести кровотечения, источник которого также находится в верхних отделах желудочнокишечного тракта.
Кровопотеря бывает разной. Выделяется массивное кровотечение и, если оно происходит быстро, его называют профузным.
В период развития явных признаков установление самого факта кровотечения не вызывает затруднения, но точное определение величины кровопотери не всегда возможно. О ней наиболее часто судят по косвенным признакам. Определение уровня систолического артериального давления и частоты пульса уже дает возможность получить такое представление
Безусловно, хирург не ограничивается только оценкой лабораторных данных и всегда соотносит их с результатами клинического исследования. Привлекает внимание характеристика степеней кровопотери, рекомендуемая для использования в военных лечебных учреждениях.степень - легкая кровопотеря: общее состояние больного удовлетворительное, умеренная тахикардия (до 100 ударов в минуту), артериальное давление в норме,
ЦВД - 515 см вод. ст., диурез не снижен, содержание гемоглобина не ниже 100 г/л, дефицит ОЦК до 20% к должному.степень - средняя кровопотеря: общее состояние больного средней тяжести, частота пульса до 110 ударов в минуту, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст., ЦВД меньше 5 см вод. ст., умеренная олигурия, содержание гемоглобина не ниже 80 г/л, дефицит ОЦК от 20 до 29%.степень - тяжелая кровопотеря: состояние больного тяжелое, частота пульса более ПО ударов в минуту, систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.,
ЦВД - 0, олигурия, метаболический ацидоз, содержание гемоглобина ниже 80 г/л, дефицит ОЦК 30% и больше. Коллаптоидное состояние на высоте кровотечения все гда свидетельствует о тяжелой кровопотере.
Кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта. Язвенные кровотечения. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки манифестированные кровотечения, как правило, возникают из крупного кровеносного сосуда. Хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки осложняются кровотечением в 1520% случаев. Такое осложнение развивается в 34 раза чаще при язве двенадцатиперстной кишки. Важно отметить, что больной с кровоточащей язвой обычно имеет характерный для язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки анамнез. При этом следует иметь в виду, что кровотечение не является редкостью при бессимптомном течении болезни и может быть первичным признаком существования у больного язвы. По данным В. Н. Сацукевича и Д. В. Сацукевича (1999), почти у 14% больных с кровотечениями из язв желудка или двенадцатиперстной кишки не было «желудочного » анамнеза. В то же время при тщательном изучении анамнестических данных нередко удается обнаружить признаки «желудочного дискомфорта» (нечастые боли в эпигастральной области, отрыжка, изжога, потребление соды, спазмолитиков и т. д.). Появлению правильного предположения о наличии язвы помогают такие дополнительные признаки, как исчезновение боли при возникновении кровотечения, наличие локальной болезненности при пальпации и перкуссии пилородуоденальной зоны.
Существенно усложняется диагностика по клиническим данным в случаях сочетания двух осложнений язвенной болезни кровотечения и перфорации. Обычно перфорирует та же язва, реже - разные. Кровотечение и прободение могут происходить одновременно или в разной последовательности. Указанное сочетание встречается в 2,710% случаев по отношению ко всем перфоративным язвам (Р. Ш. Вахтангишвили, 1985; В. Н. Репин с соавт., 1999).
Наиболее трудным является распознавание перфорации у больного с развившимся кровотечением. В клинической картине болезни отсутствует болевой синдром, известный как «кинжальная боль», и нет «доскообразного» живота. Отсутствие или малая интенсивность этих признаков объясняется тем, что при перфорации в брюшную полость изливается содержимое желудка, в котором соляная кислота нейтрализована поступившей кровью. Для исключения диагностической ошибки любое усиление боли в животе у больного с кровоточащей язвой должно привлечь внимание врача, чтобы с особой настойчивостью осуществить необходимые инструментальные и рентгенологические исследования для исключения или подтверждения предположения о развитии еще одного осложнения - перфорации.
Лечение острых желудочнокишечных кровотечений до настоящего времени остается сложной проблемой. В идеале оно предусматривает не только достижение гемостаза, но и устранение заболевания, приведшего к кровотечению. Однако реализация этого принципа в полном объеме не всегда представляется возможной, и в этих случаях главной целью является остановка кровотечения, с тем чтобы сохранить жизнь больного.