Анализ кала на скрытую кровь.
Исследование кислотообразующей функции желудка, которое проводится с помощью рНметрии (в последние годы - с помощью суточного мониторирования внутрижелудочного рН). При язвах тела желудка и субкардиального отдела обычно отмечаются нормальные или сниженные показатели кислотной продукции.
Рентгенологический метод исследования. При рентгенологическом исследовании с двойным тугим контрастированием барием, обнаруживается прямой признак язвенной болезни - «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания.
Эндоскопический метод исследования. Наиболее информативным в диагностике язвенной болезни желудка и 12перстной кишки является эндоскопическое исследование, которое визуально подтверждает наличие язвенного дефекта, позволяет уточнить его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки. При проведении эндоскопического исследования имеется возможность произвести прицельную биопсию - «отщипывание» кусочка ткани из краев или дна язвенного дефекта посредством специального инструментария. Полученный таким образом биоптат (кусочек ткани) направляется на гистологическое исследование, которое позволяет выявить возможную раковую природу обнаруженного язвенного дефекта (язвенная форма рака желудка).
· Биопсия с последующим гистологическим исследованием полученного материала.
· Данное исследование дает возможность исключить злокачественный характер язвенного поражения.
· Исследования наличия в слизистой оболочке желудка Helicobacter pylori.
· Электрогастроэнтерография и антродуоденальная манометрия - позволяют выявить нарушения гастродуоденальной моторики.
Дифференциальную диагностику проводят с симптоматическими язвами желудка, изъязвленной опухолью (в том числе первичноязвенным раком), туберкулезной, сифилитической язвой; изъязвлениями при коллагенозах, амилоидозе. Особенностью язвенной болезни является характер болей (голодные, после еды через определенный срок, ночные), длительный анамнез заболевания с периодическими обострениями в весеннеосенние периоды, наличие хлористоводородной кислоты в желудочном соке при исследовании.
Осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, деформации и стенозы, перерождение язвы в рак, вегетативнососудистая дистония, спастическая дискинезия желчного пузыря, хронический холецистит, жировой гепатоз, реактивный панкреатит.
Лечение язвенной болезни до сих пор остается делом сложным. Консервативные и хирургические методы лечения нельзя противопоставлять, наоборот, они должны дополнять друг друга. Большинство больных язвенной болезнью лечатся терапевтами и только при безуспешности такого лечения, при развитии осложнений, приходится больных оперировать. При этом для достижения успеха хирургическое лечение должно сочетаться с терапевтическим пособием. Традиционные, выработанные десятилетиями, основные принципы консервативного лечения язвенной болезни сохраняются до настоящего времени. Эти принципы включают постельный режим при обострении заболевания, лечебное питание, богатое витаминами, лекарственные препараты, подавляющие желудочную секрецию н повышающие сопротивляемость слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, щелочи, санаторнокурортное лечение. В последнее десятилетие указанное лечение стали сочетать с эндоскопическими методами прямого воздействия на язву различными лекарственными препаратами, ускоряющими заживление язвы, в том числе некоторых ее осложненных форм.
При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, протекающей на Фоне инфицирования желудка Н. pylori, проводится так называемая эрадикационная антихеликобактерная терапия, включающая ингибиторы протонной помпы (омепразол и др.), препараты висмута и антибиотики (кларитромицин, тетрациклин, метронидазол и др.). Считается, что уничтожение (эрадикация) Н. pylori способствует быстрому заживлению язвы и удлиняет период ремиссии заболевания.
Все хирургические вмешательства по поводу язвы желудка и двенадцатиперстной кишки делятся на радикальные и паллиативные. К радикальным операциям (с некоторой долей условности) относятся резекция желудка и различные виды ваготомии в сочетании с дренирующими желудок операциями, антрумрезекцией и без них (СПБ). К паллиативным операциям относятся: ушивание перфоративной язвы, прошивание и иссечение кровоточащей язвы, перевязка магистральных сосудов желудка, изолированная пилоропластика и гастроеюностомия.
Единственным условием, при котором можно рассчитывать на заживление язвы после хирургического вмешательства, является снижение желудочной секреции до ахлоргидрии или близкого к ней состояния. Наиболее признанной в этом отношении операцией считается резекция желудка. Установлено, что при язве желудка для достижения ахлоргидрии бывает достаточно резецировать 1\4 его часть (рис. 163). При этом удалением антрального отдела и значительной части секреторной зоны желудка удается устранить гуморальную фазу секреции, как наиболее ответственное звено в патогенезе язвы желудка. При язве двенадцатиперстной кишки резекция желудка в таком объеме недостаточна, так как остается очень большое секреторное поле и сохраняется мозговая фаза желудочной секреции, регулируемая через ядра блуждающего нерва, в результате чего нередко (45%) развиваются пептические язвы желудочнокишечного соустья. По этой причине при дуоденальной язве резекция желудка должна выполняться в пределах не менее 2/3 органа, а у больных в возрасте до 30 лет и гиперсекреторов - в объеме 3/4 желудка (С. С. Юдин, 1955). При язве желудка предпочтительнее выполнять резекцию Бильрот I, сохраняя пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке. Что касается второй радикальной операции - ваготомии, то физиологической основой ее применения в качестве метода лечения язвенной болезни является парасимпатическая денервация всего желудка (стволовая ваготомия) или его кислотообразующей зоны (селективные варианты) с целью устранения мозговой фазы желудочной секреции/
Показания к хирургическому лечению.
Абсолютными показаниями являются такие, когда отказ от операции угрожает жизни больного.
К ним относятся:
· перфорация язвы;
· профузное продолжающееся кровотечение;
· декомпенсированный стеноз привратника или двенадцатиперстной кишки;
· малигнизация язвы.
Относительные показания к операции определяются в тех случаях, когда надежды на успех консервативной терапии минимальны, но в данный момент непосредственной угрозы для жизни больного нет.
К ним относятся:
· пенетрация язвы;
· неоднократно повторяющиеся кровотечения;
· каллезная язва;
· суб и компенсированный стеноз привратника;
· рецидивы язвы после ушивания перфорации;
· безуспешность консервативной терапии язвы желудка в течение 3 мес и язвы двенадцатиперстной кишки в течение 2 лет с частыми обострениями заболевания;
· язвенная болезнь с непрерывным типом кислотной продукции и декомпенсированной рН антрального отдела.
Выполнение операций по относительным показаниям, когда
имеется возможность хорошего обследования больного и полноценной
предоперационной подготовки, уменьшает число тяжелых осложнений и улучшает
непосредственные и отдаленные результаты лечения. Выбор способа хирургического
лечения должен быть индивидуальным, с учетом возраста больного, тяжести
язвенных осложнений и сопутствующих заболеваний.
57. Язвенная болезнь 12перстной кишки. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Виды операций (виды резекций и ваготомий)
Язва двенадцатиперстной кишки (лат. ulcus duodeni)- язва, возникающая в результате действия кислоты и пепсина на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки у людей с повышенной чувствительностью мечевидного отростка и за грудиной, которые могут ошибочно приниматься за стенокардию.
Для язвы двенадцатиперстной кишки характерны голодные, поздние (через 1,52 ч после еды) и ночные боли. Происхождение их связано с возникновением в это время алиментарной гипогликемии, которая является мощным раздражителем ядер блуждающего нерва и стимулятором кислой желудочной секреции. В этих случаях еда, особенно прием сладкого чая, повышает содержание сахара в крови, и боль исчезает. При язве двенадцатиперстной кишки обострение заболевания носит строго сезонный характер (весной и осенью), боли локализуются выше и правее пупка («северозападнее пупка»)
При пенетрации язвы двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу или в печеночнодуоденальную связку боли часто приобретают опоясывающий характер или иррадиируют по ходу правого диафрагмального нерва. В тех случаях, когда язва двенадцатиперстной кишки сочетается с язвой желудка, клиническая картина приобретает признаки обоих заболеваний при язве двенадцатиперстной кишки больные стараются чаще есть, чтобы утолить голодные и ночные боли, вследствие чего многие из них не только не худеют, но нередко даже полнеют.
Существует несколько основных схем операций ваготомии:
· стволовая ваготомия, при которой пересекаются стволы блуждающего нерва над диафрагмой до их разветвления, что приводит к денервации всех органов брюшной полости; основной недостаток стволовой ваготомии - пересечение печеночной и чревной ветвей блуждающих нервов лишает печень, поджелудочную железу и кишечник парасимпатической иннервации, следствием чего наступает «постваготомический синдром»
· селективная ваготомия, при которой пересекаются все желудочные ветви блуждающего нерва, идущие к желудку, при этом сохраняются ветви, идущие к печени и солнечному сплетению; селективная ваготомия выполняется ниже пищеводного отверстия диафрагмы
· селективная проксимальная ваготомия, при которой пересекаются только ветви блуждающего нерва, идущие к верхним отделам желудка; этот вариант ваготомии считается в настоящее время наиболее предпочтительным, так как он дает возможность сохранить максимально форму и функции желудка.
Ваготомия может выполняться как с помощью механического рассечения нерва хирургическим инструментом, так и медикаментознотермическим способом, при котором разрушение ветвей блуждающих нервов происходит за счет комбинации медикаментозного (например, спиртоновокаиновой гиперионной смеси) и электротермического (электрокоагуляция) воздействия (Е.А. Баранов).
Ваготомия может сопутствовать другим операциям, например, при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки ваготомия выполняют с дренированием желудка, при хирургическом лечении рефлюксэзофагита селективная проксимальная ваготомия применяется совместно с операции фундопликации (О.С. Васнёв, К.В. Пучков и др.).
В настоящее время ваготомия выполняется не только традиционным, открытым способом, но и лапароскопическим. «Золотым» стандартом в неотложной хирургии является стволовая ваготомия, которую доступно выполнить лапароскопическим способом, а дренирующую желудок операцию с ликвидацией осложнения заболевания из местного минилапаротомного доступа (А.И. Михалев).
Недостатки ваготомии, как метода лечения язвенной болезни
У некоторых больных, несмотря на ваготомию, секреция кислоты и пепсина через некоторое время восстанавливаются, как следствие, язвенная болезнь рецидивирует. Примерно у 4 % оперированных наблюдаются серьезные моторноэвакуаторные нарушения функции желудка и развивающаяся в тяжелой форме диарея, что иногда даже требует дополнительного операционного вмешательства.
У некоторых пациентов после стволовой ваготомии через 23 года обнаруживаются камни в желчном пузыре.
При втором варианте резекции желудка (Бильрот II) культи двенадцатиперстной кишки и желудка зашивают наглухо, а затем создают желудочнотощекишечный анастомоз по типу бок в бок. Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в mesocolon transversum.
Модификация этого способа по Гофмейстеру - Финстереру состоит в том, что гастроэнтероанастомоз накладывают по типу конец в бок (конец культи желудка сшивается с боковым отверстием в тонкой кишке) в изоперистальтическом направлении. Ширина просвета составляет 56 см. Приводящий конец кишки 23 швами подшивают к желудку ближе к малой кривизне. Края разреза mesocolon узловыми швами подшивают к желудку вокруг созданного анастомоза.
58.
Каллезная и пенетрирующая язвы. Клиника. Диагностика. Лечение
Каллезная язва отличается большой величиной (до 23 см) и глубиной. Края такой язвы уплотнены вследствие развития в них грубой соединительной ткани, вокруг язвы образуется плотный воспалительный инфильтрат, напоминающий злокачественное образование (ulcus tumor).
Слизистая оболочка в области язвы утолщена и вследствие гиперплазии желез имеет шагреневый вид, хорошо заметно радиальное расположение около язвы складок слизистой оболочки. Дно омозолелой язвы часто сращено с прилежащим органом (печень, поджелудочная железа и др.), или соседний орган сам служит дном, или язва углубляется в ткань органа. В последнем случае язвы называются пенетрирующими. Иногда на дне каллезной язвы может находиться кровеносный сосуд, являющийся источником кровотечения. Застарелые долго не заживающие язвы желудка в 20% озлокачествляются.
59.
Прободная язва желудка и 12перстной кишки. Классификация. Клиника. Диагностика.
Дифференциальный диагноз. Лечебная тактика. Метод Тейлора. Виды операций
Перфорация (perforatio - пробуравливание) стенки желудка и двенадцатиперстной кишки на месте язвенного дефекта - осложнение язвенной болезни и острых гастродуоденальных язв.
У лиц молодого возраста язва двенадцатиперстной кишки перфорирует значительно чаще, чем язва желудка, у пожилых людей преобладает прободение язв желудка. Это осложнение наступает при различной локализации язв, но наиболее часто при их расположении на передней стенке.
Различают три вида перфорации язв:
· в свободную брюшную полость;
· прикрытую;
· атипичную.
Такое разделение имеет важное значение, так как позволяет выделить особенности клинической симптоматики этого осложнения.
Перфорация в свободную брюшную полость встречается чаще всего и сопровождается истечением в полость брюшины желудочнокишечного содержимого, которое является сильным раздражителем рецепторов брюшины. Его нередко сравнивают с кислотным ожогом брюшины. При внезапном излиянии желудочного сока в организме Характеризуя динамику развития заболевания, Н. Н. Самарин (1952) выделил три стадии. Первую стадию он назвал стадией шока. С наступлением «паралича» чувствительных окончаний нервов париетальной брюшины начинается вторая стадия - эйфории, или мнимого благополучия, а в дальнейшем и третья стадия - разлитого перитонита.
Прикрытая перфорация встречается значительно реже и составляет менее 7% (В. Н. Репин с соавт,, 1999). Прободное отверстие может прикрыться соседними органами (сальником, долей печени и др.), иногда кусочком пищи. Такая ситуация при благоприятных условиях может разрешиться ограничением патологического процесса с исходом на выздоровление.
В редких случаях атипичной перфорации прободение происходит в той части СТенки полого органа, где отсутствует брюшинный покров (между листками малого сальника, забрюшинная часть двенадцатиперстной кишки). В этих случаях как правило, образуется воспалительный инфильтрат с исходом в абсцесс или флегмону забрюшинной клетчатки. При проникновении значительного количества воздуха может развиться эмфизема тканей.