Ответы на вопросы: Хирургические болезни

М - отдаленные метастазы,

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

МО - нет признаков отдаленных метастазов;

M1 - имеются отдаленные метастазы.

Симптомы рака желудка разнообразны и не всегда одинаково выражены. Так, наблюдаются больные раком желудка, считающие себя здоровыми, и больные, диагноз заболевания которых ясен при первом ознакомлении с ними. Особенно сложно бывает согласиться с диагнозом рака желудка, когда он развивается у больных, постоянно наблюдаемых врачами в течение ряда лет по поводу хронической язвы желудка, хронического гастрита с пониженной желудочной секрецией, хроническим колитом и больных с астеническим складом нервной системы, «надоевших» своим врачам тысячами жалоб. В этих случаях так называемый синдром малых признаков рака желудка, приписываемый А. И. Савицкому, но известный еще с 1914 г. (В. С. Левит, 1914), не имеет никакого значения в распознавании рака желудка. Эти малые признаки в виде слабости, бессонницы, понижения аппетита, потери удовлетворения едой, похудания, депрессии и др., появившиеся на фоне предшествующего полного здоровья, должны привлечь внимание добросовестного и вдумчивого врача. При стечении таких обстоятельств при современных методах диагностики распознавание рака желудка состоится практически во всех случаях, в том числе при озлокачествленных полипах, хронической язве желудка и антральном гастрите типа болезни Менетнер (Menetner), если будет сделана эндоскопическая биопсия.

Локализация раковой опухоли в желудке, характер ее роста сильно влияют на клиническую картину заболевания. Появление дисфагии непременно заставит подумать о раке кардиального отдела желудка или пищевода. Однако при кардиальной локализации рака дисфагия иногда отсутствует. Заболевание может проявляться в виде стенокардии, и такие больные иногда долго лечатся у терапевтов.

Появление рвоты съеденной накануне пищей, «шум плеска» при сотрясении брюшной стенки, быстрое похудание больных непременно наведут на мысль о стенозе выходного отдела желудка, а дальше - дело диагностической техники.

Наибольшие трудности диагностики возникают при поражении раковой опухолью малой кривизны желудка, его свода, задней стенки и большой кривизны. Эти раки отличаются длительным «немым» течением, но почти всегда наблюдаются симптомы малых признаков. При этих локализациях опухоли часто развивается анемия, больных тревожит потеря массы тела, утомляемость и периодическое повышение температуры тела. На этом фоне неожиданно ет развиться желудочное кровотечение, перфорация желудка на месте опухоли, а также симптомы заболевания других органов при переходе на них ракового процесса. Часто бывает так, что до обнаружения основного очага в желудке на первый план выступают асцит, увеличенная метастазами печень и опухолевые узлы в левой надключичной ямке, в полости малого таза и пупке, что свидетельствует о неизлечимости больного.

Диагностика рака желудка в настоящее время сильно упростилась. Добротно собранный анамнез, последовательная пальпация живота, обследование всех мест возможной локализации типичных отдаленных метастазов, выполнение УЗИ живота, использование компьютерной томографии живота, общепринятые исследования крови дают много сведений о патологическом процессе. Однако определение главного очага заболевания - рака желудка - позволяют сделать рентгенологическое исследование желудка и фиброгастроскопия. Первое исследование решает вопрос диагностики почти в 90% случаев, а ФГДС с прицельной биопсией доводит его до 99%, в том числе и в плане дифференциального диагноза. Большую помощь в определении распространенности процесса оказывает лапароскопия и, в случае сомнений, радиоизотопная диагностика. Однако во многих случаях диагностика в расширенном плане продолжается во время оперативного вмешательства, если оно предпринимается.

Лечение. Основным методом лечения рака желудка в настоящее время является хирургический. Химиотерапия, лучевая терапия и иммунотерапия, как самостоятельные методы, так и в сочетании с хирургическим лечением, применяются в специализированных учреждениях, однако скольконибудь значительного успеха при этом пока не достигается.

Показания к операции имеются во всех случаях рака желудка, если отсутствуют несомненные признаки отдаленных метастазов и асцита, а также при наличии непроходимости кардиопнщеводного участка и выходного отдела желудка и если общее состояние больного позволяет выполнить оперативное вмешательство.

Основными, так называемыми радикальными, операциями при раке желудка считаются субтотальная резекция желудка (дисталыгая - при раке выходного отдела и проксимальная - при раке проксимального отдела желудка) и гастрэктомия.

Субтотальная дистальная резекция желудка должна выполняться только при экзофитной опухоли, расположенной в дистальных отделах желудка и не распространяющейся далее'его угла. Проксимальная субтотальная резекция желудка должна выполняться при экзофлтной опухоли кардиального отдела желудка.

При расположении экзофитных опухолей в теле желудка, тотальном поражении желудка, а также при инфильтративных опухолях любой локализации показана гастрэктомия. Особенности дистальной субтотальной резекции желудка при раке заключаются в широкой мобилизации желудка вместе с обоими сальниками, перевязке левой желудочной артерии у места отхождения ее от чревной, полном удалении всей малой кривизны и отсечении двенадцатиперстной кишки, отступив от привратника вниз на 23 см. Линия пересечения по малой кривизне проходит в 12 см от пищевода, а по большой  на уровне нижнего полюса селезенки. При прорастании опухоли в соседние органы нередко выполняют комбинированные (расширенные) операции, удаляя вместе с желудком участки пораженной печени, поджелудочной железы, селезенки, поперечной ободочной и тонкой кишок. Радикальным операциям из поступающих в лечебные учреждения подвергаются 4060% больных раком желудка.

Кроме радикальных операций при раке желудка часто приходится выполнять паллиативные и симптоматические вмешательства.

Сущность паллиативной резекции желудка состоит в том, что удаляется часть желудка с опухолью (например, при кровотечении и перфорации), но остаются отдаленные метастазы. Симптоматические вмешательства в виде обходных анастомозов, гастростомы и еюностомы производятся при неосуществимости радикальной операции по поводу непроходимости кардиалъного отдела пищевода и выходного отдела желудка. Паллиативная экстирпация желудка недопустима. Паллиативные и симптоматические операции существенно не продлевают жизнь, но часто избавляют больных от физических и душевных страданий.

66.    Рак желудка. Осложнения: кровотечения, прободение, стеноз. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз

К частым осложнениям рака желудка следует отнести:

истощение (кахексия), которое обусловлено нарушением питания и интоксикацией;

хроническое малокровие, связанное с голоданием (нарушено усвоение пищи), мелкими частыми кровопотерями, нарушением выработки антианемического фактора (фактор Кастля), опухолевой интоксикацией, метастазами в костный мозг (нарушение гемопоэза);

общее острое малокровие, которое может возникнуть в результате разъедания крупных сосудов и служить причиной смерти;

перфорация опухолевой язвы желудка и развитие перитонита;

флегмону желудка в результате инфицирования;

развитие желудочной и кишечной непроходимости, возникающей при прорастаниии и сдавлении просвета привратника и кишки (чаще ободочной);

 развитие механической желтухи, портальной гипертензии, асцита в результате прорастания опухолью головки поджелудочной железы, желчных протоков, воротной вены или сдавления их метастазами в лимфоузлы ворот печени.

Одним из тяжелых осложнений рака желудка является кровотечение.

Кровотечения чаще возникают при раковой опухоли: располо­женной на малой кривизне желудка. Они могут возникнуть в любой стадии процесса, но чаще наблюдаются в IIIIV стадии. Кровоте­чение возникает в результате распада или изъязвления опухоли или разрыва кровеносного сосуда, пораженного опухолью. В других случаях деструкция опухоли и развитие гнойного и воспалительно­го процессов ведут к тромбированию и аррозии питающих ее сосу­дов, что в свою очередь является причиной гангрены значительных участков опухоли и ее распада, сопровождающегося кровотечением. Более часто осложняются кровотечением язвенные формы рака. Чаще кровоточат опухоли желудка, расположенные в теле и антральном отделе, значительно реже кровотечение возникает при опухолях кардии. Это необходимо учитывать при определении локализации ис­точника кровотечения, особенно при его профузном характере. На­иболее интенсивные кровотечения характерны для рака малой кри­визны желудка, где проходят ветви левой желудочной артерии.

Кровотечение может быть скрытым и диагностироваться лишь при исследовании кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена). В других случаях клиническая картина довольно типична. Главным и нередко единственным симптомом кровотечения является кровавая рвота (рвота "кофейной гущей"), часто повторная, несколько реже  дегтеобразный стул, или, наконец, и то. и другое вместе.

В связи с кровопотерей у больных развивается выраженная в той или иной степени картина острого малокровия. При незначи­тельных кровотечениях симптомы острой анемии выражены в боль­шинстве случаев нечетко или могут отсутствовать. При выражен­ных кровотечениях, сопровождающихся рвотой, дегтеобразным сту­лом, падением гемоглобина до 6 ммоль/л, больные жалуются на общую слабость, головокружение, наблюдаются бледность кожных пок­ровов и видимых слизистых оболочек, тахикардия и снижение уров­ня артериального давления. При тяжелых профузных кровотечениях,. сопровождающихся быстрым падением гемоглобина до 54 ммоль/л и ниже. развивается тяжелый сердечнососудистый коллапс с падени­ем уровня артериального давления до 6040 мм рт.ст. и ниже. Пульс учащается до I20I40 уд в мин. Некоторые больные теряют сознание, кожные покровы их принимают восковидный оттенок и покрывается холодным потом, лицо делается мертвенно бледным, от­мечается цианоз губ, расширение зрачков. Количество эритроцитов снижается до 2 млн в I мм3 (2 Т/л ) и менее. В терминальной стадии пульс становится нитевидным, часто не сосчитывается, у больных появляется непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Скрытое кровотечение из раковой опухоли нередко не распознается на фоне раковой анемии и кахексии.

Выбор оптимальной лечебной тактики при кровотечении, обус­ловленном распадающейся опухолью желудка, зависит прежде всего от объема потерянной крови, и от того, остановилось кровотечение или нет. Большую помощь при этом может оказать срочная эндоскопия. Она позволяет не только определить локализацию источника кровотечения, но также установить факт его прекращения или про­должения.

Лечение больных с желудочным кровотечением ракового проис­хождения в большинстве случаев должно начинаться с консерватив­ных мероприятий: холод на живот, голод, хлористый кальции, викасол, аминокапроновая кислота, гемотрансфузии, переливание кровезаменителей. Однако при проведении указанных мероприятий не всегда удается добиться успеха. Консервативная терапия при кровотечении у больных раком желудка позволяет в большинстве случаев лишь временно остановить кровотечение и подготовить больного к операции.

Большие возможности для местной остановки желудочного кровотечения дает использование эндоскопа. У тяжелобольных эн­доскопию можно проводить только в тех случаях, когда обеспечены срочное оказание анестезиологического пособия и реанимационная помощь. При гастроскопии можно добиться гемостаза путем охлаж­дения места кровотечения хлорэтилом или углекислым газом, при­цельного орошения источника кровотечения гемостатическими сред­ствами. В отдельных случаях кровотечение останавливается путем электрокоагуляции

Показаниями к экстренному оперативному вмешательству явля­ются: 1) не останавливающееся под влиянием консервативной тера­пии кровотечение, 2) прекратившееся кровотечение при угрозе его возобновления, 3) рецидив кровотечения после его остановки в условиях стационара, 4) сочетание кровотечения с перфорацией.

Следует иметь в виду, что одномоментная потеря 500 мл кро­ви при продолжающемся кровотечении из раковой опухоли желудка является показанием к немедленной операции на высоте кровотече­ния. Таких больных следует сразу же направлять в операционную, где одновременно с анестезиологическим пособием им проводят ин­тенсивную инфузионнотрансфузионную терапию.

Нередко весьма трудно выбрать метод хирургического лечения при кровотечении из раковой опухоли желудка непосредственно во время операции. Следует учитывать состояние больного, локализа­цию и стадию развития раковой опухоли и часто чрезвычайно слож­ные топографоанатомические взаимоотношения, возникшие в резу­льтате распространения опухоли за пределы желудка. Методом вы­бора является выполнение радикальной или паллиативной резекции желудка.

Прободение опухоли желудка  сравнительно частое осложне­ние, требующее неотложного хирургического вмешательства.

Наиболее часто происходит прободение в свободную брюшную полость с развитием гнойного и нередко гнилостного перитонита.

Перфоративное отверстие обычно неправильной формы, с не­ровными истонченными краями грязносерого цвета. Встречаются и отверстия с плотными, утолщенными краями белесоватого цвета, имеющие вид извилистого свищевого хода, щели, канала или не­большого дефекта ткани опухоли. Нередко наблюдается большие прободные отверстия (до 1 см в диаметре). В запуганных стадиях рака возможна микроперфорация, которая может протекать как с выраженной картиной перфорации полого органа, так и в форме скрытого течения. Обычно перфорация бывает одиночной, но может быть двойной и множественной. Перфорация возможна при любой ло­кализации злокачественного процесса, но чаще встречается при опухолях малой кривизны и пилорического отдела желудка.

Перфорация рака желудка может сопровождаться кровотечением, что затрудняет диагностику и несомненно ухудшает прогноз возникшего осложнения. Иногда кровотечение и развившаяся вслед­ствие этого анемия становятся ведущими в клинической картине течения опухолевого процесса и затуиевывают симптомы прободе­ния.

Перфорация раковой опухоли желудка отличается разнообрази­ем клинических проявлений, изменчивостью и непостоянством симп­томов. Она может характеризоваться типичной клинической карти­ной перфорации полого органа, но может протекать атипично, скрыто, без обычных признаков прободения. Прободной рак желудка имеет много сходных черт с прободением язвы и в большинстве случаев так и расценивается.

Симптоматика прободения зависит от локализации и величины перфорационного отверстия, изменений местного характера, стадии развития опухолевого процесса, времени, прошедшего с момента перфорации, сочетания перфорации с другими осложнениями. Для острой формы прободения характерно внезапное появление резких болей, а в дальнейшем развитие клинической картины прободения полого органа и симптомов перитонита. В этих случаях обычно отчетливо выражены признаки прободения: резкое напряжение перед­ней брюшной стенки. положительный симптом ЩеткинаБлюмберга, разлитая болезненность по всему животу, симптом исчезновения печеночной тупости. При острой форме, как правило, легко диагностируют перфорацию, но не распознают раковый характер процесса. Нередко перед прободением возникают продромальные симптомы. Весьма характерными клиническими предвестниками перфорации являются усиление боли в эпигастральной области с иррадиацией в подреберье иди надплечье, икота, тошнота, рвота, повышение температуры тела, озноб. Появление предвестников прободения связано с развитием воспалительнодеструктивных изменений в стенке желудка и прилегающих к нему органов. В этот момент могут определяться умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки и даже симптомы раздражения брюшины при сохранении печеночной тупости и отсутствии признаков свободного газа в брюшной полости.

В запущенных случаях злокачественного процесса типичная картина перфорации полого органа может отсутствовать, или быть слабо выраженной, или напоминать таковую прикрытой перфорацией.Характерным симптомом прободного рака желудка, как и про­бодной язвы, служит наличие свободного газа в брюшной полости, которое выражается в исчезновении печеночной тупости. В положении больного на спине на два пальца выше края реберной дуги по сосковой и парастернальной линиям справа на месте определяемого обычно перкуторно тупого звука выявляется отчетливый тимпанит.

Выбор метода оперативного вмешательства при прободном раке желудка является трудной задачей, особенно в ШIV стадии зло­качественного процесса. Зачастую хирургу приходится решать ее непосредственно во время экстренного оперативного вмешательства, предпринятого по поводу предполагаемой прободной язвы же­лудка или двенадцатиперстной кишки.