Лечение должно начинаться на догоспитальном этапе. Первая враче!fom посостоит в назначении строгого постельного режима, в запрещении приема , в пении "я" льдом или холодной водой „а живот, во внутримышечном введении 5 мл 1% раствора викасола, внутривенном медленном введении 10 мл 10% раствора хлорида кальция ИЛИ глюконата кальция.
При коллапсе больному придается положение Тренделенбурга и осуществляется внутривенное вливание плазмозамещающих растворов, вначале струйно, а при подъеме артериального давления выше 80 мм рт. ст. - калельно. Инфузионная терапия проводится и в пути следования в хирургический стационар.
Лечение в стационаре должно быть комплексным, с использованием как традиционных консервативных методов, так и современных технологий (с применением эндовидеотехники), а также оперативных вмешательств. Обязательного жесткого алгоритма их применения не существует, но необходимость дифференцированной лечебной тактики неоспорима.
Важное значение придается инфузионнотрансфузионной терапии. Без нее тяжелые нарушения в тканях и органах, вызванные кровопотерей, не могут быть ликвидированы. Предложены различные схемы ее проведения, созданы специальные поэтапные программы лечения больных. Основной целью существующих предложений, независимо от их содержания и этапности использования, является стремление к нормализации гемодинамики и адекватности перфузии тканей. Достижению такого эффекта наилучшим образом способствует тактика управляемой умеренной гемодилюции - поддержание гематокрита в пределах 30% и гемоглобина около 100 г/л
При язвенном гастродуоденальном кровотечении для подавления желудочной секреции целесообразно применение антацидов, ганглиоблокаторов (атропин), современных антисекреторных препаратов блокаторов Н2рецепторов (циметидин и др.). Для предотвращения растворения кровяного сгустка пепсином считается полезным капельное введение в желудок молока. . Основную роль в окончательной остановке кровотечения играют эндоскопические методы и оперативные вмешательства.
Эндоскопические методы остановки желудочнокишечного кровотечения. Диагностика и лечение внутреннего кровотечения при применении эндоскопической техники должны быть совмещены по времени. При выявлении одиночного источника кровотечения на него можно воздействовать как холодом, так и теплом. Через манипуляционный канал эндоскопа в желудок, двенадцатиперстную кишку проводится полихлорвиниловая трубка и патологический очаг орошается хлорэтилом. Через манипуляционный канал можно провести и другие инструменты и осуществить диатермокоагуляцию или лазерную коагуляцию.
Для остановки кровотечения применяется также обкалывание источника кровотечения лекарственными препаратами. Под контролем фиброскопа в ткани патологического очага вводятся сосудосуживающие лекарства (норвдреналин) или усиливающие репаративные процессы (витамины, оксиферрискорбон), а также препараты (майодил, йодолипол и др.), создающие плотный инфильтрат, сдавливающий кровоточащий сосуд.
Как показывает опыт, накопленный в специализированных центрах по лечению острых желудочнокишечных кровотечений, эндоскопическая диатермокоагуляция высокоэффективна у больных с кровотечениями на почве острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки, синдрома МаллориВейсс. Она менее эффективна при кровоточащих хронических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки с локализацией на задней стенке луковицы и залуковичного отдела, при нарастании тяжести кровопотери вследствие аррозии крупных сосудов. Обкалывание источника кровотечения лекарственными препаратами менее надежно при хронических каллезных язвах больших размеров.
Неотложной операции должны подвергаться больные с продолжающимся кровотечением, представляющим непосредственную угрозу для жизни. Из приемного отделения такие пациенты сразу направляются в операционную. Забор крови для лабораторных исследований, аппаратные и другие виды диагностических мероприятий проводятся одновременно с предоперационной подготовкой (в частности, с восполнением крови) и анестезиологическим пособием. При этом эндоскопическая диагностика и попытка остановки кровотечения остаются обязательными мероприятиями. Успех в такой попытке не может служить основанием для отмены операции при большой (40% ОЦК и более) кровопотере. Он позволяет избежать продолжения кровопотери до ее окончательной остановки во время оперативного вмешательства.Обнаружение подслизистых кровоизлияний в области пищеводножелудочного перехода позволяет заподозрить синдром МаллориВейсс. Хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки выявляются по характерному виду серозного покрова в проекции язвы, а также по наличию спаечного процесса, пальпируемого язвенного инфильтрата.
В тех случаях, когда во время операции не находят источника кровотечения, целесообразно прибегнуть к интраоперационной эндоскопии или гастротомии. Хорошим доступом к дистальной части желудка и двенадцатиперстной кишки является продольный разрез (длиной около б см) через привратник, а к проксимальной - продольный или поперечный разрез в верхней трети желудка. Пилородуоденальный разрез ушивают по типу пилоропластики по ГейнекеМикуличу, остальные разрезы - обычным путем с применением двух рядов швов.
Оперативные вмешательства при острых язвеняых кровотечениях. Наиболее целесообразным является дифференцированный подход к выбору оперативного вмешательства.
Резекция желудка патогенетически оправданная операция как при хронической язве желудка, так и при язве двенадцатиперстной кишки. Кровоточащая язва Должна «уйти, в препарат вместе с гастршшродуцирующеи зоной приязве желудка или в пределах двух третей этого органа при язве двенадцатиперстной кишки. При подозрении на злокачественный характер желудочной язвы резекция желудка осуществляется по онкологическим принципам.
У больных с высокой степенью риска, находящихся в крайне тяжелом состоянии, допустимы паллиативные операции в виде иссечения или прошивания язвы.
Иссечение язвы следует производить дугообразным разрезом в продольном направлении, чтобы избежать функционально невыгодной деформации желудка при зашивании дефекта.
В тех случаях, когда иссечение язвы технически оказывается трудным (при локализации большой каллезной язвы на задней стенке желудка или высоко в проксимальном его отделе) рекомендуется прошивание кровоточащего сосуда с дополнением тампонадой пористой гемостатической губкой (колартеком).
При прошивании язвы целесообразно накладывать 8образный или Zобразный швы (см. рис. 174). С его помощью можно надежно остановить кровотечение при наличии плотного язвенного инфильтрата.
Следует отметить, что паллиативные операции при язвенных желудочнокишечных кровотечениях дают плохие отдаленные результаты. Почти у половины из них возникает необходимость в повторных оперативных вмешательствах (В. В. Гопеенко, 1999). Следовательно, такие операции не должны иметь широкого применения.
Остановка кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки может быть достигнута другой патогенетически обоснованной, но менее травматичной операцией - поддиафрагмальной стволовой ваготомией с иссечением или прошиванием язвы и дренирующей желудок операцией. Этот вид вмешательства предпочтителен перед селективной и проксимальной селективной ваготомией. Он обладает не меньшим лечебным эффектом, но более прост и менее травматичен. Такое преимущество позволяет использовать стволовую ваготомию у больных с высоким операционным риском. Эта операция в сочетании с пилоропластикои по Финнею особенно выгодна при локализации язвы в залуковичном отделе двенадцатиперстной кишки, так как выбранный вид дренирующей операции обеспечивает хороший доступ к кровоточащей язве.
У больных молодого возраста с легкой или умеренной степенью кровопотери ваготомия может быть дополнена антрумэктомией (резекцией дистальной «1/3 желудка), которая обеспечивает более эффективное снижение желудочной секреции. При этом хирург должен быть готов к решению сложных технических задач, связанных с закрытием культи двенадцатиперстной кишки, если низко расположенная в ней большая язва пенетрирует в головку поджелудочной железы.
Лечение сочетанных язв (язвы двенадцатиперстной кишки и желудка) осуществляется, как правило, так же, как и лечение дуоденальной язвы. Предпочтение отдается стволовой ваготомии с дренирующей желудок операцией. Кровоточащая желудочная язва при этом иссекается или ушивается. Она является вторичной по отношению к язве двенадцатиперстной кишки и очень редко малигнизируется. Если язва не иссекалась, то такой больной в последующем подлежит динамическому наблюдению с эндоскопическим (при необходимости с биопсией) контролем.
Остановка кровотечения из пептической язвы желудочнокишечного соустья, развившейся после резекции желудка, осуществляется прошиванием кровоточащего сосуда. Стволовая ваготомия в этих случаях также является эффективной операцией. Отличительной особенностью такого вмешательства является отсутствие необходимости в дренирующей операции. Ваготомия позволяет избежать более травматичной резекции желудка при недостаточной по объему первичной резекции желудка
61.
Кровоточащая язва желудка и 12 перегной кишки. Классификация Форреста (Forrest). Консервативное и оперативное
лечение. Методы операций. Эндоскопические методы остановки кровотечения
В 1974 г. Forrest и соавт. описали эндоскопические признаки кровотечения из пептической язвы и систематизировали их. В настоящее время эта классификация получила признание во всем мире. Ее преимущество в том, что она является базисной при определении тактики ведения больных с кровотечениями.
Тип F I - активное кровотечение :a - пульсирующей струей;b - потоком.
Тип F II - признаки недавнего кровотечения :а - видимый (некровоточащий) сосуд;b - фиксированный тромбсгусток;с - плоское черное пятно (черное дно язвы).
Тип F III - язва с чистым (белым) дном .
62. Стеноз привратника язвенной этиологии. Клиника. Стадии стеноза. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Предоперационная подготовка больных с декомпеисированным пилородуоденальным стенозом. Показания (абсолютные и относительные) к операциям. Виды операций
Рубцовый стеноз двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка развивается у 1015% больных язвенной болезнью. Ранее указывалось, что стеноз всегда образуется на уровне язвы. Однако сужение выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки не всегда бывает обусловлено Рубцовым процессом. Отек и воспаление тканей в области язвы в период обострения заболевания иногда могут сопровождаться нарушением эвакуации желудочного содержимого, которое устраняется при эффективном противоязвенном лечении. В зависимости от степени нарушения эвакуации содержимого желудка принято различать три степени стеноза выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки: компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный.
При компенсированной стадии стеноза больные находятся в удовлетворительном состоянии, у них не бывает рвот застойным содержимым желудка, при рентгенологическом исследовании желудок не расширен, тонус его повышен, перистальтика протекает глубокими волнами («стенозирующая», «сегментирующая»), просвет двенадцатиперстной кишки или выходного отдела желудка сужен до 10,8 см, а эвакуация контрастирующей массы из желудка бывает задержана до 610 ч.
При субкомпенсированной стадии стеноза у больных периодически бывают рвоты, иногда в рвотных массах обнаруживается примесь пищи, употребленной накануне. Такая рвота приносит больному облегчение, так как желудок освобождается от кислого содержимого и застойных пищевых масс. Пальпация живота в таких случаях нередко провоцирует заметную на глаз перистальтику желудка, а при сотрясении брюшной стенки в подложечной области бывает слышен «шум плеска». При рентгенологическом исследовании желудка обнаруживается значительное его расширение, сужение просвета двенадцатиперстной кишки или выходного отдела желудка достигает 0,5 см. Контрастирующая масса задерживается в желудке до 1224 ч. Однако тонус желудка еще достаточно сохранен, а в положении больного на правом боку эвакуация ускоряется.
Наконец, при декомпенслрованной стадии стеноза рвоты становятся систематическими, обильными (до 11,5 л), больные обезвоживаются, у них резко нарушается белковый и минеральный обмен, иногда до появления судорог, больные истощаются, уменьшается диурез, развивается гемоконцентрация, натощак в желудке постоянно отмечается симптом «шума плеска». В связи с резким опущением желудка, контуры которого хорошо видны при осмотре живота, часто в подложечной области пальпаторно определяется пульсация брюшной аорты, которая у здоровых людей обычно прикрыта желудком. При рентгенологическом исследовании обнаруживается резко расширенный желудок (рис. 161), тонус его почти утрачен, он опущен в полость малого таза, эвакуация контрастирующей массы отсутствует, в том числе в положении на правом боку. Просвет двенадцатиперстной кишки или выходного отдела желудка бывает сужен до 0,20,4 см и не пропускает даже конец фиброскопа. При повторном рентгенологическом исследовании желудка у таких больных контрастирующая масса задерживается в нем до 3672 ч. Очень часто у этих больных стул может отсутствовать в течение 7 сут а в терминальной стадии иногда развивается энтероколит с тяжелой, холероподобнои диареей и энцефалопатией. Прогноз в таких случаях крайне сомнительный, больные нуждаются в интенсивном реанимационном пособии Длительный анамнез заболевания, классические признаки язвенной болезни и данные инструментальных исследований позволяют в таких случаях исключить злокачественную опухоль.
Лечение начальных стадий стеноза привратника сводится к уменьшению воспалительного процесса в области язвы, т.е. лечению самой язвенной болезни, так как стихание воспалительного процесса может привести к полному восстановлению проходимости. Также применяют медикаментозные средства улучшающие моторику желудка и кишечника - прокинетики.
Если стадия болезни далеко зашедшая, то прибегают к хирургическим методам лечения.
В ряде случаев возможно проведение эндоскопического вмешательства, при котором специальным баллоном раздувают место сужения, конечно, после этого пилорический клапан функционировать не будет, но проходимость восстановиться.
Если такая процедура противопоказана или заведомо шансов на успех мало, прибегают к открытой, полостной операции.
При рубцовом стенозе привратника язвенной этиологии показано оперативное лечение - резекция желудка. Истощенные и обезвоженные больные с резко атрофичной желудочной стенкой плохо переносят радикальную операцию, поэтому успех последней во многом зависит от рациональной предоперационной подготовки. Для уменьшения атонии желудка производят ежедневные промывания его, инъекции азотнокислого стрихнина. Больной получает парентеральное питание, частые переливания белковых кровезаменителей и гемотрансфузии, вливания глюкозы с витаминами, электролитных жидкостей (физиологический раствор хлористого натрия, 0,3% раствор хлористого калия в 5% растворе глюкозы).
При гастрогенной тетании немедленно внутривенно вливают 50 мл 10% раствора хлористого натрия, 20 мл 40% раствора глюкозы с витаминами Вх и С и налаживают капельное вливание 1000 мл 0,3% раствора хлористого калия в 5% растворе глюкозы. В дальнейшем необходимо энергично готовить больного к операции по указанной выше схеме.