63. Симптоматические острые язвы: стрессовые, гормональные, лекарственные. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Хирургическая тактика. Показания и особенности хирургического лечения. Синдром ЗоллингераЭллисона
Заболевание возникает при стрессовых ситуациях, связанных с серьезной патологией внутренних органов, тяжелыми оперативными вмешательствами, ожогами, политравмой, приемом некоторых лекарственных веществ и др.
В зависимости от причины возникновения различают следующие виды острых язв:
1) стрессовые язвы - у больных с множественной травмой (политравма), шоком, сепсисом, тяжелыми большими операциями на органах грудной полости, живота, на крупных сосудах и операциях на мозге;
2) язва Кушинга - после операции на головном мозге, при черепномозговой травме и опухолях мозга вследствие центральной стимуляции желудочной секреции и повышения его агрессивных свойств по отношению к слизистой оболочке желудка;
3) лекарственные язвы , возникающие при приеме ацетилсалициловой кислоты, индометацина, волтарена, стероидных гормонов, цитостатических препаратов.
Типичными признаками всех острых язв является внезапное массивное угрожающее жизни кровотечение или перфорация язвы. Оптимальным способом диагностики острых язв является эндоскопическое исследование. Следует учитывать, что до появления кровотечения острые язвы протекают обычно бессимптомно.
Острый эрозивный гастрит. Для этого заболевания характерны поверхностные плоские округлые или удлиненной формы дефекты слизистой оболочки желудка (эрозии). В отличие от язв они не разрушают мышечную пластинку слизистой оболочки (lamina muscularis mucosae). Причинами их возникновения являются тяжелый стресс, множественные травмы, обширные ожоги (язва Курлинга), обширные травматичные операции, прием некоторых лекарственных средств; основные клинические симптомы - кровотечение (гематемезис, мелена), шок. Диагноз устанавливают при эндоскопическом исследовании.
Лекарственные средства (стероидные гормоны, ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин, атофан) уменьшают образование слизи, разрушают защитный барьер слизистой оболочки, вызывают геморрагии. При отмене препаратов язва и эрозии быстро заживают.
Ишемия слизистой оболочки играет ключевую роль в развитии геморрагического гастрита, так как способствует ослаблению ее защитного барьера.
Лечение. При острых язвах и эрозивном гастрите вначале проводят консервативное лечение
Хирургическое лечение применяют редко. Предпочтение отдают селективной проксимальной ваготомии, обкалыванию и перевязке кровоточащих сосудов, реже производят резекцию желудка или даже гастрэктомию (в исключительных случаях).
Простая язва Дьелафуа поддается только оперативному лечению: обкалывают и перевязывают кровоточащую артерию через гастротомическое отверстие или иссекают изъязвленный участок и накладывают шов на края раны в стенке желудка. Кровотечение часто рецидивирует.
Синдро́м Зо́ллингераЭ́ллисона (аденома поджелудочной железы ульцерогенная, гастринома) - опухоль островкового аппарата поджелудочной железы, характеризующаяся возникновением пептических язв двенадцатиперстной кишки и желудка, не поддающихся лечению и сопровождающаяся упорными поносами. Клиническими проявлениями заболевания являются боли в верхней части живота, которые имеют те же закономерности по отношению к приёму пищи, что и при обычной язве двенадцатиперстной кишки и желудка, но в отличие от них очень упорны, отличаются большой интенсивностью и не поддаются противоязвенной терапии.
Характерны упорная изжога и отрыжка кислым. Важным признаком являются поносы, обусловленные попаданием в тонкий кишечник большого количества соляной кислоты и усилением вследствие этого моторики тонкой кишки и замедлением всасывания. Стул обильный, водянистый, с большим количеством жира. Возможно значительное снижение массы тела, что характерно для злокачественной гастринемии.
Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при синдроме Золлингера-Эллисона не поддаются заживлению даже при продолжительной соответствующей терапии. У многих пациентов наблюдаются явления эзофагита, иногда даже с образованием сужения пищевода. Пальпаторно определяется выраженная болезненность в верхней части живота, и области проекции нижней части желудка, может быть положительный симптом Менделя (локальная болезненность в проекции язвы). В случае злокачественного течения болезни возможны опухолевые образования в печени и значительное её увеличение.
Основным методом лечения (в 80%) считается гастрэктомия. Для того чтобы решиться на полное удаление желудка, надо быть уверенным в наличии синдрома ЦоллингераЭллисона. Если такой уверенности нет, то некоторые авторы (В. М. Ситенко, В. И. Самохвалов, 1972) рекомендуют прибегать к диагностической ваготомии или резекции неоперированного желудка и, если через месяц после них желудочная секреция остается чрезвычайно высокой, производить экстирпацию желудка в плановом порядке, не дожидаясь развития осложнений язвы. Показанием к гастрэктомии считают наличие множественных гастрином, одиночной гастриномы с метастазами, а также рецидив язвы после удаления опухоли.
Как уже указывалось, гастриномы часто бывают множественными, располагаются в разных отделах поджелудочной железы и в различных органах, что крайне затрудняет их поиск во время операции. Поэтому попытки лечить больных синдромом ЦоллингераЭллисона одним только удалением опухоли, как правило, нереальны. Правда, описаны случаи успешного лечения таких больных подобным вмешательством под контролем операционной рНметрии слизистой желудка (А. А. Курыгин, 1987). В этих отдельных наблюдениях после удаления одиночных гастрином уже на операционном столе наступала ахлогидрия. Однако такие наблюдения крайне редки и не всегда надежны.
Удаление аденомы поджелудочной железы оправдано и надежно при синдроме ВернераМоррисона, при котором больному не угрожает развитие язв в желудке и двенадцатиперстной кишке.
64.
Синдром МеллориВейса. Определение. Причины. Клиника. Диагностика.
Дифференциальный диагноз. Консервативное лечение. Показания к операции
Синдром МэлориВейса это продольный разрыв слизистой оболочки пищевода, происходящий при сильных позывах к рвоте или во время самой рвоты.
Клинически синдром МэлориВейса будет проявляться наличием крови в рвотных массах. При чем кровь может отсутствовать во время первых приступов рвоты, когда только происходит разрыв слизистой.
Кроме рвоты с примесью крови у больных с данным синдромом возможно наличие болей в животе, стула черного цвета (мелены).
Диагностика синдрома МэлориВейса.
Из инструментальных методов диагностики синдрома МэлориВейса наибольшую ценность представляет эндоскопическое исследование (фиброэзофагогастродуоденоскопия). Данное исследование позволяет увидеть продольный разрыв слизистой оболочки пищевода. Кроме того, если обнаруживается кровотечение, то его можно попытаться остановить эндоскопически (см. Лечение синдрома МэлориВейса).
В анамнезе больных синдромом МэлориВейса часто можно встретить упоминание об употреблении алкогольных напитков в большом количестве, вследствие чего возникала рвота.
При осмотре больного с синдромом МэлориВейса можно обнаружить общие признаки всех кровотечений: бледность кожных покровов, холодный липкий пот, вялость, тахикардия, гипотония, возможно, даже развитие шока.
В клиническом анализе крови будет снижение количества эритроцитов, уровня гемоглабина, повышение количества тромбоцитов, что свидетельствует о наличии кровотечения.
а. Консервативная терапия при синдроме МэлориВейса используются с целью восстановления объема циркулирующей крови. Для этого применяют различные кристалоидные (NaCl 0,9%, глюкоза 5%, раствор Рингера и др.), коллоидные растворы (альбумин, аминоплазмаль и др.), в случае тяжелой кровопотери возможно применение гемотрансфузии (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма)
При рвоте (или позывах на рвоту) применяют метоклопрамид (церукал).
С целью остановки кровотечения используют зонд Блэкмора. Этот зонд имеет 2 балона. С помощью нижнего балона зонд фиксируется в желудке в правильном положении, после чего раздувается второй балон, находящийся в просвете пищевода. Гемостатический эффект достигается за счет механического сдавления кровоточащих сосудов
пищевода. С целью остановки кровотечения возможно приминение этамзилата натрия, хлористого кальция, аминокапроновой кислоты, октреатида.
б. При выполнении фиброэзофагогастродуоденоскопии и обнаружении продольного разрыва слизистой оболочки пищевода с кровотечением, можно попытаться остановить это кровотечение эндоскопически. При этом используется:
. Обкалывание места кровотечения адреналином
Раствор адреналина гидрохлорида вводят в область кровотечения, а также вокруг источника кровотечения. Гемостатический эффект достигается за счет сосудосуживающего действия адреналина.
. Аргоноплазменная коагуляция
Данный метод является одним из наиболее эффективных и одновременно одним изи наиболее технически трудным. Применение метода аргонноплазменной коагуляции позволяет добиться стойкого гемостаза.
. Электрокоагуляция
Также достаточно эффективный метод. Часто применение электрокоагуляции сочетают с введением адреналина.
. Введение склеразантов
Данный метод заключается в том, что гемостатический эффект достигается за счет введение слеразирующих препаратов (полидоканол).
. Лигирование сосудов
При синдроме МэлориВейса часто используется эндоскопическое лигирование кровоточащих сосудов. Применение эндоскопического лигирования сосудов особенно оправдано при сочетании синдрома МэлориВейса и портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода.
. Клипирование сосудов
По своей сути этот метод схож с предыдущим. Разница лишь в том, что на кровоточащий сосуд накладывается не лигатура, а металлическая клипса. Наложение клипс возможно с помощью аппликатора. К сожалению, эндосопическое клипирование сосудов не всегда возможно изза технических трудностей наложения клипс на сосуды.
в. При синдроме МэлориВейса к хирургическому лечению прибегают в случае неэффективности консервативной терапии и эндоскопических методов лечения. При синдроме МэлориВейса выполнят операцию Бейе:
Доступ: срединная лапоротомия.
Операция: гастротомия, прошивание кровоточащих сосудов.
65. Рак желудка. TNM классификация. Пути метасгазирования, признаки иноперабельности. Стадии заболевания. Виды расширенной лимфаденэкгомии. Химиотерапия и лучевая терапия при раке желудка
Рост и распространение рака желудка идут как внутристеночно, так и путем перехода на соседние органы. Вначале процесс распространяется по слизистой и подслизистой оболочкам, в дальнейшем проникает в глубокие слои желудочной стенки.
Инфильтрация стенки желудка более выражена при язвенных и инфильтративно растущих (эндофитных) раках, чем при экзофитных (ограниченно очерченных) формах. Наибольшее распространение опухолевого процесса наблюдается в сторону кардии по основному току лимфы от желудка вплоть перехода его на пищевод. На двенадцатиперстную кишку рак желудка переходит редко, при этом он инфильтрирует стенку кишки, не захватывая слизистой оболочки.
Рак желудка в 6070% случаев возникает в антральном отделе, в 1015% - на малой кривизне, в 10% - в кардиальном отделе и значительно реже - в других частях желудка. Поражение раковой опухолью всего желудка наблюдается у 35% этих больных.
Исходя из характера роста и внешнего вида опухоли С. А. Холдин (1952) предлагает следующую морфологическую классификацию рака желудка.
I. Ограниченно растущий рак (экзофитная форма):
1)полипообразная, грибовидная, капустообразная формы; 4
2)блюдцеобразная форма; *
3)плоский, бляшкообразный рак с поверхностным изъязвлением или без него. П. Инфильтративно растущий рак (эндофитная, диффузная форма):
4) язвенноинфильтративная форма;
5) диффузный рак: а) фиброзного характера (скиррозная - linitis plastica), б) коллоидного характера.
III. Переходные формы (смешанные, неясные формы).
Рак желудка может давать метастазы. Различают три пути метастазирования: по лимфатическим, кровеносным путям и имплантационное метастазирование по брюшине. Этот последний путь метастазирования часто приводит к генерализованному карциноматозу (обычно с асцитом) брюшины с образованием крупных метастазов в полости малого таза (метастаз Шницлера), этот же путь метастазирования некоторые авторы признают основным при метастазах в оба яичника (метастаз Крукенберга), хотя не исключается связь лимфатических путей яичников с лимфатическим коллектором желудка через забрюшинные сосуды.
Гематогенные метастазы часто возникают в печени, реже в других органах.
Главный путь метастазирования - лимфогенный. В соответствии с путями оттока лимфы из различных отделов желудка можно проследить четыре направления: в ретропилорическое пространство, по направлению к воротам печени, соответственно ходу левых желудочных сосудов по малому сальнику и в сторону ворот селезенки по большому сальнику (А. В. Мельников, 1960).
Согласно Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC) (1998), регионарными лимфатическими узлами являются перигастральные узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны, а также вдоль левой желудочной, общей печеночной, печеночнодвенадцатиперстной, селезеночной и чревной артерий. Эти лимфатические узлы могут быть удалены при хирургическом вмешательстве на желудке.
Поражение ретропанкреатодуоденальных, брыжеечных и парааортальных лимфатических узлов классифицируется как отдаленные метастазы.
Кроме того, к отдаленным метастазам относятся метастазы в печень, поджелудочную железу, почки, надпочечники и др., а также некоторые типичные метастазы: Вирхова - в область левого надключичного пространства, Крукенберга в яичники, Шницлера в дугласово, пузырнопрямокишечное пространства и в пупок.
Клиническая классификация по системе TNM (шестое издание, 2003) выглядит следующим образом:
Т - первичная опухоль:
Тх недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
ТО - первичная опухоль не определяется; неинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инвазии ственной пластинки слизистой оболочки (carcinoma in situ), опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя,
Т2 - опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки;
ТЗ - опухоль прорастает висцеральную брюшину без инвазии в соседние органы
Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры.- регионарные лимфатические узлы:- недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов; - нет признаков поражения регпонарных лимфатических узлов;- имеются метастазы в 16 регионарных лимфатических узлах; - имеются метастазы в 715 регионарных лимфатических узлах; - имеются метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических узлах.