Материал: Кованов Оперативная хирургия

Внимание! Если размещение файла нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам

ПИЩЕВОД, ESOPHAGUS

В е р х н я я	г р а н и ц а	ш е й н о г о		о т д е л а	его начала, в поперечном направлении идет
п и щ е в о д а соответствует нижнему краю					левая нижняя	щитовидная	артерия.
VI шейного позвонка, нижняя — III грудному					Левый сосудисто нервный		пучок шеи	(общая
позвонку.					сонная артерия, внутренняя яремная вена и
Пищевод	легко растягивается		и	смещается	блуждающий нерв) лежит ближе к пищеводу,
в стороны.					чем правый, расположенный на 1—2 см кнару-
Задняя стенка пищевода обращена к позво-					жи от пищевода.
ночнику и длинным мышцам шеи, покрытым					Шейный отдел пищевода снабжается кровью
предпозвоночной (пятой)		фасцией	шеи.		пищеводными ветвями нижних щитовидных ар-
На месте перехода глотки в пищевод, на					терий; иннервируется ветвями возвратных гор-
расстоянии	12 — 15 см от зубов, находится его				танных нервов и симпатического ствола.
первое сужение. На этом участке пищевод пол-					Лимфа от пищевода оттекает в паратрахе
ностью прикрыт спереди трахеей. Ниже он сме-					альные лимфатические узлы, nodi lymphatici ра
щается влево. Поэтому левый возвратный гор-					ratracheales, а	отсюда — в	глубокие	шейные
танный нерв оказывается на его передней стенке.					лимфатические узлы.
По передней стенке пищевода, на 1 — 2 см ниже

ЩИТОВИДНАЯ И ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ, GLANDULA THYROIDEA И GLANDULAE PARATHYROIDEAE SUPERIOR ET INFERIOR

Щитовидная

железа

расположена

regio

infra

язычными

мышцами,

ее

верхние

полюса —

hyoidea

переднего отдела

шеи. Она

состоит из

лопаточноподъязычными

мышцами. Задневнут

двух боковых долей

и перешейка, лежащего на

ренние поверхности боковых

долей прилежат

первых

кольцах

трахеи. Верхние

полюса

боко-

гортани, трахее, борозде, отделяющей трахею от

вых долей поднимаются до середины пластинок

пищевода,

также

пищеводу,

в связи с

чем

щитовидного

хряща. Нижние

полюса

этих до-

при увеличении

боковых долей

может происхо-

лей

обычно

не

доходят

до

грудины

на

1,5—

дить

его сдавление. В промежутке между

тра-

2,0

см.

хеей и пищеводом поднимается к щитоперстне

/з

всех случаев имеется пирамидальная

видной связке возвратный гортанный нерв,

окру-

доля, а иногда и добавочные доли щитовидной

женный паратрахеальными лимфатическими уз-

железы. Пирамидальная доля поднимается

лами. При сдавлении нерва или при переходе

кверху от перешейка или от одной из боковых

воспалительного

процесса с

железы

на

этот

долей. Иногда перешеек щитовидной железы

нерв голос становится сиплым (дисфония). Пе-

может отсутствовать. Своими боковыми поверх-

речисленные образования лежат вне фасциаль-

ностями боковые доли соприкасаются с фасци-

ной оболочки щитовидной железы.

альными влагалищами медиальных сосудисто

На

заднемедиальной

поверхности

боковых

нервных

пучков

шеи.

долей щитовидной железы в рыхлой клетчатке

Щитовидная железа покрыта двумя соедини-

между ее фиброзной капсулой и наружной фас-

тельнотканными оболочками. Внутренняя обо-

циальной капсулой располагается по две пара

лочка, или фиброзная капсула, отдает в толщу

щитовидные железы: верхняя — на уровне ниж-

щитовидной

железы

междолевые

перегородки.

него

края

перстневидного

хряща,

нижняя —

Наружная фасциальная оболочка, образованная

соответственно нижней трети боковой доли щи-

висцеральным листком внутришейной (четвер-

товидной железы (рис. 80). Положение

их

той) фасции, отделена от фиброзной капсулы

варьирует, но всегда верхняя паращитовидная

слоем рыхлой клетчатки, в котором находятся

железа находится выше, а нижняя — ниже мес-

сплетения кровеносных сосудов и нервов.

та вступления нижней щитовидной артерии в

От фасциальной оболочки щитовидной желе-

заднюю поверхность боковой доли щитовидной

зы идут связки от верхних полюсов боковых

железы.

долей железы к щитовидному хрящу, от пере-

Расположенные между фиброзной капсулой и

шейка — к

перстневидному

хрящу

первым

наружной фасциальной капсулой паращитовид

кольцам

трахеи.

ные железы при субкапсулярной резекции щи-

Передняя

поверхность

щитовидной

железы

товидной

железы

остаются

неповрежденными.

прикрыта грудино щитовидными,

грудино подъ

Сохраняется

их

кровоснабжение,

так

как

121

нижнюю щитовидную артерию, питающую пара щитовидные железы, не перевязывают на протяжении.

Щитовидная железа снабжается кровью двумя верхними щитовидными — аа. thyroideae su periores dextra et sinistra (из наружных сонных артерий) и двумя нижними щитовидными — аа. thyroideae inferiores dextra et sinistra (из щи тошейных стволов подключичных артерий) артериями.

В е р х н я я щ и т о в и д н а я а р т е р и я (см. описание сонного треугольника) идет параллельно наружной ветви верхнего гортанного нерва, кнаружи от нее; на расстоянии 1,5— 2,0 см от верхнего полюса боковой доли она делится на ветви, которые распределяются по

верхнему краю перешейка, наружной, передней и задней поверхностям верхнего полюса боковой доли.

Н и ж н я я щ и т о в и д н а я а р т е р и я отходит от truncus thyrocervicalis и поднимается вверх до уровня VI шейного позвонка, образует здесь петлю или дугу, затем спускается книзу и кнутри, к нижней трети задней поверхности боковой доли железы (см. рис. 79). Восходящая часть нижней щитовидной артерии идет параллельно диафрагмальному нерву (кнутри от него) под предпозвоночной (пятой) фасцией шеи.

Ветви нижней щитовидной артерии у задней поверхности боковой доли щитовидной железы

пересекают	в о з в р а т н ы й	г о р т а н н ы й
н е р в , находясь кпереди или		кзади от него, а

80.

Щитовидная и околощитовидные железы. Подключичная артерия и ее ветви. Шейное и плечевое сплетения. Блуждающий нерв и шейный отдел симпатического ствола.

1 — m. sternocleidomastoideus; 2 — п. ас

cessorius; 3 —	ganglion	cervicale superius;
4 — п. vagus;	5 — п.	hypoglossus; 6 —
п. laryngeus superior,		7 — п. glossopha-

ryngeal 8 — a. lingualis; 9 — n. lingualis; 10 — m. geniohyoideus; 11 — m. mylohyo


ideus;		12 — os		hyoideum;			13 — larynx
(cartilago			thyroidea); 14 — n.					cardiacus
cervicalis			superior;		15 — gl.			thyroidea;
16 — n.			laryngeus		recurrens;			17 — gU.
parathyroideae				superior		el	inferior;		18 —
n.	cardiacus			cervicalis		medius;			19 —
a.	carotis		communis;			20 — v.		brachio
cephalica			dextra; 21		—	a.	thyroidea		infe-
rior;		22 — ansa		subclavia;			23 — truncus
thyrocervicalis;				24 — n.		phrenicus;			25 —
a. thoracica interna;					26 — cupula pleurae;
27 — a. suprascapularis;						28 — клетчатка,

расположенная под лопаточно ключич ной (третьей) фасцией шеи; 29 — m. omohyoideus (venter inferior); 30 — клетчатка, расположенная позади собственной шейной (второй) фасции; 31 —


m.	trapezius;	32 — a.	subclavia;		33 —
a. transversa colli; 34 —			plexus	brachialis;
35 — truncus		costocervicalis;		36 — gan-
glion	cervicothoracicum		(stellatum);		37 —

a.vertebralis; 38 — v. vertebralis; 39 — m. scalenus medius; 40 — m. scalenus posterior; 41 — truncus sympathicus; 42 — m. longus capitis; 43 — n. occipitalis minor.

122

иногда охватывают нерв в виде сосудистой пет-

Грудино ключично сосцевидная область, regio

ли, что надо иметь в виду при резекции щито-

sternocleidomastoidea

видной железы в момент удаления ее боковых

долей.

Эта область выделяется на границе медиального

Нижняя щитовидная артерия отдает ветви ко

и латерального треугольников шеи соответ-

всем

органам

шеи

(гг.

pharyngei,

esophagei,

ственно положению одноименной мышцы. Гру-

tracheales), в том числе нижнюю гортанную ар-

дино ключично сосцевидная мышца прикрывает

терию к задней стенке гортани. Эти ветви обра-

медиальный сосудисто нервный пучок шеи (об-

зуют анастомозы в стенках органов, а также в

щую сонную артерию, внутреннюю яремную ве-

толще щитовидной железы с ветвями других

ну и блуждающий нерв), который в верхнем от-

артерий шеи и ветвями противоположных ниж-

деле

шеи

п р о е ц и р у е т с я

в д о л ь

пе-

ней и верхних щитовидных артерий.

р е д н е г о

к р а я

э т о й

мышцы, а

н и ж -

Непарная самая нижняя щитовидная арте-

н е м

— п р и к р ы т

е е

г р у д и н н о й

пор -

рия, a. thyroidea ima, отходит от плечеголовного

ц и е й .

ствола, иногда от дуги аорты или левой подклю-

Кожа в верхней трети области плотная и ма-

чичной артерии

в 6 — 8%

случаев. В

клетчатке

лоподвижная, а ниже этого участка ее легко

предтрахеального пространства она поднимает-

собрать в складку вместе с подкожной клетчат-

ся к нижнему краю перешейка щитовидной

кой и поверхностной фасцией. В пределах сред-

железы;

при

нижней

трахеотомии

артерия

ней трети области располагается m. platysma,

может быть повреждена, если ее не отвести

заключенная в футляр, образованный поверх-

пластинчатым крючком в сторону от разреза

ностной фасцией. Под этой мышцей на соб-

трахеи.

ственной (второй) фасции шеи, образующей

Щитовидная железа окружена хорошо разви-

футляр грудино ключично сосцевидной мышцы,

тым венозным сплетением, от которого кровь

находятся наружная яремная вена, поверхност-

отводится

по

парным — верхней

нижней —

ные шейные лимфатические узлы и кожные вет-

щитовидным венам, vv. thyroideae superiores et

ви шейного сплетения спинномозговых нервов.

inferiores.

Наружная яремная вена, v. jugularis externa,

В е р х н и е

щ и т о в и д н ы е

в е н ы

начи-

пересекает

мышцу

в направлении

от угла

ниж-

ней

челюсти

к вершине

угла,

образованного

наются от

венозного сплетения,

заполняющего

задним

краем

грудино ключично сосцевидной

щель под наружной

фасциальной

капсулой

же-

мышцы

и верхним

краем

ключицы, где

наруж-

лезы. Они идут вместе с

верхними щитовидны-

ная

яремная вена,

прободая

вторую

третью

ми артериями

впадают в лицевую

вену

или

фасции

шеи, уходит в глубину и впадает в под-

непосредственно

во

внутреннюю

яремную

вену.

ключичную или внутреннюю яремную вену. Сле-

Н и ж н и е

щ и т о в и д н ы е

в е н ы

обра-

дует

помнить,

что

адвентиция вены

сращена с

зуются из венозного сплетения на передней по-

краями

отверстий

фасциях — отсюда

опас-

верхности железы, а также из непарного веноз-

ность воздушной

эмболии

при

повреждении

ного

сплетения,

plexus

thyroideus

impar,

распо-

наружной

яремной

вены.

ложенного у нижнего края перешейка щитовид-

ной железы и впереди трахеи, и впадают соот-

Б о л ь ш о й

у ш н о й

н е р в ,

п .

auricularis

ветственно в правую и левую плечеголовные

magnus, идет вместе с наружной яремной веной

вены.

кзади от нее. Он иннервирует кожу области

По расположению нижние щитовидные вены

занижнечелюстной ямки и угла нижней челю-

не сходны с одноименными артериями. В левую

сти.

плечеголовную

вену впадают также одна или

П о п е р е ч н ы й

н е р в

ш е и ,

п . transversus

две (иногда отсутствующие) самые нижние щи-

colli, пересекает середину наружной поверхно-

товидные вены, vv. thyroideae imae. Вены щито-

сти грудино ключично сосцевидной мышцы и у

видной железы широко анастомозируют друг с

ее переднего края делится на верхнюю и ниж-

другом. В plexus thyroideus impar, кроме щито-

нюю ветви, причем последняя спускается до

видных ветвей, впадают также вены нижнего

грудино ключичного сочленения.

отдела гортани, верхнего отдела трахеи, шейной

Внутри фасциального футляра грудино клю-

части пищевода и вилочковой железы.

чично сосцевидной мышцы вдоль ее заднего

Щитовидная

железа

иннервируется

ветвями

края поднимается вверх малый затылочный

симпатического ствола, верхнего и возвратного

нерв, п. occipitalis minor, иннервирующий кожу

гортанных нервов и периартериальных нервных

области

сосцевидного

отростка.

сплетений артерий щитовидной железы. Лимфо

Позади мышцы и ее фасциального футляра

отток от щитовидной железы происходит в

находится сосудисто нервный пучок. Общее

предтрахеальные и паратрахеальные лимфати-

фасциальное влагалище этого пучка, vagina са

ческие узлы, а затем в глубокие лимфатические

rotica, срастается спереди с футляром грудино

узлы шеи.

ключично сосцевидной

мышцы и

с лопаточно

123

ключичной (второй) фасцией, а сзади — с пред позвоночной (пятой) фасцией.

Под футляром грудино ключично сосцевидной мышцы в верхней трети области находится наружная ветвь добавочного нерва — п. accessorius (его внутренняя ветвь присоединяется к блуждающему нерву), которая выходит из под заднего края мышцы на границе верхней и средней третей, направляясь к наружной трети переднего края трапециевидной мышцы в клетчатке trigonum omotrapezoideum, разделяющей собственную (вторую) и предпозвоночную (пятую) фасции шеи.

Под верхней половиной грудино ключично сосцевидной мышцы медиально располагаются длинные мышцы головы и шеи, латерально — передняя и средняя лестничные мышцы. Между этими мышцами, покрытыми пятой фасцией шеи, из передних ветвей 4 верхних шейных спинномозговых нервов ( С [ — C i v ) формируется шейное сплетение, plexus cervicalis. В числе двигательных нервов шейного сплетения следует назвать диафрагмальный нерв ( C i V ) , п. phreni cus, который спускается по передней поверхности m. scalenus anterior (от ее наружного края к внутреннему), и нижнюю ветвь шейной петли, г. inferior ansae cervicalis ( С щ — i v ) , огибающую наружную стенку внутренней яремной вены и соединяющуюся с верхней ветвью (из п. hypoglossus) в шейную петлю, ansa cervicalis.

Под нижней половиной грудино ключично сосцевидной мышцы, книзу от лопаточно подъ язычной, находится описанный ранее saccus са ecus retrosternocleidomastoideus. В глубине, позади лопаточно ключичной (третьей) фасции и общего влагалища сосудисто нервного пучка, находится лестнично позвоночный треугольник шеи.

Лестнично позвоночный треугольник, trigonum scalenovertebrale

Основанием этого треугольника является купол плевры, а вершиной — поперечный отросток VI шейного позвонка; внутреннюю границу образует позвоночник с длинной мышцей шеи, а наружную4—передняя лестничная мышца. На куполе плевры лежит медиальный отдел подключичной артерии. Передняя лестничная и длинная мышцы шеи от вершины треугольника расходятся. Между ними под предпозвоночной (пятой) фасцией, образующей футляры этих мышц, находятся симпатический ствол, его шей но грудной (звездчатый) узел, ветви, отходящие от медиального отдела подключичной артерии, а с левой стороны еще и грудной лимфатический проток.

Наружная часть нижнего отдела грудино ключично сосцевидной мышцы участвует в образова-

нии передней стенки предлестничного пространства, spatium antescalenum, ограниченного сзади передней лестничной мышцей с диафрагмаль ным нервом на ней. В этом промежутке в глубине между лопаточно ключичной и предпозвоночной фасциями шеи наиболее кнутри лежит медиальный сосудисто нервный пучок, заключенный во влагалище, образованное париетальным листком внутришейной (четвертой) фасции. После рассечения лопаточно ключичной фасции вместе с нижним брюшком лопаточно подъязычной мышцы видны внутренняя яремная вена, расположенная кнаружи и более поверхностно, и ее нижнее расширение (луковица), bulbus venae jugularis inferior, у места слияния с подключичной веной. Тотчас кнаружи от места слияния этих вен, называемого пироговским венозным углом, в подключичную вену впадает наружная яремная вена, vena jugularis externa.

Грудной лимфатический проток, ductus thora cicus, находится на левой стороне шеи. Вначале он поднимается по задней стенке пищевода, а затем проходит между внутренней яремной веной спереди и позвоночной веной сзади (рис. 81).

У наружного края внутренней яремной вены шейный отдел ductus thoracicus образует дугу, в которую впадают левый яремный и левый подключичный лимфатические стволы. Затем нисходящая часть дуги грудного протока идет кпереди от подключичной артерии и иногда, разделившись на 2—3 ствола, впадает в пироговский венозный угол сзади. На правой стороне шеи в венозный угол впадает правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter, который образуется из слияния правых яремного, подключичного и бронхосредостенного лимфатических стволов, находящихся у задней стенки внутренней яремной вены. В случае отсутствия правого лимфатического протока они впадают в подключичную вену или в пироговский венозный угол раздельно.

Подключичная артерия проецируется на середину верхнего края ключицы. В угол, образованный верхним краем ключицы и грудинной ножкой m. sternocleidomastoid^, проецируются справа — плечеголовной ствол, слева — общая сонная артерия. Между ножками этой мышцы проецируются пироговский венозный угол, а также блуждающий (медиально) и диафрагмальный (латерально) нервы.

Правая подключичная артерия, a. subclavia dextra, отходит от плечеголовного ствола, а левая, a. subclavia sinistra, — от дуги аорты. Подключичная артерия условно делится на 4 отдела: первый — от начала до внутреннего края передней лестничной мышцы, в нем выделяют внутри и внегрудной участок; второй занимает

124


межлестничное пространство, spatium interscale					sa subclavia, охватывающая составляющими ее
num	(рис.	82); третий — надключичный от-			ветвями	подключичную			артерию.
дел — от наружного края передней лестничной					На левой стороне шеи первый отдел подклю-
мышцы до ключицы; четвертый — от ключицы					чичной артерии лежит глубже и прикрыт общей
до верхнего края малой грудной мышцы. По-					сонной артерией. Медиальнее подключичной ар-
следний отдел подключичной артерии нередко					терии находятся пищевод и трахея, а между ле-
относят к подмышечной артерии и изучают в					выми подключичной и общей сонной артериями,
подключичной области, в ключично грудном тре-					огибая подключичную артерию сзади и сверху,
угольнике,		trigonum clavipectorale.			проходит грудной			лимфатический проток.
Длина правой подключичной артерии варьи-					Позади внутренней полуокружности подклю-
рует от 7 до 13 см. Замечена следующая					чичной артерии, медиальнее отходящей от нее
зависимость: чем длиннее плечеголовной ствол,					здесь позвоночной артерии, располагается шей
тем короче правая подключичная артерия, и на-					но грудной (звездчатый) узел симпатического
оборот. Левая подключичная артерия примерно					ствола,	ganglion		cervicothoracicum			(stellatum).
на 4 см длиннее правой. На протяжении второ-					Он образуется в большинстве случаев из соеди-
го, третьего и четвертого отделов длина правой					нения нижнего шейного, ganglion cervicale infe
и левой		подключичных	артерий	одинакова	rius, и	первого	грудного,			ganglion	thoracicum
(5—7	см ) .				I узлов. Переходя на стенку позвоночной арте-
В первом отделе подключичная артерия ле-					рии, ветви звездчатого узла образуют периар
жит на куполе плевры и связана с ним соеди-					териальное позвоночное сплетение и позвоноч-
нительнотканными тяжами. На правой стороне					ный нерв, plexus vertebralis и п. vertebralis, соот-
шеи кпереди от артерии располагается веноз-					ветственно вокруг подключичной						артерии —
ный угол. По передней поверхности артерии					подключичное сплетение, plexus subclavius.
спускается правый блуждающий нерв, от кото-					Ветви	подключичной			артерии. П о з в о н о ч
рого здесь отходит возвратный гортанный нерв,					н а я а р т е р и я ,			a .	vertebralis,		отходит от
огибающий снизу и кзади подключичную арте-					подключичной на 1,0—1,5 см медиальнее внут-
рию. Кнаружи от блуждающего нерва переднюю					реннего	края	передней			лестничной мышцы.
поверхность подключичной			артерии	пересекает	В желобе между этой мышцей и наружным
правый диафрагмальный нерв. Между блуждаю-					краем длинной мышцы шеи она входит в отвер-
щим и диафрагмальным нервами находится					стие поперечного отростка VI шейного позвонка
подключичная петля симпатического ствола, an-					и поднимается вверх в костном канале попереч

81.

Шейный отдел грудного протока; вид спереди и сбоку.


1 — m. sternocleidomastoideus;							2 — п.			phre
nicus;	3 —	m. scalenus			anterior;			4 — a.		cer-
vicalis	superficialis;			5	— plexus			brachialis
(pars	supraclavicularis);					6 —	a.	transversa
colli;	7 — n.		suprascapular;				8 — m.		trape-
zius;	9 — m.		omohyoideus; 10 — m.						subcla-
vius;	11 — m. deltoideus;					12 — processus co
racoideus;		13 — m.		pectoralis			minor;			14 —

m. pectoralis major; 15 — a. thoracoacromia lis; 16 — a. subclavia; 17 — v. subclavia; 18 — truncus lymphaticus subclavius sinister; 19 — a. thoracica interna; 20 — n. phrenicus; 21 — trachea; 22 — ductus thoracicus; 23 — esophagus; 24 — n. laryngeus recurrens; 25 — gl. thyroidea; 26 — truncus lymphaticus jugularis sinister; 27 — a. vertebralis; 28 — truncus sympathicus и ganglion vertebrales; 29 — v. vertebralis; 30 — a. thyroidea inferior; 31 — nodi lymphatici cervicales laterales profundi (надключичные); 32 — a. carotis communis; 33 — v. jugularis interna.

125

Источник: https://studfile.net/preview/16684779/

Смотрите также:





Изложение содержания дела, по которому приняты судебные постановления
_1-тема-СтрМетал
_1966(~1
_files_materials_5053_prog.ntr
_Антонян Ю.М., Сексуальные преступления. Чикатило и другие
_РГР № 1 (2)