Материал: Кованов Оперативная хирургия

сообщение над двенадцатиперстно тощим из-

краем двенадцатиперстно тощего изгиба. Отвер-

гибом тонкой кишки.

стие этого углубления обращено влево, глубина

При горизонтальном

положении

туловища

его варьирует в пределах нескольких сантимет-

наиболее

глубоким

оказывается верхнеправый

ров. Однако в некоторых случаях recessus duo-

угол синуса. Синус обычно выполнен петлями

denojejunalis может быть больших размеров,

тонкой кишки.

превращаться в карман, уходящий в забрюшин

Левый брыжеечный синус, sinus mesentericus

ную

клетчатку,

образуя

грыжевой

мешок.

sinister, располагается слева и книзу от корня

В этот мешок могут проникать петли тонкой

брыжейки тонкой кишки. По размерам он боль-

кишки, образуя, таким образом, истинную внут-

ше правого. Сверху его ограничивает брыжей-

реннюю грыжу в области flexura duodenojeju-

ка поперечной ободочной кишки, слева — нис-

nalis, именуемую грыжей двенадцатиперстно

ходящая ободочная кишка и брыжейка сигмо-

тощего изгиба, или грыжей Трейтца.

видной кишки, справа — брыжейка тонкой киш-

Карманы брюшины в области илеоцекального

ки. Левый брыжеечный синус широко сообща-

угла. Между верхним краем концевой части

ется с полостью малого таза. Он также выпол-

подвздошной кишки и внутренней поверхностью

нен петлями тонкого кишечника. Верхний отдел

восходящей ободочной кишки имеется углуб-

левого синуса спереди обычно прикрыт боль-

ление — recessus

ileocaecalis

superior;

между

шим сальником, поперечной ободочной кишкой

нижней

поверхностью

терминального

отдела

и ее брыжейкой. Наиболее глубоким местом

тонкой

кишки

и

стенкой

слепой — recessus

является

верхнелевый угол синуса.

ileocaecalis inferior; оба кармана образованы

Правый боковой канал, canalis lateralis dexter,

одноименными

складками

брюшины.

Позади

расположен между боковой стенкой живота и

слепой

кишки

выявляется

recessus

retrocaecalis.

правым (восходящим) отделом ободочной киш-

В некоторых случаях они могут также увели-

ки, лежащим мезоперитонеально. Вверху канал

чиваться в размерах и превращаться в места

переходит в задний отдел правого поддиафраг

внутренних грыж

илеоцекального отдела.

мального пространства, внизу — в правую под-

Брюшинный

карман

брыжейки

сигмовидной

вздошную ямку. Глубина и длина канала пред-

кишки,

recessus

intersigmoideus,

встречается

ставляют

большие

индивидуальные

различия.

довольно часто. Вход в карман в большинстве

Иногда он может быть разделен брюшинными

случаев представляет собой круглое или оваль-

связками, натянутыми между боковой стенкой

ное отверстие. Полость кармана имеет воронко-

брюшной полости, слепой и восходящей обо-

образную или цилиндрическую форму. Меж-

дочной кишкой, на ряд отсеков.

сигмовидный карман ограничен спереди бры-

Левый боковой канал, canalis lateralis sinister,

жейкой

сигмовидной

кишки,

сзади — парие-

ограничен левой боковой стенкой брюшной по-

тальной брюшиной и открывается в левый бо-

лости, покрытой париетальной брюшиной, и

ковой канал брюшной полости. Здесь также

левым (нисходящим) отделом ободочной киш-

возникают аналогичные условия для образова-

ки, расположенным

также мезоперитонеально.

ния

внутренних грыж.

В горизонтальном положении наиболее глубо-

ким является верхний

отдел

канала

на уровне

Тонкая

кишка,

intestinum

tenue

конца XI ребра. Диафрагмально ободочная

связка,

lig. phrenicocolicum,

вверху

отграничи-

Тонкая кишка представляет собой участок пи-

вает боковой канал от ложа селезенки и левого

щеварительного тракта между желудком и тол-

поддиафрагмального пространства. Внизу левый

стой кишкой. Тонкую кишку подразделяют на

боковой канал свободно переходит в левую

три отдела: двенадцатиперстную, тощую и под-

подвздошную ямку и затем в малый таз. Глу-

вздошную кишку.

бина и длина левого канала также индивиду-

В клинической практике принято называть

ально изменчивы.

тонкой

кишкой

лишь

интраперитонеальную

Переход двенадцатиперстной кишки в тощую

часть ее, имеющую свою брыжейку, intestinum

выглядит в виде изгиба и называется flexura

tenue mesenteriale, т. е. от flexura duodenojeju-

duodenojejunalis.

Он

обычно

расположен

слева

nalis до слепой кишки, включающую тощую

у тела II—III поясничного позвонка под корнем

кишку, jejunum, и подвздошную, ileum. Четкой

mesocolon transversum. Позади изгиба имеется

границы между ними нет, однако на долю то-

обычно карман (углубление), называемое re-

щей кишки приходится 2/5 общей длины бры-

cessus duodenojejunalis. Он ограничен спереди

жеечной части,

а

на

долю

подвздошной — 3/5.

plica duodenojejunalis, складкой брюшины меж-

Начало и конец тонкой кишки фиксированы

ду изгибом и корнем брыжейки поперечной

корнем брыжейки к задней стенке брюшной

ободочной кишки,

сзади — париетальным

ли-

полости и имеют топографическое постоянство.

стком брюшины задней брюшной стенки, свер-

На всем остальном протяжении тонкая кишка

ху — mesocolon

transversum,

снизу — верхним

имеет

различной

ширины

брыжейку,

которая

обеспечивает подвижность тонкой кишки и по-

здесь петлю тонкой кишки. Это будет первая,

ложение ее в виде петель в брюшной полости.

фиксированная

петля тонкой кишки.

С трех сторон, как ободом, их окаймляют от-

Для определения приводящей и отводящей

делы

толстой

ободочной

кишки,

intestinum

петель

можно

применить

способ

Вильмса —

colon;

сверху — поперечная

ободочная,

colon

Губарева. Извлеченную из брюшной полости

transversum;

справа — восходящая

ободочная,

кишечную петлю фиксируют в ране и просле-

colon

ascendens,

слева — нисходящая,

colon

живают ход соответствующей ей части брыжей-

descendens, переходящая в сигмовидную кишку,

ки до позвоночника. Если брыжейка оказыва-

colon

sigmoideum.

Поскольку длина

брыжейки

ется скрученной, ее необходимо расправить и

в разных ее отделах неодинакова, кишечные

кишечную петлю установить по ходу корня

петли в брюшной полости располагаются в не-

брыжейки, т. е. сверху вниз и слева направо.

сколько слоев: одни — поверхностно,

соприка-

При этом слева и вверху будет располагаться

саясь спереди с большим сальником и передней

приводящий,

а

справа

и

внизу — отводящий

брюшной стенкой,

другие — глубоко,

прилегая

конец кишки.

к задней стенке брюшной полости. При брахи-

А н о м а л и и

р а з в и т и я

тонкой

кишки

морфном телосложении чаще наблюдается го-

связаны главным образом с нарушениями внут-

ризонтальное положение петель тонкой кишки,

риутробного развития. Среди них следует на-

при долихоморфном — вертикальное, при мезо-

звать атрезии кишки, стеноз ее, врожденное

морфном — косое.

расширение тонкой кишки, разные степени на-

Край тонкой кишки, прикрепленный к бры-

рушения поворота кишечника и др. Особо сле-

жейке, называется брыжеечным, margo mesen

дует выделить патологию обратного развития

terialis,

противоположный — свободным,

margo

желточно кишечного протока, в результате чего

liber.

сохраняется

дивертикул

подвздошной

кишки

По брыжеечному краю между листками бры-

(дивертикул Меккеля), diverticulum ilei (Ме

жейки имеется узкая полоска кишечной стенки,

ckeli), который может быть коротким культе

не покрытая брюшиной, pars nuda. Ширина ее

образным выпячиванием тонкой кишки, иметь

прямо пропорциональна толщине брыжейки и

коническую, цилиндрическую или колбовидную

равна

в начальной части тощей кишки

0,2—

форму и различные размеры. Длина его непо-

0,5 см; в терминальном же отделе подвздошной

стоянна — от

1,2 до 10—12 см. Дивертикул

кишки она может достигать 1,5 см. Швы при

встречается в 2—3 % случаев и чаще в нижних

наложении кишечных анастомозов в области,

отделах

подвздошной кишки

на

расстоянии

лишенной брюшины, непрочны и часто расхо-

25—125 см от впадения ее в слепую кишку.

дятся, что следует учитывать, проводя допол-

Различают

в н е о р г а н н у ю

и

в н у т р и

нительные

меры

перитонизации

этого

участка.

о р г а н н у ю

с и с т е м ы к р о в о о б р а щ е -

П р о е к ц и я

петель тонкой

кишки на пе-

н и я тонкой кишки. Мы

ограничиваемся

толь-

реднюю брюшную стенку соответствует чревной

ко описанием

экстраорганного кровообращения

и подчревной областям.

ее. Внеорганная артериальная система пред-

Д л и н а

тонкой

кишки

у трупов

взрослых

ставлена системой верхней брыжеечной арте-

людей обоего пола колеблется от 3 до 8 м, в

рии: ее ветвями, аркадами и прямыми сосудами.

среднем 6,80 м. При жизни

вследствие

наличия

В е р х н я я

б р ы ж е е ч н а я

а р т е р и я ,

мышечного тонуса кишечник

короче.

a. mesenterica

superior,

отходит от брюшной

Д и а м е т р

тонкой

кишки

уменьшается от

аорты под острым углом на уровне I пояснич-

начального отдела, где он колеблется от 3,5 до

ного позвонка, на 1—2 см ниже чревного ство-

4,8 см, к конечному, где он равен у места впа-

ла

(рис. 105).

Диаметр

ее начального отдела

дения в толстую 2,0—2,7 см. Этим фактом объ-

у взрослых в среднем равен 9 мм. Вначале она

ясняются, по видимому, наиболее часто встре-

идет впереди аорты и отделена от нее левой

чающиеся обтурационная непроходимость и за-

почечной веной. Спереди от верхней брыжееч-

держка инородных тел именно в конечном от-

ной

артерии располагаются селезеночная вена

деле тонкой кишки.

и поджелудочная железа. Идя забрюшинно,

Двенадцатиперстно тощий изгиб, как прави-

сверху вниз сзади шейки поджелудочной желе-

ло, хорошо выражен и имеет форму буквы «Л».

зы, артерия ложится на переднюю поверхность

Для облегчения нахождения flexura duodeno-

ее крючковидного отростка, выходит из под

jejunalis можно пользоваться приемом Губаре-

нижнего края железы, пересекает сверху вниз

ва. Для этого большой сальник с поперечной

горизонтальную (нижнюю) часть двенадцати-

ободочной кишкой берут в левую руку, натяги-

перстной кишки и входит в брыжейку тонкой

вают и отводят несколько вверх; пальцами пра-

кишки. В некоторых случаях верхняя брыжееч-

вой руки идут по брыжейке поперечной ободоч-

ная артерия может сдавливать двенадцатипер-

ной кишки до позвоночника, затем соскальзы-

стную кишку, вызывая артериомезентериальную

вают с него

влево и

захватывают лежащую

непроходимость кишечника.

В толще брыжейки тонкой кишки верхняя

от своего начала (от 1 до 8 см) делится на две

брыжеечная артерия идет в сопровождении

ветви: восходящую и нисходящую. Восходящая

одноименной вены сверху вниз слева направо,

ветвь анастомозирует с нисходящей ветвью

образуя

дугообразный

изгиб, направленный

вышележащей артерии, а нисходящая — с вос-

выпуклостью влево. Заканчивается она в правой

ходящей ветвью нижележащей артерии, обра-

подвздошной ямке своей конечной ветвью —

зуя дуги (аркады) первого порядка. От них

a. ileocolica.

дистально отходят новые ветви, которые, раз-

От верхней брыжеечной артерии у нижнего

дваиваясь и соединяясь между собой, образуют

края поджелудочной железы, как указано выше,

аркады второго порядка. От последних в свою

отходят самостоятельно или одним стволом

очередь отходят ветви, образующие аркады

нижние передняя и задняя панкреатодуоденаль

третьего и более высокого порядков. Обычно

ные артерии. От выпуклой ее поверхности влево

насчитывается от 3 до 5 аркад, калибр которых

отходят ветви для тонкой кишки, от вогнутой

уменьшается по мере приближения их к стенке

вправо и вверх — для восходящей и поперечной

кишки.

ободочной кишки.

Последний ряд артериальных аркад, наиболее

Тонкокишечные ветви (12—16) подразделя-

близко расположенных к стенке кишки, обра-

ются на

тощекишечные

артерии, аа. jejunales,

зует как бы непрерывный сосуд, который полу-

и подвздошно кишечные, аа. ileales. Каждая из

чил название параллельного, или краевого. Он

названных артерий на определенном расстоянии

отстоит от края кишки на 1—3 см.

diculares;

9 — aa. et

vv. ilei; 10 — colon

ascendens;

1 1 — a .

ileocolica; 12 — a.

cae dextrae; 14 — a. et

v. colicae

media;

15 — pancreas; 16 — r.

dexter a.

colicae

mediae; 17 — colon transversum;

18 —

своей подвижности, она в таких случаях с тру-

длины ободочной кишки (долихоколон), а чрез-

дом извлекается из брюшной полости при опе-

мерной

высоты — ее

опущением (колоптоз).

рациях.

Толстая кишка отличается рядом анатоми-

Восходящая ободочная кишка располагается

ческих признаков, позволяющих отличить ее во

мезоперитонеально в 70,8 % случаев, т. е. по-

время

операций от

тонкой кишки. О с н о в -

крыта брюшиной спереди и с боков, а сзади

н ы е о т л и ч и я

следующие.

лишена

брюшинного покрова.

Протяженность

1. Диаметр толстой кишки больше, чем тон-

заднего, не покрытого брюшиной поля у взрос-

кой, причем он постепенно уменьшается в дис

лых составляет в среднем 11,5—13,5 см, а ши-

тальном направлении.

рина

колеблется

в

пределах

от

2,5

до

3

см.

2. Толстая кишка отличается от тонкой по

В '/з случаев восходящая ободочная кишка

цвету. Для толстой кишки характерен серова-

имеет брыжейку. При наличии брыжейки на

тый, пепельный оттенок, а для тонкой — розо-

всем протяжении colon ascendens становится

ватый, более яркий. Различия в окраске связаны

подвижной, что может быть причиной заворота

с неодинаковой выраженностью внутриорганной

слепой и восходящей кишки.

сосудистой сети, которая более развита в тон-

Правый изгиб ободочной кишки располагает-

кой кишке.

ся в

57,3 %

случаев

интраперитонеально,

в

3. Продольные мышцы расположены в стенке

42,7 % — мезоперитонеально. При мезоперито

толстой кишки не равномерно, как в стенке

неальном

положении

печеночной

кривизны

тонкой кишки, а образуют три отдельные мы-

ширина ее внебрюшинного поля составляет в

шечные ленты, teniae coli, идущие вдоль кишки.

среднем 2,2 см.

Ширина каждой из них 3—5 мм. Лишь на пря-

Поперечная

ободочная кишка

располагается

мой кишке teniae отсутствуют. По окружности

интраперитонеально и имеет хорошо выражен-

кишки мышечные ленты располагаются при-

ную брыжейку, mesocolon transversum. Высота

мерно на равном расстоянии друг от друга:

брыжейки, т. е. протяженность ее от корня до

передняя, идущая

по

свободному краю киш-

прикрепления к кишке, достигает наибольших

ки, — свободная

лента,

tenia

libera,

задняя и

размеров по средней линии и равняется в сред-

медиальная — на

соответствующих

сторонах.

нем 12 см. Протяженность корня mesocolon

На поперечной ободочной кишке tenia coli, рас-

справа налево равна 15 см.

полагающаяся по брыжеечному краю, называет-

Левый изгиб ободочной кишки располагается

ся брыжеечной лентой, tenia mesocolica, а рас-

внутрибрюшинно (71,8 % ) и

имеет

отчетливо

полагающаяся по линии прикрепления саль-

выраженную брыжейку. При этом высота бры-

ника — сальниковой

лентой,

tenia

omentalis.

жейки изгиба составляет 2,5—3,0 см. В 28,2 %

4. Стенка толстой кишки между мышечными

случаев flexura coli sinistra располагается мезо-

лентами

образует

выпячивания — гаустры,

перитонеально и ширина ее безбрюшинного

haustrae coli, которые отделены друг от друга

поля равна в среднем 2,8 см.

перехватами. Наличие

выпячиваний

вследствие

Нисходящая ободочная кишка в 55 % слу-

чередования расширений с сужениями просвета

чаев

располагается

мезоперитонеально,

в

кишки

является

характерной

особенностью

14,5 %

имеет

выраженную

брыжейку,

а

в

рентгеновского силуэта ободочной кишки, что

30,5 %

случаев — лишь

на

некотором

протя-

позволяет легко отличить ее от всех других

жении.

При

мезоперитонеальном

положении

отделов желудочно кишечного тракта.

протяженность безбрюшинного поля ее у

5. На поверхности брюшинного покрова тол-

взрослых

равна

в

среднем

12

см,

ширина —

стой кишки имеются отростки серозной оболоч-

2,0—2,5 см.

ки, которые носят название сальниковых от-

Сигмовидная кишка располагается интрапе-

ростков,

appendices

epiploicae

(omentales).

Они

ритонеально и имеет хорошо выраженную бры-

представляют собой

дупликатуру

висцеральной

жейку4. Высота брыжейки увеличивается обыч-

брюшины с большим или меньшим содержа-

но к середине протяжения и колеблется в пре-

нием жировой ткани.

Длина

их

обычно

4—

делах от 1,5 до 18,3 см (в

среднем 8,2

с м ) .

5 см. На восходящей, нисходящей и сигмовид-

Линия прикрепления корня брыжейки к задней

ной ободочной кишке appendices epiploicae об-

брюшной стенке приближается к прямому углу

разуют чаще два ряда, а на поперечной ободоч-

и соответственно имеет два участка: первый

ной — один ряд. На слепой кишке они обычно

направлен

слева

направо,

а

второй — вниз.

отсутствуют.

Длина первого участка в среднем равна 9,5 см,

Сальниковые

отростки

при

относительно

второго — 8 см.

большой величине и тонкой ножке способны

Общая брыжейка ободочной кишки может

перекручиваться, что ведет к некрозу жировой

встречаться как на всем протяжении, так и на

ткани и сопровождается симптомами острого

одной ее половине. Наличие общей брыжейки

живота.

умеренной высоты сопровождается увеличением

Топографоанатомическая

характеристика

от\