Материал: Кованов Оперативная хирургия

гребня и составляет переднюю стенку влагали-

артерии без перерыва переходит в одноименную

ща

m. erector spinae.

фасцию противоположной стороны, отдавая со-

Глубокая поверхность апоневроза и попереч-

единительнотканные

пластинки

к

футлярам

ной мышцы живота покрыта поперечной фас-

аорты и нижней полой вены.

цией, fascia transversalis, являющейся частью

Книзу от нижних полЮсов почек предпочеч-

внутрибрюшной фасции живота, fascia endo

ная фасция спускается впереди

мочеточников

abdominalis, которая медиально образует футля-

в виде предмочеточниковой фасции, fascia pre

ры для m. quadratus lumborum и mm. psoas major

ureterica, до клетчатки малого таза. На уровне

et minor, называясь соответственно fascia quad

III—V

поясничных

позвонков

предпочечная

rata и fascia psoatis. В верхнем отделе пояснич-

фасция истончается и прочно срастается с па-

ной области эти фасции, уплотняясь, образуют

риетальной брюшиной.

две связки, переходящие одна в другую и из-

Започечная фасция, fascia retrorenalis, на уров-

вестные под названием arcus lumbocostalis me-

не почки развита так же хорошо. Вверху, выше

dialis et

lateralis. Первая тянется от тела

I

(или

надпочечников, она срастается с предпочечной

II) поясничного позвонка к поперечному от-

фасцией и фиксируется к фасциальным футля-

ростку

того же

позвонка,

вторая — от

I

или

рам ножек диафрагмы. У позвоночника fascia

II поясничного позвонка к XII ребру. Их назы-

retrorenalis вплетается в фиброзные футляры

вают также внутренней и наружной сухожиль-

аорты и нижней полой вены и интимно связана

ными дугами.

с фасциальным футляром большой поясничной

По передней поверхности квадратной мышцы

мышцы. Книзу она спускается позади мочеточ-

под фасцией, покрывающей ее спереди, в косом

ника и называется замочеточниковой фасцией,

направлении изнутри кнаружи сверху вниз про-

fascia

retroureterica.

ходят

nn. subcostalis,

iliohypogastricus,

ilioingu

Фасция восходящей и нисходящей частей

inalis, а в аналогичной щели на передней по-

ободочной кишки, или позадиободочная фасция,

верхности большой поясничной мышцы распо-

fascia retrocolica, покрывает внебрюшинные их

лагается п. genitof em oralis.

участки. Фасция возникает вследствие утраты

ими первичной брыжейки в результате переме-

Забрюшинное пространство,

щения отделов толстой кишки

в процессе онто-

генеза. Позже

она

срастается

с

париетальной

spatium

retroperitoneale

брюшиной.

Между задней стенкой полости живота, покры-

Позадиободочная

фасция восходящей кишки

той внутрибрюшинной фасцией, и париеталь-

медиально соединяется многочисленными плас-

ной

брюшиной

располагается

забрюшинное

тинками с фасцией, покрывающей корень бры-

пространство (рис. 108, 109). Забрюшинная

жейки тонкой кишки, а позадиободочная фас-

фасция, fascia retroperitonealis, являясь следую-

ция нисходящей кишки теряется

в

клетчатке

щей фасцией забрюшинного пространства, на-

у ее внутреннего края. Снаружи fascia retroco-

чинается от fascia endoabdominalis и париеталь-

lica справа и слева сращена с париетальной

ной брюшины на уровне задней подкрыльцовой

брюшиной в местах ее перехода с задней стенки

линии, где брюшина с боковой стенки живота

полости живота на восходящую и нисходящую

переходит на заднюю. Стык двух фасций, сра-

части

ободочной кишки.

щенных с брюшиной в этом месте, образует

Между описанными

фасциальными листками

прочное фасциальное соединение

(фасциальный

в забрюшинном пространстве следует выделить

узел). Отсюда fascia retroperitonealis направля-

три слоя клетчатки: забрюшинную, околопочеч-

ется медиально и у наружного края почек де-

ную и околокишечную.

лится на два хорошо выраженных фасциальных

П е р в ы м

с л о е м

забрюшинной

клетчат-

листка, идущих спереди и сзади каждой почки.

ки, textus cellulosus retroperitonealis, является

Они соответственно называются: предпочечная

забрюшинное клетчаточное пространство. Пе-

фасция, fascia prerenalis, и започечная — fascia

реднюю стенку его образует fascia retrorenalis,

retrorenalis.

заднюю — fascia endoabdominalis. Оно

замкнуто

Fascia prerenalis проходит общим листком

вверху сращением fascia endoabdominalis с диа-

впереди жировой клетчатки, покрывающей поч-

фрагмой на уровне XII ребра; внизу свободно

ки спереди, вверху образует фасциальный фут-

переходит в клетчатку малого таза; медиально

ляр для надпочечников, срастаясь с соответ-

ограничено сращением fascia retrorenalis с фас-

ствующим участком fascia retrorenalis, и при-

циальными футлярами брюшной аорты, нижней

крепляется слева к фиброзной ткани, окружаю-

полой вены и подвздошно поясничной мышцы.

щей верхнюю брыжеечную артерию и чревный

Кнаружи забрюшинное клетчаточное простран-

ствол,

а справа — к

фасциальному

футляру

ство не переходит непосредственно в предбрю

нижней полой вены. Предпочечная фасция кни-

шинную клетчатку, так как по задней подмы-

зу

от

места отхождения

верхней брыжеечной

шечной линии

париетальная брюшина сращена

с fascia endoabdominalis и fascia retroperitonealis

retrorenalis и fascia prerenalis, и представляет

многочисленными фасциальными тяжами. Жи-

собой жировую капсулу почки, capsula adiposa

ровая клетчатка, выполняющая забрюшинное

renis, или паранефрон, paranephron. Паранеф

пространство, состоит из крупных долек, раз-

рон делится на три отдела: верхний — фасци

деленных

тонкими

соединительнотканными

ально клетчаточный

футляр

надпочечника,

пластинками, идущими в разных плоскостях,

средний — собственная жировая капсула почки

что способствует беспрепятственному распрост-

и

нижний — фасциально клетчаточный

футляр

ранению

кислорода

(пневморетроперитонеум),

мочеточника. Фасциально клетчаточный футляр

вводимого сюда при рентгенологическом иссле-

надпочечника изолирован от клетчатки

почки

довании или с лечебными целями.

и

мочеточника, сообщающихся

между

собой.

сторон. Толщина ее индивидуально различна.

ка

(или

хряща

между

I и

II поясничными

по-

Наибольшее

скопление

клетчатки

отмечается

звонками) .

в области ворот и нижнего полюса почки. Здесь

Почка имеет бобовидную форму. В каждой

же пред и позадипочечная фасция связаны

почке принято различать переднюю и заднюю

между собой соединительнотканными перемыч-

поверхности, наружный (выпуклый) и внутрен-

ками, которые до известной степени укрепляют

ний (вогнутый) края, верхний и нижний концы.

капсулу снизу и тем самым способствуют удер-

На внутреннем крае ее расположены почечные

жанию почки на месте. Paranephron изолиро-

ворота,

hilum

re па lis.

Вертикальный

размер

ван от соседних клетчаточных пространств за

почки

10—12 см,

поперечный — 6—8

см,

тол-

брюшинной области в местах фиксации fascia

щина — 3—5

см. Выпуклый край почки обра-

prerenalis и

fascia

retrorenalis.

щен назад и кнаружи, ворота — вперед и ме-

Околомочеточниковая

клетчатка,

paraurete

диально

по

направлению

к брюшной

аорте и

нижней

полой вене. Наружные края почек от-

rium, заключенная

между fascia preureterica и

стоят

на 9—13

см

от

срединной

линии. Про-

fascia retroureterica,

распространяется

вдоль мо-

дольные

оси

почек

образуют

острый

угол,

от-

четочника на

всем его протяжении.

крытый

книзу, т. е. верхними

полюсами

почки

Т р е т и й

с л о й забрюшинной

клетчатки

сближаются

(конвергируют),

а

нижними —

располагается

позади

восходящей

и

нисходя-

расходятся

(дивергируют).

щей частей ободочной кишки и называется

околокишечной клетчаткой, paracolon. Она рас-

В воротах почки лежат окруженные жировой

полагается

между

позадиободочной

фасцией,

клетчаткой почечная артерия, вена, ветви по-

покрывающей сзади восходящую (или нисхо-

чечного

нервного

сплетения,

лимфатические

дящую) ободочную кишку, и париетальной

сосуды и узлы, лоханка, переходящая книзу в

брюшиной боковых каналов спереди, fascia pre-

мочеточник.

Все

перечисленные

образования

renalis и fascia preureterica — сзади. Количество

составляют

так

называемую почечную

ножку.

клетчатки в этом пространстве зависит от сте-

В почечной ножке сзади располагается по-

пени упитанности человека и может достигать

чечная лоханка с началом мочеточника, не-

толщины 1—2 см. Вверху параколон оканчи-

сколько

выше

и

кпереди — почечная

артерия,

вается у корня mesocolon transversum, внизу

еще

более

кпереди

и

выше — почечная

вена

справа — у

слепой

кишки,

слева — у

корня

с образующими ее ветвями.

брыжейки

сигмовидной

кишки. Наружная гра-

Позади почки,

за

fascia

retrorenalis,

располо-

ница

пространства образована

местом

соеди-

жены

поясничный

отдел

диафрагмы,

квадрат-

нения

париетальной

брюшины

с забрюшинной

ная

мышца

поясницы, апоневроз

поперечной

фасцией,

кнутри

paracolon

доходит

до

корня

мышцы живота и снутри — поясничная мышца.

брыжейки тонкой

кишки.

За верхней половиной, или верхним полюсом

Особенности строения клетчатки забрюшин

почки, лежащим выше XII ребра, находится

ного пространства, разделенной фасциями на

плевральный реберно диафрагмальный синус.

перечисленные слои, используется для прове-

Сверху и несколько кпереди и медиально от

дения ряда диагностических и лечебных меро-

верхнего полюса над каждой почкой в капсуле

приятий,

например

пневморетроперитонеума

лежит

надпочечник, gl. suprarenalis,

примыкая

Венозный отток

происходит

по

единственной

брюшинной

клетчатке малого таза. Диаметр

v. suprarenalis.

Левая

надпочечниковая

вена

его на протяжении неодинаков: расширенные

впадает в левую почечную, правая — в правую

участки чередуются с сужениями. Имеется три

почечную или в нижнюю полую вену

(рис. 110).

сужения: у начала, в

месте перехода лоханки

И н н е р в а ц и я

осуществляется

от надпо

в мочеточник; среднее, на уровне пересечения

чечниковых

сплетений,

которые

формируются

мочеточником подвздошных сосудов и погра-

ветвями

чревного,

почечных,

диафрагмальных

ничной линии, и нижнее, вблизи впадения в

и брюшного аортального сплетений, а также

мочевой пузырь. В местах сужений диаметр

ветвями чревных и блуждающего нервов. Над-

мочеточника

уменьшается до 2—3 мм, в связи

почечные

сплетения занимают

промежуточное

с чем именно здесь чаще происходит задержка

положение между чревным сплетением и над-

отходящих из лоханки мочевых камней. В рас-

почечниками

и

отдают

к

последним до

35—

ширенных участках диаметр мочеточников ра-

40 ветвей. Отток лимфы направлен к лимфати-

вен 0,5—1,0 см.

ческим узлам, расположенным вдоль брюшной

Мочеточники лежат на m. psoas с его фасци-

аорты

и нижней

полой вены.

ей и в нижнем отделе поясничной области пе-

ресекают vasa testicularia (ovarica), распола-

Мочеточники,

ureteres

гаясь кнутри

и

кзади от них. На уровне

терми-

нальной линии мочеточники пересекают под-

Мочеточники представляют собой гладкомы

вздошные сосуды, располагаясь кпереди от них.

шечные, несколько сплющенные трубки, кото-

Выше места перекреста с подвздошными сосу-

рые отводят мочу из почечных лоханок в мо-

дам и ) мочеточники своей задней поверхностью

чевой пузырь, впадая в него возле шейки у уг-

соприкасаются

с

п. genitofemoralis.

Этой

бли-

лов

основания

мочепузырного

треугольника.

зостью объясняется иррадиация болей при про-

Длина мочеточника у мужчин 30—32 см, у жен-

хождении камня через мочеточник в паховую об-

щин — 27—29 см.

ласть, мошонку и половой член у мужчин и в

Различают две части мочеточника: располо-

большие половые губы у женщин.

женную забрюшинно брюшную часть, pars abdo

Кнутри от правого мочеточника находится

minalis, и тазовую, pars pelvina, лежащую в под

нижняя

полая

вена,

кнаружи — внутренний

край восходящей ободочной и слепой кишки,

впереди

и вверху — нисходящая

часть двенад-

цатиперстной

кишки,

впереди и

внизу — край

корня брыжейки тонкой кишки. На остальном

протяжении правый мочеточник покрыт спереди

париетальной

брюшиной

правого

кишечного

синуса, а между нею и мочеточником проходят

vasa ileocolica и vasa colica dextra с располо-

женными по их ходу лимфатическими сосуда-

ми и узлами.

Медиально от левого мочеточника находится

брюшная аорта, латерально внутренний край

нисходящей

ободочной кишки,

спереди

ввер-

ху — париетальная

брюшина левого

кишечного

синуса, спереди книзу — корень брыжейки сиг-

мовидной кишки. Между брюшиной и левым

мочеточником проходят ветви нижних брыже-

ечных сосудов с расположенными по их ходу

лимфатическими узлами и сосудами.

В кровоснабжении поясничной части моче-

точника

участвуют

главным образом почечные

и яичковая (яичниковая)

артерии.

П О .

Отток лимфы направлен к узлам, располо-

Надпочечник

(по

Р. Д. С инельникову).

женным

вокруг

брюшной

аорты

и нижней

по-

лой вены. Брюшной отдел мочеточников иннер

1 — a.

phrenica inferior

sinistra;

2 — a.

suprarenalis media;

3 — aa.

suprarenales superiores;

4 — gl.

suprarenalis;

5 —

вируется

от

plexus

renalis,

тазовый — от

plexus

v. suprarenalis; 6 — a. suprarenalis inferior; 7 — a. renalis; 8 —

hypogastrics.

ren; 9 — звездчатые вены; 10 — v. testicular is (ovarica) si-

nistra;

11 — a . mesenterica superior;

12 — v.

renalis;

13 —

Брюшная

часть

аорты,

pars abdominalis

aortae

dextra; 15 — v. cava inferior; 16 — aorta; 17—truncus Брюшная часть

нисходящей

аорты расположе-

coeliacus.

на забрюшинно,

на fascia

prevertebralis, слева