Материал: Кованов Оперативная хирургия

делов

толстой

кишки.

И л е о ц е к а л ь н ы й

пендикса, между тем как основание его зани-

о т д е л

кишки расположен в правой подвздош-

мает более

постоянное

положение.

ной ямке и представляет собой место перехода

Возможны следующие положения червеоб-

тонкой кишки в толстую. Он включает конеч-

разного отростка в брюшной полости: 1) тазо-

ный участок тонкой (подвздошной) кишки,

вое, или нисходящее, когда отросток направлен

слепую кишку с червеобразным отростком и

вниз, в

полость малого таза; 2) медиальное,

илеоцекальное соединение с баугиниевой за-

когда отросток лежит параллельно подвздош-

слонкой.

ной кишке; 3) латеральное, когда отросток на-

В функциональном отношении илеоцекальный

ходится в правом боковом канале; 4)

переднее,

отдел кишечника

выполняет разграничивающую

когда отросток лежит на передней поверхности

барьерную роль. Он обеспечивает изоляцию

слепой кишки; 5) восходящее, или подпеченоч

тонкой и толстой кишки и предохраняет от

ное, когда отросток направлен верхушкой вверх,

рефлюкса содержимого толстой кишки в тон-

нередко

до подпеченочной области; 6) ретро

кую через илеоцекальное отверстие, ostium

цекальное, когда отросток находится позади

ileocaecale.

слепой кишки. Последнее расположение от-

Конечный участок подвздошной кишки внед-

ростка

может

быть внутрибрюшинным, когда

ряется в большинстве случаев в медиальную

он интимно спаян с задней стенкой слепой

стенку слепой кишки, образуя с ней открытый

кишки, и забрюшинным, или ретроперитонеаль

кверху илеоцекальный угол различной величи-

ным. При забрюшинном расположении отрост-

ны.

Этот угол

может быть

острым,

прямым

ка диагностика острого аппендицита бывает

и тупым.

затруднена, а переход воспалительного процесса

Слепая кишка, caecum, представляет собой

на клетчатку забрюшинного пространства мо-

участок толстой кишки, который располагается

жет быть причиной тяжелых осложнений.

ниже верхнего края подвздошной кишки у мес-

Восходящая ободочная кишка, colon ascen-

та ее впадения.

dens, располагается в правой боковой области

Размеры слепой кишки у взрослого: длина

живота и является непосредственным продол-

3—10 см, ширина 5—9 см. На внутренней

жением слепой кишки до правого подреберья,

поверхности слепой кишки на месте внедрения

где она переходит в правый изгиб. Границу

тонкой имеется так называемый илеоцекальный

между слепой и восходящей кишкой проводят

клапан (заслонка), valva ileocaecalis. В нижне-

на уровне впадения ileum в caecum.

задней периферии слепой кишки, ближе к этой

Длина colon ascendens у взрослых 18—20 см.

заслонке, имеется отверстие, ведущее в черве-

Справа colon ascendens прилежит к canalis

образный отросток, appendix vermiformis. Оно

lateralis

dexter,

а слева — к sinus mesentericus

обычно прикрыто складкой слизистой оболочки.

dexter, спереди она отделена от передней брюш-

Червеобразный

отросток,

или

аппендикс,

ной стенки петлями тонкой кишки и частично

является рудиментарным

продолжением

слепой

большим сальником. Задней поверхностью, не

кишки и начинается от медиальнозадней или

покрытой

брюшиной,

восходящая

ободочная

медиальной стороны слепой кишки. Чтобы уви-

кишка прилежит к забрюшинной и околопочеч-

деть основание червеобразного отростка, слепую

ной клетчатке и мышцам задней брюшной

кишку необходимо оттянуть латерально и квер-

стенки

(mm. iliopsoas, quadratus lumborum, trans-

ху. У основания червеобразного отростка схо-

versus abdominis), покрытым соответствующими

дятся все три мышечные ленты слепой кишки,

фасциями. Между colon ascendens и нижним

которые переходят на него, образуя сплошной

полюсом правой почки с ее капсулой находит-

покров продольной мускулатуры. В затрудни-

ся позадиободочная фасция.

тельных случаях во время аппендэктомии сле-

Правый мочеточник в большинстве случаев

дует

пользоваться

лентами

ободочной

кишки

расположен кнутри от задней поверхности вос-

как постоянными ориентирами, которые в точ-

ходящей ободочной кишки.

ке своего соединения приведут к основанию

Правый изгиб ободочной кишки располагает-

червеобразного

отростка.

ся в правом подреберье и представляет собой

Длина червеобразного отростка у взрослого

сегмент толстой кишки, соответствующий пере-

колеблется от 2 до 24 см, в среднем 9 см. Диа-

ходу восходящей ободочной кишки в попереч-

метр его в среднем 8 мм. В старческом возрас-

ную ободочную, чаще под углом, открытым

те эти размеры уменьшаются.

книзу и кпереди, реже — под острым углом.

Червеобразный отросток со всех сторон по-

Правый изгиб соприкасается с нижней по-

крыт брюшиной и имеет обычно хорошо выра-

верхностью правой доли печени (спереди и

женную брыжейку, в которой проходят

сосуды

сверху) и дном желчного пузыря. С заднеме

и нервы. Благодаря брыжейке аппендикс обла-

диальной стороны от него располагается нис-

дает значительной подвижностью. Наиболее из-

ходящая часть двенадцатиперстной кишки, а

менчиво положение

периферической

части ап-

сзади — нижний полюс

правой почки.

же ее, обозначаются в порядке их расположе-

фатические сосуды, которые впадают в лимфа-

ния: вторая, третья и т. д. Каждая из них от-

тические

узлы

первого

этапа,

расположенные

дает восходящую и нисходящую ветви, кото-

на стенках кишки и вдоль ее брыжеечного края.

рыми они анастомозируют друг с другом, с ле-

Их можно разделить на узлы слепой, ободоч-

вой ободочной и верхней прямокишечной ар-

ной и прямой кишки. Лимфатические узлы по-

териями.

следующих

этапов

располагаются цепочкой

В е р х н я я п р я м о к и ш е ч н а я

а р т е -

вдоль ветвей верхней и нижней брыжеечных

р и я , a. rectalis superior, — конечная ветвь ниж-

артерий. Лимфатические

сосуды, связывающие

ней брыжеечной артерии — направляется к ам

эти узлы, достигают центральных лимфатиче-

пулярной части прямой кишки. Она связана

ских узлов, находящихся в окружности аорты,

анастомозами с нижней сигмовидной и средней

нижней полой вены, на уровне почечных сосу-

прямокишечной

артериями.

дов. В лимфатических узлах, расположенных

Для

васкуляризации

толстой

кишки

харак-

впереди

нижней

полой вены, встречаются токи

лимфы из печени, правой почки, тонкой и толс-

терно

наличие

лишь

одной

аркады

первого

той кишки, яичника

(или яичка).

порядка (параллельного, или краевого, со-

суда), расположенной вдоль брыжеечного края

И н н е р в а ц и я

ободочной

кишки

осуще-

кишки.

ствляется симпатической

и парасимпатической

В е н о з н о е

р у с л о

о б о д о ч н о й

частями вегетативной нервной системы и вис

к и ш к и слагается

из

внутристеночных

(ин

церочувствительными

нервными

проводниками.

траорганных) и внестеночных (экстраорган-

Источниками вегетативной иннервации являют-

ных) венозных сосудов. Интраорганные вены

ся верхнее брыжеечное сплетение, plexus mesen

каждого слоя кишечной стенки, анастомозируя

tericus superior, нижнее брыжеечное сплетение,

друг с другом, образуют у брыжеечного края

plexus mesentericus inferior, и межбрыжеечное

экстраорганные прямые вены, которые вливают-

сплетение, plexus intermesentericus, связываю-

ся в венозную магистраль, идущую параллельно

щее предыдущие, к которому подходят пара-

ходу кишки. Экстраорганные вены толстой киш-

симпатические волокна от truncus vagalis

ки, одноименные с артериями, формируют верх-

posterior.

нюю и нижнюю брыжеечные вены.

От перечисленных сплетений к брыжеечному

Н и ж н я я б р ы ж е е ч н а я

в е н а ,

v . me-

краю толстой

кишки подходят

нервные

ветви,

senterica inferior, проходит слева от flexura

rr. colici, которые и проникают в толщу стенки,

duodenojejunalis под телом поджелудочной же-

где формируют внутристеночные нервные спле-

лезы и впадает в селезеночную вену или, реже,

тения.

непосредственно

в воротную вену.

Слепая кишка и правая половина ободочной

Л и м ф а т и ч е с к а я

с и с т е м а

т о л с -

кишки

и н н е р в и р у ю т с я

преимуществен-

т о й к и ш к и включает

внутри

органные

лим-

но из верхнего брыжеечного сплетения, левая

фатические сети, лимфатические узлы и отво-

половина — из

нижнего

брыжеечного

сплете-

дящие лимфатические сосуды. Внутриорганные

ния. Из всех отделов наиболее богат рецептор

лимфатические сети каждого слоя кишечной

ными образованиями илеоцекальный отдел, в

стенки

сливаются и

образуют

отводящие

лим-

частности valva

ileocaecalis.

Г р а н и ц ы

поясничной

области:

сверху —

области составляют в то же время заднюю

XII ребра,

внизу — гребни

подвздошных кос-

стенку полости живота.

тей и крестец, латерально — задние подкрыль

Забрюшинное

пространство

расположено в

цовые линии. Задняя срединная линия тела

глубине полости

живота — между fascia endo

(линия остистых отростков) делит область на

abdominalis (сзади и с боков) и париетальной

две симметричные половины, в которых разли-

брюшиной задней стенки брюшной полости

чают медиальную поясничную область (позво-

(спереди). Сверху забрюшинное пространство

ночную область), regio lumbalis medialis (regio

ограничено поясничной и реберной частями

vertebralis), и латеральную, regio lumbalis late-

диафрагмы, а снизу граница условно

проходит

ralis, в которой выделяют поясничный треуголь-

в забрюшинной

клетчатке по

linea

terminalis.

ник, trigonum lumbale, и поясничный четырех-

Это пространство содержит забрюшинно распо-

угольник, tetragonum lumbale. Слои

поясничной

ложенные внутренние органы,

сосуды

и нервы,

клетчатку и фасции. По протяжению забрю

поясничный треугольник, trigonum lumbale. Тре-

шинное

пространство

превосходит

поясничную

угольник ограничен с боков краями указанных

область за счет перехода клетчатки его в под-

мышц,

снизу — гребнем

подвздошной

кости.

реберья и подвздошные ямки.

Дно его образует внутренняя косая мышца жи-

вота. Поясничный треугольник является слабым

Поясничная

область,

regio lumbalis

местом

поясничной

области,

куда

могут прони-

кать гнойники забрюшинной клетчатки и в ред-

По

верхней

г р а н и ц е

поясничной

области

ких

случаях

выходить поясничные

грыжи.

прощупывают XI—XII ребра и их свободные

В т о р ы м м ы ш е ч н ы м

с л о е м

пояс-

концы (XII ребро иногда может отсутствовать).

ничной области являются медиально m. erector

Внизу легко прощупывается гребень подвздош-

spinae, латерально вверху — m. serratus posterior

ной кости. Наружная граница совпадает с вер-

inferior,

внизу — m. obliquus

internus

abdominis.

тикальной линией, проведенной от конца XI

Разгибатель позвоночника лежит в желобе, об-

ребра к гребню подвздошной кости. Кзади от

разованном остистыми и поперечными отрост-

наивысшей точки над гребнем подвздошной

ками позвонков, и заключен в плотное апонев

кости нередко прощупывается ямка, которая

ротическое влагалище, образованное поверх-

известна как поясничный треугольник.

ностным и глубоким листками грудопоясничной

При пальпации по средней линии определя-

фасции. Поверхностный листок этой фасции

ются

остистые

отростки

двух

нижних

грудных

прикрепляется к остистым отросткам позвон-

и всех поясничных позвонков. Над горизон-

ков и имеет сухожильный характер. В его ук-

тальной линией, соединяющей гребни под-

реплении принимают также участие сухожилия

вздошных костей, прощупывается верхушка ос-

mm. latissimus

dorsi,

obliquus

externus

abdomi-

тистого отростка IV поясничного позвонка.

nis, trapezius. Плотный глубокий листок fascia

Промежуток между ним и остистым отростком

thoracolumbalis образует переднюю стенку фут-

V поясничного позвонка является местом вкола

ляра разгибателя туловища. Он выстилает по-

иглы при спинномозговых пункциях. Ориенти-

перечные отростки поясничных позвонков и бо-

руясь на остистый отросток IV позвонка, можно

ковые поверхности их тел. Замкнутый футляр

легко определить остистые отростки выше и

разгибателя позвоночника в его наружной части

нижележащих

позвонков.

служит

местом

прикрепления

фасциальных

К о ж а утолщена,

малоподвижна.

Подкож-

футляров

широких мышц живота.

ная

клетчатка

развита

слабо.

П о в е р х н о -

Нижняя задняя зубчатая мышца, m. serratus

с т н а я

ф а с ц и я

хорошо

выражена

и

отда-

posterior inferior, и внутренняя косая мышца

ет глубокий фасциальный отрог, разделяющий

живота, m. obliquus internus abdominis, состав-

подкожную клетчатку на два слоя.

ляют латеральный отдел второго мышечного

Грудопоясничная фасция, fascia thoracolum

слоя поясничной области. Ход пучков обеих

balis,

образует

футляры

для

мышц,

входящих

мышц

почти

совпадает,

они

идут

снизу вверх

в поясничную область: mm. latissimus dorsi, obli-

и снутри кнаружи. Первая из них заканчивает-

quus externus et internus abdominis, serratus pos-

ся 4 широкими зубцами на нижних краях 4 по-

terior inferior, erector spinae, transversus abdo-

следних ребер, вторая своими задними пучками

minis.

прикрепляется к 3 нижним ребрам. Обе мыш-

П е р в ы й

м ы ш е ч н ы й

с л о й пояснич-

цы, обращенные друг к другу краями, не сопри-

касаются,

вследствие

чего

между

ними

образу-

ной области

составляют две

мышцы: широчай-

ется

пространство

трех

или

четырехугольной

шая

мышца

спины

и

наружная

косая

мышца

формы,

известное

как

поясничный

четырех-

живота. Широчайшая

мышца

спины

начинает-

угольник

(ромб

Лесгафта — Грюнфельда),

tet

ся

от остистых

отростков нижних

шести

груд-

ragonum

lumbale.

Его

сторонами

являются

ных

позвонков,

всех

поясничных

позвонков,

сверху

нижний

край

нижней

зубчатой

мышцы,

задней

поверхности

крестца

и

подвздошного

снизу — задний

(свободный)

край внутренней

гребня

и прикрепляется

к crista

tuberculi

mino

косой

мышцы

живота,

снутри — латеральный

ris

humeri.

Мышечные

пучки ее

идут

снизу

край

разгибателя

позвоночника,

снаружи и

вверх и

сзади

наперед.

сверху — XII

ребро.

Дном

его является

апо-

Наружная

косая

мышца

живота,

m. obliquus

невроз

поперечной

мышцы

живота. Через

него

externus

abdominis

(см. рис. 94),

плоская,

ши-

могут

распространяться

на

заднюю

брюшную

рокая.

Мышечные

пучки

этой

мышцы

идут

стенку гнойники забрюшинной

клетчатки.

сверху вниз и сзади наперед. Задние пучки ее

Т р е т и й м ы ш е ч н ы й

с л о й

пояснич-

прикрепляются

к

гребню

подвздошной

кости

на протяжении передних двух третей и не под-

ной области представлен поперечной мышцей

ходят вплотную к переднему краю широчайшей

живота, m. transversus

abdominis. Начальный

от-

мышцы спины. В результате между ними обра-

дел ее имеет характер плотного апоневроза

зуется

треугольной

формы

пространство,

или

протяженностью

от

XII

ребра

до

подвздошного