Материал: Кованов Оперативная хирургия

ко уклоняется вправо и кпереди от своего начального хода соответственно положению вырезки заднего края печени и собственного отверстия в диафрагме.

Левая стенка нижней полой вены почти на

к фасции, покрывающей правую ножку диафрагмы. Под печенью с веной соприкасается медиальный край правого надпочечника. С этого уровня вена лежит в вырезке заднего края печени, паренхима которой окружает вену с трех сторон.

Позади нижней полой вены проходят правая почечная артерия и правые поясничные артерии. Справа, позади вены, находится поясничный отдел правого симпатического ствола.

К передней поверхности нижней полой вены ниже печени прилежат головка поджелудочной железы, нижняя часть (pars inferior) двенадцатиперстной кишки, корень брыжейки поперечной ободочной кишки, еще ниже — корень брыжейки тонкой кишки с проходящими в нем верхними брыжеечными сосудами. Ее пересекают спереди правая a. testicularis (a. ovarica), а в нижнем отделе — правая a. iliaca communis.

В нижнюю полую вену забрюшинно впадают следующие висцеральные и париетальные вены.

П р и с т е н о ч н ы е в е н ы : 1 . Поясничные вены, vv. lumbales, по 4 с каждой стороны.

2. Нижняя диафрагмальная вена, v. phrenica inferior, парная, впадает в нижнюю полую вену

нюю полую вену почти под прямым углом на уровне межпозвоночного хряща I и II поясничных позвонков, причем левая вена впадает обычно несколько выше правой.

3. Надпочечные вены, vv. suprarenales, парные. Левая надпочечная вена впадает в левую почечную вену, правая — непосредственно в нижнюю полую вену.

4. Печеночные вены, vv. hepaticae, впадают в нижнюю полую вену по выходе из паренхимы

ются по переднебоковым поверхностям тел поясничных позвонков, являясь продолжением восходящих поясничных вен, vv. lumbales ascendens, и проникают через диафрагму в грудную полость. Восходящие поясничные вены возникают по сторонам от позвоночника из вертикальных венозных анастомозов поясничных вен между собой.

Лимфатическая система забрюшинного пространства

Лимфатическая система забрюшинного пространства представлена лимфатическими узлами, сосудами и крупными лимфатическими коллекторами, дающими начало грудному лимфатическому протоку.

Основные группы забрюшинных лимфатических узлов лежат в клетчатке вдоль краев брюшной аорты и нижней полой вены и их крупных ветвей. Эфферентные сосуды их, сливаясь позади брюшной аорты и нижней полой вены, образуют правый и левый поясничные лимфатические стволы, trunci lumbales dexter et sinister. Последние на различных уровнях, преимущественно на уровне II поясничного позвонка (иногда на уровне последних грудных позвонков), объединяясь, образуют грудной проток, ductus thoracicus.

Расширение нижней части грудного протока называется цистерной млечного сока, cisterna chyli. Обычно цистерна грудного лимфатического протока располагается у правой ножки поясничной части диафрагмы и срастается с ней. Своими сокращениями диафрагма способствует продвижению лимфы вверх по протоку. Во многих случаях (42 %, по Д. А. Жданову) цистерна может отсутствовать, особенно у людей долихоморфного телосложения, и ее заменяет сплетение крупных лимфатических сосудов (корней грудного протока). Цистерна имеется примерно у 52 % взрослых. Из забрюшинного пространства грудной проток поднимается в грудную полость через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь вдоль задней стенки аорты.

Нервные образования забрюшинного пространства и полости таза

Нервные образования забрюшинного пространства и полости таза представлены поясничным

икрестцовым отделами симпатического ствола

иего ветвями, чревными нервами, задними блуждающими стволами, а также вегетативны-

Переход truncus sympathicus из грудной полости в забрюшинное пространство происходит через щель в латеральной части ножки поясничной части диафрагмы. Здесь он располагается в дупликатуре fascia endoabdominalis (справа и слева) на переднебоковой или боковой поверхности тел позвонков вблизи медиального края m. psoas major.

В поясничной области правый симпатический ствол в большей или меньшей степени закрыт спереди нижней полой веной, левый

Тазом, pelvis, в топографической анатомии называют часть тела человека, которая ограничена тазовыми костями, крестцом, копчиком и связками. Выход таза закрыт мягкими тканями, составляющими особую часть тела — промежность, perineum. Очертания промежности представляют форму двух областей (треугольников): мочеполовой, regio urogenitalis, и заднепроходной, regio analis.

Наружными костными ориентирами таза являются верхний край симфиза и примыкающие к нему части верхних ветвей лобковых костей с лобковыми бугорками; передние верхние подвздошные ости, крестец, копчик, седалищные бугры, большие вертелы бедренных костей.

Все перечисленные костные ориентиры можно пропальпировать.

КОСТИ, СВЯЗКИ И МЫШЦЫ ТАЗА

Костную основу таза составляют тазовые (лобковые, подвздошные, седалищные) кости, крестец и копчик. Впереди лобковые кости соединяются лобковым симфизом, simphysis pubica. Симфиз укрепляется по верхнему краю верхней лобковой связкой, lig. pubicum superius, по нижнему краю — дугообразной связкой лобка, lig. arcuatum pubis.

Подвздошные кости с крестцом образуют крестцово подвздошный сустав, articulatio sac roiliaca. Две мощные связки, начинаясь от крестца, прикрепляются к седалищной ости — lig. sacrospinal, и к седалищному бугру — lig. sacrotuberale. Они замыкают большую и малую седалищные вырезки, образуя большое и малое седалищные отверстия.

Пограничной линией, linea terminalis, костный остов таза подразделяется на большой и малый таз, pelvis major et minor. Б о л ь ш о й т а з образован сзади крестцом, с боков — крыльями подвздошных костей. М а л ы й т а з представляет собой полость цилиндрической формы, ограниченную стенками малого таза и имеющую верхнее и нижнее отверстия. Верхнее отверстие, или верхняя' апертура таза, apertura pelvis superior, представлена пограничной линией. Нижнее отверстие, или нижняя апертура таза, apertura pelvis inferior, ограничена сзади копчиком, сбоку — крестцово бугорными связками, седалищными буграми, нижними ветвями седалищных костей, нижними ветвями лобковых костей

испереди — лобковым симфизом.

Квнутренней поверхности большого и малого таза прилежат пристеночные мышцы. В большом тазу располагается подвздошно пояснич ная мышца, m. iliopsoas, которая выходит на бедро через lacuna musculorum и прикрепляется

к малому вертелу бедренной кости. Фасциаль ный футляр этой мышцы срастается с латеральным отделом паховой связки и arcus iliopectineus. В малом тазу к пристеночным мышцам относятся грушевидная, m. piriformis, внутренняя запирательная, m. obturatorius internus, копчиковая, m. coccygeus. Грушевидная мышца начинается от передней поверхности крестца, латераль нее тазовых крестцовых отверстий, и выходит в ягодичную область через большое седалищное отверстие, не выполняя его полностью и оставляя над и подгрушевидные отверстия. Через надгру шевидное отверстие в ягодичную область направляется верхний ягодичный сосудисто нервный пучок, через подгрушевидное отверстие — нижний ягодичный сосудисто нервный пучок, седалищный нерв, задний кожный нерв бедра и половой сосудисто нервный пучок.

Внутренняя запирательная мышца берет начало от внутренней поверхности переднебоковой стенки таза, запирательной мембраны, проходит через малое седалищное отверстие в ягодичную область, оставляя щель для прохождения в се далищно прямокишечную ямку полового сосудисто нервного пучка. Копчиковая мышца не всегда хорошо выражена.

Дно полости малого таза образуют мышцы и фасции промежности. Они представлены диафрагмой таза, diaphragma pelvis, и мочеполовой диафрагмой, diaphragma urogenitale.

проход, m. levator ani. Она начинается от внутренней поверхности нижней ветви лобковой кости, от сухожильной дуги, arcus tendenius fasciae pelvis, которая является утолщением фасции внутренней запирательной мышцы и имеет про