Материал: Кованов Оперативная хирургия

тяженность от задней поверхности верхней ветви лобковой кости до седалищной ости. Прикрепляется мышца, поднимающая задний проход, к ligg. sacrococcygeum anterius et anococcygeum и к копчику. Ее мышечные волокна, соединяясь с пучками противоположной стороны, охватывают стенку нижнего отдела прямой кишки, срастаясь с ее мышечной оболочкой, и переплетаются с мышечными волокнами наружного сфинктера заднего прохода, m. sphincter ani externus. Последний берет начало от lig. anococcygeum, окружает прямую кишку и вплетается в сухожильный

ma urogenitale (рис. 112), представляет собой глубокую поперечную мышцу промежности, m. transversus perinei profundus, которая выполняет угол между нижними ветвями лобковых и седалищных костей. Она располагается ниже передних отделов m. levator ani, которая своими внутренними пучками не смыкается.

Фасции таза, fasciae pelvis

Фасция таза является продолжением внутри брюшной фасции и разделяется на париетальную и висцеральную фасции. Париетальная тазовая фасция, fascia pelvis parietalis, покрывает пристеночные мышцы полости таза:

112.

Мочеполовая диафрагма мужчины (по C allender, с изменениями).

1 — symphysis pubica; 2 — lig. arcuatum pubis; 3 — v. dorsa lis penis; 4 — a. et n. dorsales penis; 5 — lig. transversum perinei; 6 — m. transversus perinei profundus; 7 — fascia diaphragmatis urogenitalis inferior; 8 — fascia diaphragmatis urogenitalis superior; 9 — urethra и m. sphincter urethrae; 10 — gl. bulbourethral (Cowperi).

m. piriformis, m. obturatorius internus, m. coc cygeus, а также мышцы, образующие дно малого таза: mm. levator ani, transversus perinei profundus. Эта фасция сращена с нижними ветвями лобковых и седалищных костей. Наиболее выражена эта фасция в области внутренней запи рательной мышцы, значительно тоньше она в области грушевидной и копчиковой мышц. На границе верхней и нижней половин внутренней запирательной мышцы, от симфиза до седалищной ости, париетальная тазовая фасция, утолщаясь, образует сухожильную дугу, arcus ten dineus fasciae pelvis, от которой берет начало m. levator ani. Париетальную фасцию, покрывающую эту мышцу сверху, называют верхней фасцией диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis superior, а фасцию, покрывающую мышцу снизу, — нижней фасцией диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis inferior. Обе эти фасции соединяются и срастаются с указанной выше сухожильной дугой. Это сращение при небольшом усилии разъединяется, и клетчатка под брюшинного этажа малого таза может сообщаться с клетчаткой промежности (седалищно прямокишечной ямкой), отсюда — возможность дренирования гнойников малого таза через промежность. Париетальная фасция таза, покрывающая глубокую поперечную мышцу промежности сверху, называется верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis superior, а фасция, покрывающая ее

У переднего края мышцы обе фасции срастаются, образуя поперечную связку промежности, lig. transversum perinei.

В и с ц е р а л ь н а я тазовая фасция, fascia pelvis visceralis, образует для органов малого таза замкнутые вместилища (капсулы), отделенные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы.

Органы малого таза занимают срединное положение и не соприкасаются непосредственно со стенками таза, от которых их отделяет слой клетчатки (см. далее).

Полость малого таза принято делить на три отдела (этажа): I — cavum pelvis peritoneale, II — cavum pelvis subperitoneale, III — cavum pelvis subcutaneum (рис. 113).

Брюшинный отдел, cavum pelvis peritoneale,

ки переходит на верхнюю, частично — на заднюю и боковые стенки мочевого пузыря, образуя ближе к симфизу поперечную пузырную складку, plica vesicalis transversa. При наполнении мочевого пузыря поперечная складка сглаживается и брюшина отходит кверху. Эта особенность

взаимоотношений брюшины и мочевого пузыря используется для пункции мочевого пузыря и при внебрюшинных оперативных вмешательствах на нем доступом через брюшную стенку. У мужчин брюшина, спускаясь по задней стенке мочевого пузыря, покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков, верхушки

1,5 см) и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно пузырное углубление, excavatio rectovesicalis. Это углубление по сторонам ограничено пузырно ректальными складками брюшины. Дно прямокишечно пузырного углубления фиксировано к сухожильному центру промежности брюшинно промежностным апоневрозом (Денонвиллье—Салищева) и является самой низкой точкой тазовой части брюшной полости.

В прямокишечно пузырном углублении может скапливаться воспалительный экссудат при остром аппендиците, прободных язвах, кровь при травмах паренхиматозных органов. Выпот, ограничиваясь спайками, может образовывать гнойники, изолированные от свободной брюшной полости.

При переходе с задней стенки мочевого пузыря на переднюю стенку прямой кишки брюшина покрывает сначала лишь ее узкий участок. По направлению кверху этот участок брюшинного покрова постепенно расширяется, заходя далее на боковые стенки прямой кишки, и, наконец, на уровне III крестцового позвонка

брюшина охватывает кишку со всех сторон, а выше образует брыжейку. Этот уровень обычно считают границей между прямой кишкой и тазовым отделом сигмовидной кишки.

В ж е н с к о м т а з у брюшина, покрывая заднюю поверхность мочевого пузыря, переходит затем на переднюю поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя неглубокое пузырно маточное углубление, excavatio vesi couterina (рис. 114). Спереди шейка матки и тем более влагалище находятся подбрюшинно. Охватив дно, тело и шейку матки сзади, брюшина спускается ниже шейки матки, покрывает задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно маточное углубление, excavatio rectouterine (пространство Дугласа). Далее ход брюшины и отношение ее к прямой кишке в мужском и женском тазу совпадают.

Соотношение пространства Дугласа с задним сводом влагалища имеет практическое значение,

87

так как дает возможность непосредственно через задний свод влагалища пальпаторно определять в брюшной полости наличие позадима точных скоплений (кровь, гной, асцитическая жидкость и т . д . ) . Пункция прямокишечно маточного углубления иглой через задний свод влагалища помогает врачу уточнить их характер

щие важную роль в фиксации матки. Plicae rectouterinae прикрывают прямокишечно маточное углубление и сверху, изолируя его до известной степени от общей полости малого таза.

По сторонам от матки располагаются во фронтальной плоскости широкие связки матки, ligg. lata uteri, являющиеся дупликатурами брю-

жидкости путем кольпотомии (вскрытие заднего свода влагалища).

Прямокишечно маточное углубление с боков ограничено одноименными складками брюшины — plicae rectouterinae, которые продолжаются до передней поверхности крестца. В основании складок заложены мышечно фиброзные тяжи, lig. rectouterinum, lig. sacrouterinum, играю

115.

Фасции и клетчаточные пространства мужского (а) и женского (б) таза (схема).

1 — fascia pelvis parietalis; 2 — spatium prevesicale; 3 — fascia prevesicalis; 4 — vesica urinaria; 5 — m. obturatorius internus; 6 — spatium laterale; 7 — fascia pelvis visceralis; 8 — spatium retrovesical; 9 — fascia peritoneoperinealis; 10 — rectum; 11 —fascia rectalis; 12 — spatium retrorectale; 13 — vesicula seminalis; 14 — uterus; 15 — spatium pararectale; 16 — parametrium.

таза и переходят в пристеночную брюшину. Подбрюшинный отдел, cavum pelvis subperito neale. Расположен между брюшиной и париетальной фасцией (рис. 115), вмещает части органов, не имеющие брюшинного покрова, сосуды, нервы, лимфатические узлы и окружающую их рыхлую жировую клетчатку. Органы здесь покрыты висцеральной фасцией, которая отграничивает ряд висцеральных клетчаточных пространств: околопрямокишечное, околоматочное, околопузырное, околопростатическое и др. В подбрюшинном отделе малого таза, в сагиттальной плоскости, проходят два отрога фасции; спереди они прикрепляются у медиального края внутреннего отверстия запирательного канала, затем, следуя спереди назад, сливаются с фасциями мочевого пузыря, прямой кишки и прикрепляются к передней поверхности крестца, ближе к крестцово подвздошному сочленению. В каждом из отрогов располагаются висцеральные ветви сосудов и нервов к органам

таза.

Во фронтальной плоскости, как было указано, между мочевым пузырем, предстательной железой и прямой кишкой у мужчин, между прямой кишкой и влагалищем у женщин располагается брюшинно промежностный апоневроз, который, дойдя до сагиттальных отрогов, сливается с ними и достигает передней поверхности крестца. Таким образом, можно выделить следующие париетальные клетчаточные пространства: предпузыр ное, позадипузырное, позадипрямокишечное и два боковых.

Все они имеют практическое значение как места возникновения и локализации флегмон малого таза.

Предпузырное клетчаточное пространство, spatium prevesicale, s. retropubicum. Задняя стенка влагалища прямых мышц живота в нижнем отделе представлена поперечной фасцией. Параллельно ей, между фасциальными влагалищами пупочных артерий, натянут еще один листок фасции, который, дойдя до мочевого пузыря, переходит на его переднюю поверхность и дает отроги на его заднюю стенку. Эта так называемая предпузырная фасция (fascia prevesicale) является для мочевого пузыря висцеральной фасцией. Выше мочевого пузыря, между артериями, идущими к пупку, фасция представлена дупликатурой в виде треугольной пластинки. Оба ее листка (передний и задний) замы