Материал: Кованов Оперативная хирургия

клетчаточное пространство (параметрий), para-

Он не изолирован и переходит непосредственно

metrium, которое располагается вокруг шейки

в пристеночную клетчатку таза. В парамет

матки и переходит непосредственно в щель

ральном клетчаточном пространстве таза про-

между листками широкой связки матки. Снизу

ходят маточная артерия и перекрещивающий ее

оно ограничено верхней фасцией диафрагмы

мочеточник, яичниковые сосуды, маточное ве-

таза. В нем выделяют предшеечный, позади

нозное сплетение и нервные сплетения.

шеечный параметрий и два боковых парамет

Гнойные затеки из параметрального клетча

рия. Четко выраженных границ между ними

точного пространства могут распространяться в

нет. Менее выражены предшеечный (передний)

забрюшинную клетчатку (по ходу мочеточника

и позадишеечный (задний) параметрий. Перед-

и яичниковых сосудов), в клетчатку подвздош-

ний параметрий отделяет шейку матки от моче-

ной ямки, в клетчатку ягодичной области, в

вого пузыря, задний — влагалище от

прямой

паховый канал. Оперативные доступы к пара

кишки. Условно боковыми границами переднего

метральным клетчаточным пространствам осу-

и заднего

параметриев

являются парные

связки,

ществляются чаще всего через задний свод вла-

идущие от

матки к

лобку (лобково маточные

галища.

Прямая кишка, rectum (рис. 116). Представ-

Промежностный отдел прямой кишки назы-

ляет собой конечный отдел толстой кишки и

вают еще заднепроходным каналом, canalis

прилежит непосредственно к передней поверх-

analis.

ности крестца. Переход сигмовидной кишки в

Прямая кишка покрыта брюшиной в верхней

прямую соответствует III крестцовому позвонку,

части со всех сторон, ниже — спереди и с бо-

т. е. месту, где сигмовидная кишка полностью

ков,

а

на

уровне

IV

крестцового

позвонка

теряет свою брыжейку. Длина прямой кишки не

(и частично V) — только спереди. В подбрю

превышает 15 см. Кпереди от нее располагают-

шинном отделе прямая кишка имеет хорошо

ся мочевой пузырь и предстательная железа,

выраженную

висцеральную

фасцию

(капсула

ампулы семявыносящих протоков, семенные пу-

Амюсса).

зырьки и конечные отделы мочеточников. Через

Продольный мышечный слой прямой кишки

переднюю стенку прямой

кишки

(per

anum)

развит равномерно и не образует трех мышеч-

можно пальпировать предстательную железу и

ных лент. На уровне диафрагмы таза в мышцы

семенные пузырьки. Прямая кишка в сагитталь-

прямой кишки вплетаются волокна m. levator

ной плоскости образует изгиб соответственно

ani. С обеих сторон от промежностного отдела

кривизне крестца сначала в направлении спе-

прямой кишки располагаются седалищно пря

реди

назад— крестцовый

изгиб,

flexura

sacra

мокишечные ямки. Выходной отдел прямой

lis, затем сзади наперед — промежностный из-

кишки кольцеобразно охватывается m. sphincter

гиб, flexura perinealis. Последний соответствует

ani externus, состоящей из поперечно поло-

положению третьего прямокишечного жома. На

сатых мышечных волокон

(произвольный сфин-

том же уровне прямая кишка делает изгиб и во

ктер). На расстоянии 3—4 см от заднепроход-

фронтальной плоскости, образуя угол, открытый

ного

отверстия

кольцевидные

гладкомышечные

вправо. Положение прямой кишки и ее изгибы

пучки, утолщаясь, образуют внутренний сфинк-

имеют практическое значение при ректоско-

тер

(непроизвольный). На расстоянии 10 см

пии. В прямой кишке различают два основных

от

заднепроходного

отверстия

кольцевидные

отдела: тазовый и промежностный. Тазовый от-

мышцы

образуют еще

одно

утолщение — тре-

дел лежит выше диафрагмы таза, промежност-

тий

(непроизвольный)

сфинктер,

m.

sphincter

ный — ниже ее. Тазовый отдел имеет надампу

ani tertius (мышца Гепнера).

лярную часть и ампулу

(широкая

часть прямой

К р о в о с н а б ж е н и е

прямой

кишки

осу-

кишки). Надампулярную

часть

прямой

кишки

ществляется

5

артериями:

a.

rectalis

superior

вместе с конечным отделом сигмовидной кишки

(непарная — конечная

ветвь

нижней брыжееч-

хирурги обозначают как

ректосигмоидный от-

ной

артерии),

a. rectalis

media

(парная

из

a. ili-

дел

толстой

кишки.

Иногда

надампулярная

aca

interna)

и

a. rectalis

inferior

(парная

из а.

часть прямой

кишки имеет брыжейку, mesorec

pudenda

interna).

tum.

A. rectalis

superior

проходит

в

корне

брыжей

К р о в о с н а б ж е н и е

мочевого

пузыря

Предстательная железа, prostata. Распола-

осуществляется из системы внутренней под-

гаясь в подбрюшинном отделе малого таза, ох-

вздошной артерии. Одна a. vesicalis superior или

ватывает своими долями начальную часть моче-

две отходят чаще всего от необлитерированной

испускательного канала. Над железой находят-

части a. umbilicalis, a. vesicalis inferior — непо-

ся дно мочевого пузыря, семенные пузырьки и

средственно от переднего ствола a. iliaca interna.

ампулы семявыносящих протоков. Снизу лежит

Вены мочевого пузыря образуют сплетения в

мочеполовая диафрагма, спереди — задняя по-

стенке и на поверхности мочевого пузыря. Впа-

верхность

лобкового

симфиза,

сзади — ампу-

дают они в v. iliaca interna. Отток лимфы осу-

ла прямой кишки. Последнюю отделяют от пред-

ществляется в лимфатические узлы, располо-

стательной железы брюшинно промежностный

женные по ходу внутренней и наружной под-

апоневроз

и с боков — m. levator

ani. Предста-

вздошных артерий и на передней поверхности

тельная железа имеет хорошо выраженную фас

крестца. В иннервации мочевого пузыря прини-

циальную капсулу (Пирогова — Ретция), от ко-

мают участие верхнее и нижнее подчревные

торой к лобковым костям идут ligg. puboprostati

нервные

сплетения, тазовые

внутренностные

са. В железе различают две доли и перешеек

нервы и

половой нерв.

(третья доля). Предстательные протоки, ductuli

Тазовые отделы мочеточников у мужчин, pars

prostatici,

открываются в

предстательную

часть

мочеиспускательного канала.

pelvina ureteris. На тазовый отдел мочеточника

К р о в о с н а б ж е н и е

предстательной

же-

(от пограничной линии до впадения в мочевой

пузырь)

приходится около половины его длины.

лезы осуществляется ветвями из аа. vesicales

На уровне пограничной линии таза мочеточник

inferiores

и

аа. rectales mediae

(из

a. iliaca

inter-

располагается на границе ее задней и средней

na). Вены образуют венозное сплетение, plexus

третей, т. е. кпереди от крестцово подвздошного

prostaticus, которое сливается с plexus vesicalis и

сочленения. Здесь он имеет вид плоского ши-

впадает в v. iliaca interna.

рокого тяжа (0,5 см ) .

Отток лимфы осуществляется в лимфатичес-

Глубже левого мочеточника проходит a. iliaca

кие узлы, расположенные по ходу a. iliaca interna,

communis. Правый мочеточник пересекает a. ili-

a. iliaca externa и на тазовой поверхности

aca externa. Мочеточники располагаются в под

крестца.

брюшинном пространстве на боковой стенке

Тазовый

отдел

семявыносящего

протока,

таза. Медиально от мочеточников лежит прямая

pars

pelvina ductus deferentis. Отдел расположен

кишка, латерально — нервные стволы и сосуды

в подбрюшинном отделе малого таза и направ-

таза. Конвергируя в медиальном направлении к

ляется от внутреннего отверстия пахового кана-

дну мочевого пузыря, мочеточник перекрещи-

ла книзу и кзади. Он пересекает a. epigastrica

вает запирательный сосудисто нервный пучок и

inferior, a. et v. iliacae externae, книзу и кзади —

начало пупочной артерии. Затем он делает

запирательные сосудисто нервные пучки и аа.

изгиб кпереди и кнутри и лежит между задней

umbilicalis et vesicalis superior. Располагаясь

стенкой мочевого пузыря и переднебоковой

кнутри от этих сосудов, семявыносящий проток

стенкой прямой кишки и пересекает под пря-

проходит вначале по боковой стенке мочевого

мым углом семявыносящий проток, располага-

пузыря, затем между мочеточником и задней

ясь кнаружи от него и кпереди от семенных

поверхностью пузыря, образуя ампулу семявы-

пузырьков. При впадении в мочевой пузырь

носящего протока. Кзади от ампул находятся

мочеточник косо пронизывает его стенку сверху

семенные

пузырьки. Проток

ампулы,

сливаясь

вниз и

снаружи внутрь (внутристеночная часть

с протоком семенного пузырька, ductus excreto

мочеточника). Околопузырная часть мочеточни-

rius, пронизывает тело предстательной железы

ка непосредственно над местом прободения мо-

под

названием семявыбрасывающего

протока,

четочником стенки мочевого пузыря является

ductus ejaculatorius, который открывается на

самым узким его отделом.

семенном бугорке в предстательную часть урет-

Мочеточники окружены

клетчаткой,

paraure

ры. Семявыносящие

протоки

снабжаются

кро-

вью

из a. ductus deferentis.

terium, и собственным фасциальным футляром.

К р о в о с н а б ж е н и е

тазовых отделов мо-

Семенные пузырьки, vesiculae seminales. Рас-

четочников осуществляется из аа. rectales me-

полагаются семенные пузырьки между передней

diae и аа. vesicales inferiores. Венозная кровь от-

стенкой ampula recti и задней стенкой мочевого

текает в vv. testiculares и vv. iliacae internae.

пузыря. От прямой кишки они отделены брю

Отток лимфы происходит в подвздошные лим-

шинно промежностным апоневрозом. Медиаль-

фатические узлы.

но к ним прилежат семявыносящие протоки с

Тазовые отделы мочеточников иннервируются

ампулами; латерально семенные пузырьки со-

из верхнего и нижних подчревных сплетений, а

прикасаются с конечными отделами мочеточ-

в нижней части получают парасимпатическую

ников.

Верхнемедиальные

отделы

семенных

иннервацию из nn. splanchnici

pelvini.

пузырьков

покрыты

брюшиной.

Висцеральная