Материал: Кованов Оперативная хирургия

К р о в о с н а б ж е н и е и и н н е р в а ц и я из полового сосудисто нервного пучка (рис. 125). Внутренняя половая артерия отдает ветви: а. dorsalis penis — к коже, пещеристым телам, головке и частично к губчатому телу полового члена; a. profunda penis — к пещеристым телам, в толще которых она проходит. Поверхностные вены полового члена впадают в бедренную вену, а глубокие — во внутреннюю половую вену. V. dorsalis penis несет кровь в венозное сплетение мочевого пузыря. Лимфоотток осуществляется к внутренней группе паховых узлов и к наружным подвздошным лимфатическим узлам (частично).

Мочеиспускательный канал, urethra. У мужчин он имеет длину 20—22 см. Мочеиспускательный канал подразделяется на предстательную, pars prostatica, перепончатую, pars membra nacea, и губчатую, pars spongiosa, части. Из по-

124.

Пещеристые и губчатое тела полового члена и мочеиспускательного канала (по Р. Д. С инельникову).

1 — glans penis; 2 — ostium urethrae externum; 3 — corona glandis; 4 — corpus spongiosum penis; 5 — m. ischiocavernosus; 6 — m. bulbocavernosus; 7 — bulbus urethrae; 8 — membrana obturatoria; 9 — a. et v. dorsales penis; 10 — gl. bulbourethra lis; 11 — tuber ischiadicum; 12 — m. transversus perinei profundus; 13 — fascia diaphragmatis urogenitalis inferior; 14 — m. sphincter urethrae membranaceus; 15 — crus penis; 16 — fascia penis; 17 — corpora cavernosa penis.

следней выделяют еще луковичную часть, pars bulbosa, которая соответствует положению bulbus penis. Предстательная часть уретры имеет длину 3—4 см. В этой части уретры, на задней ее стенке, по бокам от семенного бугорка находятся устья семявыбрасывающих протоков и выводные протоки предстательной железы. Длина перепончатой части уретры не превышает 1,5—2,5 см. К задней стенке перепончатой части уретры прилежат бульбоуретральные железы. Их выводные протоки открываются в луковичной части уретры. Губчатая часть уретры имеет длину 14—15 см. Диаметр уретры неодинаков, он колеблется от 4 до 7 мм. Самая узкая часть уретры — перепончатая (произвольный сфинктер). Второе сужение находится у внутреннего (пузырного) отверстия мочеиспускательного канала (непроизвольный сфинктер), третье сужение — у наружного отверстия

15 — lig. epididymidis superius; 16 — fascia spermatica interna; 17 — plexus pampiniformis; 18 — ductus deferens; 19 — a. testicularis; 20 — m. cremaster и fascia cremasterica.

уретры. Суженные участки уретры чередуются с расширениями в простатической, луковичной частях и в конце уретры, на уровне ладьевидной ямки. Стенки уретры эластичны и пропускают инструмент диаметром до 10 мм (буж, катетер). На всем протяжении уретра образует два изгиба: верхний подлонный — при переходе перепончатой части в пещеристую и нижний предлонный — при переходе фиксированной части уретры в подвижную. При отведении полового члена к передней брюшной стенке оба изгиба переходят в общий изгиб, обращенный вогнутостью вперед и вверх. Это позволяет вводить в уретру металлические инструменты (катетер, цистоскоп и др.).

К р о в о с н а б ж е н и е в основном осуществляется за счет внутренней половой артерии. Отток венозной крови происходит через вены полового члена в венозное сплетение мочевого пузыря, лимфоотток — в паховые лимфатические узлы. Иннервация осуществляется из полового сплетения.

Мошонка и ее органы. Мошонка, scrotum, представляет собой кожное мешковидное образование. Кожа собрана в складки и покрыта редкими волосами. Перегородкой, septum scroti, мошонка разделена на две половины, в каждой из которых находятся яичко, его придаток и мошоночный отдел семенного канатика (рис. 126). Стенка мошонки имеет следующие слои (сюда же входят и оболочки яичка): 1) кожа; 2) мясистая оболочка, tunica dartos; 3) наружная семенная фасция, fascia spermatica externa; 4) фасция мышцы, подвешивающей яичко, fascia cremasterica; 5) мышца, подвешивающая яичко, m. cremaster; 6) внутренняя семенная фасция, fascia spermatica interna; 7) влагалищная оболочка яичка, tunica vaginalis testis.

Кровоснабжение мошонки осуществляется за счет внутренней половой артерии мышцы, подвешивающей яичко, a. cremasterica. Венозный отток происходит в наружные половые вены и лозовидное сплетение вен семенного канатика, plexus pampiniformis, из которого возникает v. testicularis; лимфоотток — в поверхностные паховые лимфатические узлы. Иннервация мошонки осуществляется ветвями из полового, поясничного и крестцового сплетений.

лочки находится небольшая серозная полость (при патологии в ней скапливается жидкость, например при водянке яичка).

rica. Отток крови происходит в яичковую вену через лозовидное венозное сплетение, которое входит в состав семенного канатика, funiculus spermaticus. Правая яичковая вена впадает в нижнюю полую, а левая — в левую почечную вену. Отводящие лимфатические сосуды идут в составе семенного канатика и оканчиваются в

126.

Оперативная хирургия — учение о хирургических операциях, посвященное разработке и изучению способов и правил производства оперативных вмешательств.

Хирургической операцией (operatio — работа, действие) называется производимое врачом физическое воздействие на ткани и органы, сопровождающееся их разъединением для обнажения больного органа с целью лечения или диагностики, и последующее соединение тканей.

Хирургическая операция состоит из трех основных этапов: оперативного доступа, оперативного приема и завершающего.

Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение органа, на котором предполагается выполнение оперативного приема. Оперативный доступ должен обеспечить максимальную близость к патологическому очагу, достаточно широкое обнажение измененного органа и быть малотравматичным, т.е. сопровождаться минимальным повреждением тканей. Некоторые доступы имеют специальные названия — лапаротомия, торакотомия, трепанация черепа и пр. Обоснование оперативных доступов — одна из основных задач оперативной хирургии.

В настоящее время опытные хирурги все чаще выполняют многие операции из так называемых мини доступов (длиной 3—4 см) с использованием специального инструментария и системы освещения. И уж совсем малыми являются разрезы при проведении операций с помощью лапароскопической техники. Фактически при этом делаются всего 3 или 4 разреза на передней брюшной стенке длиной по 1 см для введения троакаров, т.е. широких трубок, через которые в оперируемую область, чаще всего брюшную полость или полость малого таза, нагнетают газ под определенным давлением, а также вводят оптическую технику и микроинструменты. Современные лапароскопы выводят изображение на экран монитора. В настоящее время с помощью этой техники возможно выполнение таких операций, как аппендэктомия, холе цистэктомия, удаление кисты яичника и т.д. Пациенты, которым были произведены подобные операции, поднимаются уже на 2 й день, а через 1—2 нед возвращаются к работе. Однако следует сказать, что выполнение операций из очень малень-

ких доступов могут позволить себе только действительно опытные хирурги, хорошо знакомые с топографией оперируемых областей. Начинающим хирургам следует все таки предпочесть широкие доступы, которые позволят им оперировать более безопасно, поскольку хороший обзор операционной раны уменьшает риск совершения ошибок.

Оперативный прием — главный этап операции, во время которого осуществляется хирургическое воздействие на патологический очаг или пораженный орган: вскрывают гнойник, удаляют пораженный орган или его часть (желчный пузырь, аппендикс, желудок и т.д.). В некоторых случаях оперативный доступ одновременно является и оперативным приемом, например при проведении разрезов для дренирования клетчаточных пространств.

Название хирургической операции составляется из названия органа и названия хирургического действия на нем (оперативного приема). При этом используются следующие термины: « томия» — рассечение органа, вскрытие его просвета (гастротомия, энтеротомия, холедохото мия и т.д.); « эктомия» — удаление органа (аппендэктомия, гастрэктомия и т.д.); « стомия» — создание искусственного сообщения полости органа с внешней средой, т.е. наложение свища (трахеостомия, цистостомия и т.д.).

Названия других операций часто не связываются с определенным органом: пункция — прокол; биопсия — иссечение участка ткани для гистологического исследования; резекция — удаление или иссечение части органа на его протяжении (резекция желудка); ампутация — удаление периферической части органа или конечности (надвлагалищная ампутация матки, ампутация голени и т.д.); экстирпация — полное удаление органа вместе с окружающими тканями (экстирпация матки с придатками, экстирпация прямой кишки); анастомозирова ние — создание искусственного соустья полых органов (гастроэнтероанастомоз, сосудистый анастомоз и т.д.); пластика — ликвидация дефектов в органе или тканях с использованием биологических или искусственных материалов (пластика пахового канала, пластика пищевода тонкой кишкой и т.д.); трансплантация — пересадка органа или ткани одного организма в другой (трансплантация сердца,