Материал: Кованов Оперативная хирургия

костного мозга); протезирование — замена патологически измененного органа или его части искусственно созданными аналогами (протезирование тазобедренного сустава металлическим протезом).

Завершение операции — последний этап. На этом этапе производят восстановление нарушенных в процессе выполнения доступа анатомических соотношений органов и тканей (перитониза ция, плевризация, послойное ушивание операционной раны и т.д.), осушение раны, устанавливают дренаж и пр. Тщательность выполнения всех манипуляций, хорошее ориентирование в слоях мягких тканей имеют большое значение для предупреждения осложнений и обеспечения благоприятного исхода операции.

Хирургические операции могут быть лечебными и диагностическими. Лечебные операции производят с целью удаления очага заболевания, диагностические — для уточнения диагноза (например, биопсия, пробная лапаротомия). Лечебные операции могут быть радикальными и паллиативными. При радикальных операциях полностью удаляют патологический очаг, а при паллиативных

127.

Положение скальпеля и пинцета.

а — положение скальпеля: 1 — позиция смычка; 2 — положение столового ножа; 3 — способ держания ампутационного ножа; 4 — позиция писчего пера; б — положение пинцета.

производят операцию, временно облегчающую состояние больного (например, наложение желудочного свища при неоперабельном раке пищевода).

Операции бывают одно , двух и многомо ментные. Большинство операций выполняют одномоментно. Двухмоментные операции осуществляются, если необходимо подготовить организм к длительному нарушению некоторых его функций. Например, операция при аденоме предстательной железы: первый момент состоит в наложении надлобкового свища мочевого пузыря, а второй (через 10—12 дней) — в удалении аденомы. Многомо ментные операции чаще производят в пластической и восстановительной хирургии.

Повторными называются операции, выполненные несколько (2 или более) раз по поводу одного и того же заболевания (например, при рецидивирующих грыжах).

По срокам выполнения операции подразделяются на экстренные, срочные и плановые. Экстренные операции требуют немедленного выполнения (например, при кровотечениях из крупных сосудов, перфорации желудка, кишечника и др.). Срочными называются такие операции, которые откладываются на небольшой срок для уточнения диагноза и подготовки больного к операции. Плановые операции выполняют после достаточно полного обследования и соответствующей подготовки больного к операции.

Техника разъединения тканей

Величина и направление разреза кожи зависят от выбора доступа к органу, цели вмешательства, топографии органа и его проекции на кожу. Вследствие подвижности кожи с подкожной клетчаткой необходимо перед разрезом фиксировать ее I и II пальцами по направлению разреза. Разрез выполняют одним плавным движением скальпеля (рис. 127). Вначале делают вкол скальпеля перпендикулярно к поверхности кожи, затем наклоняют его под углом 45 ° и продолжают разрез до конечной точки. Выкол производят также перпендикулярно. Последующие слои разрезают по такому же принципу. Кожу рассекают вместе с поверхностным слоем клетчатки. Величина разреза должна быть достаточной для производства намеченной операции. Перед разрезом точно намечают ориентиры, определяющие его правильность. Доступ может быть прямым, соответствующим проекции органа, или внепроекционным, проходящим в стороне от проекции.

Фасцию, апоневроз рассекают не сразу по всей линии кожного разреза из за возможности повреждения мышц, сосудов. Вначале делают небольшой разрез, вводят в него под апоневроз желобоватый зонд или изогнутые ножницы, или пинцет; апоневроз отслаивают и лишь затем рассекают. Мышцы для меньшей их травматизации расслаивают тупым

путем по ходу волокон. При необходимости широкого разведения краев раны апоневрозы и мышцы пересекают перпендикулярно ходу их волокон.

Для разъединения мягких тканей используют скальпели, ножи, ножницы и другие инструменты, а для костей — пилы, долота. Разъединение тканей производится также электроножом, ультразвуком, лазером.

Остановка кровотечения

Различают артериальное, венозное, смешанное, капиллярное и паренхиматозное кровотечение. Кровотечение бывает наружным (с истечением крови наружу), внутренним (с истечением крови в ткани, органы, полости) и смешанным (наружное и внутреннее). Остановка кровотечения может быть временной и окончательной.

Временная остановка кровотечения. Смешанное кровотечение при небольших ранах временно, а иногда и окончательно останавливают с помощью давяшей повязки. Она же показана при наружном венозном и капиллярном кровотечении. Временная остановка артериального кровотечения на конечностях достигается наложением резинового жгута выше места повреждения.

В операционной ране временная остановка кровотечения может быть достигнута прижатием кровоточащих сосудов стерильным тампоном или пальцем. Чаще же кровотечение останавливают путем наложения на сосуд кровоостанавливающего зажима.

Окончательная остановка кровотечения. Обычно производится путем перевязки сосудов на месте повреждения или, реже, на протяжении. Поврежденный сосуд захватывают кровоостанавливающим зажимом и перевязывают лигатурой. Для перевязки сосудов применяют шелк, кетгут и синтетические материалы (капрон, лавсан, дакрон и др.).

В ригидных тканях иногда не удается наложить кровоостанавливающий зажим; в этих случаях кровотечение останавливают методом прошивания тканей кровоточащего участка через его толщу.

При перевязке сосудов в брыжейке кишки, сальнике два зажима накладывают параллельно друг другу на участок ткани, которая будет пересечена между ними. Затем под зажимами перевязывают ткани. Вместе с тканью лигируются и сосуды.

Применяемый в хирургии электронож (диатер мокоагуляция) надежно останавливает кровотечение из мелких и даже среднего диаметра сосудов, что позволяет экономить время, затрачиваемое на остановку кровотечения. Применение электроножа особенно целесообразно при операциях на паренхиматозных органах (печень, легкие, головной мозг и др.).

При повреждении крупных сосудов следует прибегать к наложению сосудистого шва и возможно реже — к перевязке их. Сосудистые швы накладывают ручным и механическим способами. Технику их наложения см. «Операции на сосудах».

Фиксация тканей

Для разведения кожи и подкожной клетчатки можно употреблять зубчатые крючки. Фасции, мышцы, плевру и брюшину разводят тупыми пластинчатыми крючками и специальными ранорасши рителями. При расширении ран грудной и брюшной полостей надо следить за тем, чтобы под бран ши ранорасширителя не попали подвижные органы (легкое, петли кишки).

Разведение краев раны и фиксация тканей и органов должны обеспечивать хирургу свободную работу и достаточный обзор основного объекта оперативного вмешательства в глубине раны. В конце операции полостная рана должна быть тщательно осмотрена, чтобы в ней не были случайно оставлены инструменты, салфетки, тампоны.

Соединение тканей

Соединение тканей достигается различными способами: мягкие ткани сшивают нитями шелка, кетгута, капрона или танталовыми скрепками с помощью различных сшивающих аппаратов; костную ткань соединяют с помощью металлических пластинок разнообразной формы с винтами, специаль

128.

Виды хирургических швов.

а — узловой; б — непрерывный; в — обвивной Мультанов ского; г — матрацный.

а б в

129.

Виды узлов.

а — двойной хирургический; б — простой (женский); в — морской.

ной проволоки, скобок и, наконец, токов высокой частоты и ультразвука. В любом случае соединяют гистологически однородные ткани.

Выбор материала для швов — шелк, капрон или кетгут — зависит от требований к хирургическому шву. Шелковая и некоторые синтетические нити в тканях организма не рассасываются. Они инкапсулируются как инородные тела. Кетгут и некоторые синтетические нити (викрил, дексон и др.) рассасываются в течение 8—12—24 дней (в зависимости от толщины нити и способа ее обработки). В тех случаях, когда необходима особая прочность (например, швы на апоневроз при грыжах), чаще пользуются шелком, капроном.

Швы бывают различных видов: узловые, непрерывные, матрацные и др. (рис. 128). Узловой шов состоит из отдельных стежков, каждый из которых включает 4 момента: вкол, выкол, протягивание лигатуры и ее завязывание.

Различают следующие виды узлов: хирургический, простой и морской узел (рис. 129). На кожу, апоневроз и мышцы обычно накладывают

узловые швы. Края раны кожи захватывают пинцетом, делают вкол на расстоянии 1 — 1,5 см от края, насаживая пинцетом ткань на иглу, и одновременно движением руки соответственно кривизне иглы проводят ее через всю толщу кожи. На другой стороне делают выкол из глубины кнаружи тем же приемом. Шов накладывают на кожу вместе с подкожной клетчаткой. При значительной толщине подкожной клетчатки вначале накладывают швы на глубокий слой клетчатки (кетгут или тонкий капрон), а затем шелковые — на кожу. Узловые швы накладывают на расстоянии 1,5 см друг от друга и затягивают до соприкосновения кожных краев, не сдавливая тканей. При этом ассистент адаптирует края, точно сопоставляя друг с другом однородные ткани. Узел шва следует размещать сбоку от линии раны.

Для снятия узловых кожных швов анатомическим пинцетом захватывают узел, оттягивают нить, подсекают ее ножницами ниже узла и вытягивают из лигатурного канала в противоположную сторону.

Хирургические инструменты (рис. 130) по их

жи, ножницы, пилы, долота, остеотомы, кусачки и др.;

2) для остановки кровотечения: кровоостанавливающие зажимы (типа Кохера, Бильрота, Холстеда и др.) и лигатурные иглы Купера

иДешана;

3)инструменты фиксационные (расширяющие и вспомогательные): пинцеты анатомические, хирургические, лапчатые; тупые и острые крюки; зонды; большие расширители (зеркала); костные фиксационные щипцы;

4)для соединения тканей иглодержатели разных систем с колющими и режущими иглами, инструменты для костного шва;

5)инструменты специального назначения, применяемые для разного рода специализированных оперативных вмешательств в офтальмологии, отоларингологии, нейрохирургии, кардиологии и пульмонологии, гинекологии и урологии (рис. 131).

1.Инструменты для разъединения тканей (режущие инструменты). Рассечение тканей

производят скальпелем. Различают брюшистый, остроконечный и прямой скальпели. У первого длинная ось проходит по спинке, у второго — по середине ножа, а у последнего — по лезвию. Брюшистый скальпель применяют для производства длинных линейных разрезов на поверх-

ности тела, остроконечный — для глубоких разрезов и проколов.

Скальпель держат в руке одним из трех способов: 1) как смычок, обеспечивая больший объем движений руки, но меньшую силу; 2) как столовый нож, что позволяет приложить большую силу давления и достичь значительной величины разреза; 3) как писчее перо (см. рис. 127).

Для точных и тонких движений хирург держит нож в положении писчего пера. В этом положении разрез может быть строго дозирован как по длине, так и по глубине. В случаях, если нужна особая осторожность (операция на ткани мозга, сосудах), движения скальпеля производят с предельной точностью, придавая ему отвесное положение. Положением ножа или скальпеля «в кулаке» пользуются только при ампутации конечностей.

Не следует резать лезвием скальпеля, направленным кверху, кроме тех случаев, когда разрез ведется по зонду.

К режущим инструментам надо отнести также резекционные ножи, применяемые для разреза плотных сухожильных тканей вблизи суставов, и ампутационные ножи, употребляемые при удалении конечностей: односторонние — для бедра и плеча и двусторонние — для голени и предплечья.

При рассечении тканей хирург пользуется ножницами — прямыми или изогнутыми. Наи

более часто употребляют тупоконечные изогнутые ножницы. Их преимущество состоит в том, что при продвижении вперед они не ранят ткани, так как идут вперед тупыми концами. Кроме того, применяются ножницы, у которых одна бранша имеет тупой конец, а другая — острый. Тупой конец продвигают в глубь ткани, а острым режут под контролем глаза. Широко используются тупоконечные ножницы Купера, изогнутые по плоскости. Их часто используют и как инструмент для тупого расслоения мышц. Реже, например для рассечения мозговых оболочек, употребляются ножницы Рихтера, изогнутые по ребру под углом. Наконец, для снятия марлевых и гипсовых повязок применяются специальные перевязочные ножницы Листера, изогнутые по ребру, с пуговкой на бранше. Существуют ножницы специального назначения: глазные, сосудистые и др.

2.Кровоостанавливающие инструменты. Кровоостанавливающие зажимы, прямые или изогнутые, типа Кохера, Бильрота, Холстеда, относятся к наиболее употребляемым и необходимым инструментам. Важной частью кровоостанавливающих зажимов является исправный замок, с помощью которого инструмент удерживает ткани не соскакивая с них. Зажимы Кохера с зубчиками и зажимы Бильрота без зубчиков захватывают сосуды с окружающими тканями. Для остановки кровотечения из небольших сосудов желательно применять малые кровоостанавливающие зажимы «москит», зажимы Холстеда, захватывающие вместе со стенкой сосуда незначительное количество окружающей сосуд ткани.

3.Фиксационные инструменты. Для расширения раны употребляют различного рода крю-

ности ранения сосудов или повреждения ткани, используют острые крючки. При продвижении в глубь ткани и вблизи больших сосудов применяются тупые, чаще пластинчатые, крючки. Размер и форма выбранных крючков зависят от длины операционного разреза и характера операционной раны. Для расширения ран брюшной или грудной полости используют ранорасширители различных типов, в частности винтовые. Для захватывания тканей и материала употребляют пинцеты, состоящие из двух пластинок — ветвей, расходящихся в силу их упругости. Пинцет анатомический, без зубчиков, и лапчатые пинцеты захватывают ткани более нежно, а пинцет хирургический, с зубчиками на конце, — более грубо, но удерживает надежнее. При операциях на мягких тканях, сосудах, кишечнике употребляют анатомические пинцеты, для захватывания более плотных тканей (апоневроз, сухожилие, края кожи) — хирур-

гические. Зонды пуговчатые применяют для выявления свищевых ходов, инородных тел. Желобоватые зонды часто используют при рассечении фасций, апоневроза (зонд Кохера).

4. Инструменты для соединения тканей. Имеются различные системы иглодержателей, различающихся главным образом устройством замка. Наиболее широко используют иглодержатели типа Гегара, Троянова, замок которых аналогичен замку кровоостанавливающих зажимов. Иглодержатель Матье используется реже. Недостатком этого иглодержателя является быстрая изнашиваемость его замка. Иглы бывают прямые и изогнутые. Как те, так и другие могут быть режущими, колющими, круглыми и атравматическими. Режущие трехгранные хирургические иглы с различным радиусом кривизны применяются для прошивания относительно плотных тканей (кожа, фасция, мышца, апоневроз); колющие иглы, круглые в сечении, — для соединения стенок полых органов и тканей, паренхиматозных органов, так как острые края трехгранной иглы могут привести к повреждениям ткани и негерметичности анастомоза. Атравматические иглы используют, как правило, для наложения сосудистого шва.

Иглу зажимают концом клюва иглодержателя ближе к ушку так, чтобы 2 / з иглы, считая от острия, оставались свободными (рис. 132).

При работе без иглодержателя используют длинные прямые иглы. Иглы различаются по ушку. Иглы с обыкновенным ушком, как у портняжных, применяют редко, удобнее иглы с двойным механическим ушком, через которое легче провести нить. Лигатуру длиной 15—18 см (для узловых швов) или значительно большую для непрерывных швов вдевают в автоматическое ушко хирургической иглы сверху. Имеются также различные виды игл на ручке. Простейшая из них — игла Дешана. Она употребляется при перевязке сосудов, а также мягких тканей вместе с сосудами. Ее недостатками являются отсутствие механического ушка и трудность вдевания нити. Поэтому при работе с иглой Дешана лигатура должна быть вставлена в ушко заранее. По изгибу игла может быть для правой и левой рук. Более усовершенствованной иглой на ручке является игла Ревердена различных изгиба, величины и формы. С ее помощью можно шить без иглодержателя все ткани.

5. Инструменты специального назначения. Для операций в брюшной полости, кроме обычных, необходимы специальные расширители ран брюшной стенки — зеркала. В зависимости от размера и места операции эти расширители могут быть различными. Наиболее удобны и просты Г образные крючки. При операциях ниже пупка добавляется еще угловое зеркало.