Материал: Кованов Оперативная хирургия

Местное

обезболивание

том новокаина позволяет оперировать почти на

Анестезия смазыванием или орошением. В оф-

всех

участках

человеческого

тела.

Расход

0,25 %

раствора

новокаина

на

одну

операцию

тальмологии, оториноларингологии

и

урологии

может

достигать

1,5—3,0 л. Вследствие

выте-

широко

пользуются

этим

методом,

применяя

кания части анестезирующего раствора при раз-

1—10 %

раствор солянокислого

кокаина,

0,25—

резе тканей интоксикации обычно не отмечает-

3 %

раствор

дикаина,

1 —2 %

раствор

кси

ся.

Преимуществом

этого

метода

является

каина, 5—10 % раствор

новокаина.

возможность применения так называемой гид-

Методом смазывания достигается обезболи-

равлической препаровки тканей, осуществляе-

вание при бронхоэзофагоскопии и бронхогра-

мой тугим ползучим инфильтратом, который,

фии; с этой целью применяют 0,5 %

раствор

раздвигая и разъединяя ткани, облегчает вы-

дикаина

или,

что

значительно

безопаснее,

деление пораженных органов из окружающих

5—10 % раствор новокаина.

образований

и спаек.

В

связи

с

быстрым

всасыванием

слизи-

Проводниковая анестезия. Метод проводни-

стыми оболочками кокаина, дикаина, ксикаина

ковой, или регионарной, анестезии основан на

возможны тяжелые осложнения, что требует

перерыве

проводимости

чувствительных

нервов

особой осторожности при использовании этих

на протяжении. Анестезирующий раствор вво-

средств.

дят непосредственно в периневральную клетчат-

Инфильтрационная анестезия. В основе ее ле-

ку. Близость расположения крупных кровенос-

жит

пропитывание обезболивающим

раствором

ных сосудов делает эту анестезию опасной в

тканей в области операции. Наиболее часто для

связи с возможностью их повреждения. Во из-

местной анестезии применяют 0,25—0,5 % ра-

бежание

повреждения

кровеносных

сосудов

створ новокаина; 2 % и 1 % растворы ново-

иглу подводят к месту расположения нервного

каина используют для регионарного обезболи-

ствола без шприца: когда игла достигает нерв-

вания.

ного ствола, больной ощущает острую боль. При

Местная

анестезия

длится 1 — 1 ' / 2

ч. Ново-

эндоневральном введении 1—2 % раствора

каин не обладает кумулятивными свойствами,

новокаина анестезия наступает через 3—5 мин,

быстро распадается в крови и печени, что поз-

а при

введении

в

периневральное

пространст-

воляет при необходимости вводить большие

во — через 10—15 мин. В настоящее время

количества его без вреда для больного.

проводниковую анестезию широко используют в

Инфильтрация тканей

производится

снаружи

стоматологической практике, в частности при

внутрь послойно. Вначале тонкой иглой внутри

экстракции зубов, а также при операциях на

кожно создают «лимонную корочку» на всем

пальцах (анестезия по Лукашевич — Оберсту)

протяжении кожного разреза. Через анестези-

и как дополнительный метод при инфильтра-

рованную таким путем кожу послойно инфиль-

ционной анестезии

(например,

при

внутригруд

трируют ткани в процессе операции. Кроме

ных операциях — анестезия симпатического

того, раствором новокаина обязательно пропи-

ствола, блуждающего и чревных нервов). Ва-

тывают и боковые стороны оперируемой облас-

риантом

проводниковой

анестезии

является

ти, чем блокируют все нервные стволы, подхо-

межреберная

анестезия,

применяемая

главным

дящие к операционной ране. Разновидностью

образом при переломах ребер, операциях на

инфильтрационной анестезии является футляр-

грудной

клетке.

ная

анестезия

(анестезия

поперечного

сечения

Внутрикостная анестезия. Используется чаще

конечности),

которая с

успехом

применяется

при

операциях

на

конечностях.

Конечности

при ампутации конечности у ослабленных боль-

придают

возвышенное положение,

'после

чего

ных. Инфильтрационный способ анестезии ши-

накладывают

жгут,

который

затягивают

до

ис-

роко

распространен,

что

объясняется

его про-

чезновения пульса

в

периферических

артериях.

стотой, доступностью и эффективностью.

Укороченной

бировской

иглой

с

мандреном

Местная анестезия по А. В. Вишневскому.

прокалывают ткани и вращательными движени-

Введение раствора новокаина в ткани под зна-

ями продвигают иглу через кортикальный слой

чительным давлением обеспечивает непосредст-

кости на 1,0—1,5 см в губчатое вещество.

венный контакт анестезирующего вещества с

Подтянув иглу обратно на 0,3—0,5 см, вводят

рецепторами и нервными стволами. Это осуще-

0,25—1—2 % раствор новокаина. Количество но-

ствляется

применением

большого

количества

вокаина, места вкола иглы и наложения жгута

раствора новокаина, вводимого методом тугого

определяются анестезируемой областью. Так,

послойного ползучего инфильтрата, распростра-

для анестезии стопы жгут накладывают на ниж-

няющегося по фасциальным и апоневротиче

нюю часть голени, а иглу вкалывают в головку

ским футлярам. Хирург попеременно работает

плюсневой кости или в пяточную кость, вводя

шприцем и скальпелем.

50—60 мл 0,25 % раствора новокаина. Под

Способ анестезии тугим ползучим инфильтра-

этим

видом

обезболивания

с

успехом

произ

обезболивания

применяют

новокаин

в

виде

5%

раствора

1,5—2 мл и совкаин в виде 0,5—

1 %

раствора

0,3— 1 мл. Доза зависит от

сос-

тояния больного и предполагаемой длитель-

ности операции. Больного усаживают поперек

стола спиной к врачу; руки больного — на

животе, подбородок прижат к груди. Ноги либо

свободно свешиваются, либо под них подстав-

ляют высокий табурет. Больному предлагают

максимально согнуть спину (с целью расши-

рения расстояния между остистыми отростками

и дужками позвонков). Определить уровень

расположения остистого отростка того или ино-

го позвонка не всегда легко, особенно у туч-

ных людей. В этих случаях могут быть исполь-

зованы следующие ориентиры: 1)

линия, соеди-

няющая верхние точки гребешков правой и

левой подвздошных костей, проходит через

остистый

отросток

IV

поясничного

позвонка;

2) линия,

соединяющая

нижние

углы правой

и левой лопаток, проходит через остистый

отросток

VII

грудного

позвонка;

3)

ости-

стый отросток VII шейного позвонка почти

всегда хорошо

прощупывается. Пользуясь

ука-

133.

занными ориентирами, можно определить нуж-

ный для пункции уровень. Затем в кожу на

С пинномозговая и

перидуральная анестезия.

этом уровне между остистыми отростками тон-

а — горизонтальный

распил

позвоночника;

б — сагитталь-

кой

иглой

вводят

3—5

мл

5 % раствора

ново-

ный распил позвоночника.

оболочки; 2 —

каина. После этого хирург берет

пальцами пра-

1 — наружный листок твердой мозговой

внутренний

листок твердой мозговой оболочки; 3 — пери

вой руки специальную иглу с мандреном, а

дуральное

(эпидуральное)

пространство;

4 — паутинная

большим и указательным пальцами левой руки

оболочка;

5 — субдуральное

пространство;

6 — субарах-

упирается

в

остистый

отросток

позвонка

на

ноидальное

пространство; 7 — передний корешок; 8 — зад-

уровне пункции. По верхнему краю пальца иг-

ний корешок; 9 — ganglion

spinale; 10 — г. communicans

albus; 11 — ganglion sympathicum; 12 — положение иглы при

лой прокалывают кожу, гру до поясничную фас-

спинномозговой анестезии; 13 — положение иглы при пери

цию, надостистую, межостистую, желтую связки

дуральной

анестезии;

14 — неправильное положение иглы.

и твердую мозговую оболочку. Обычно для это-

Чувствительный нейрон обозначен прерывистой линией,

двигательный — непрерывной,

симпатический — волнистой.

П о к а з а н и я

к операциям

на конечностях: денные или приобретенные дефекты, требующие

травма, гнойно воспалительные

процессы, забо-

реконструктивных операций, и др.

левания нервов,

артерий, вен,

опухоли, врож-

Травма

нередко

приводит

к

закрытым

(без

ной перегородке

плеча; в

нижней

трети доступ

повреждения

кожных

покровов)

или

открытым

к плечевой кости проходит через промежуток

переломам

костей.

При

закрытых

переломах,

между плечелучевой и плечевой мышцами.

не поддающихся одномоментному сопоставле-

Доступ к костям осуществляется при опера-

нию отломков, или при невозможности иммоби-

ции иссечения (резекции) участка кости, на-

лизации места перелома гипсовой повязкой

пример, пораженного злокачественной опу-

применяют

с к е л е т н о е

в ы т я ж е н и е

холью. При замещении иссеченного участка

(рис.

134).

Через

метафиз

сломанной

кости

кости гомотрансплантатом остеосинтез произ-

с помощью дрели проводят металлическую

водится с помощью специальных аппаратов,

спицу, которую затем зажимают в специальной

позволяющих путем компрессионного соедине-

скобе и натягивают. На прикрепленный к скобе

ния создать постоянное взаимное сдавление

шнур подвешивают дозированный груз, обес-

отломков.

печивающий

постоянное

натяжение.

Вместо

К о м п р е с с и о н н ы м

о с т е о с и н т е

спицы

можно использовать специальную

клем-

з о м

называются

все

виды

соединения костей

му, концы

которой

через разрез

мягких

тканей

с

помощью

металлических

конструкций,

рез-

доводят

до

кости

и

вбивают

на глубину

1 —

ко

увеличивающих устойчивость

отломков за

2 см.

счет их сжатия. Эластическое взаимосдавление

После этого дуги клеммы прочно закрепляют

отломков может быть осуществлено посредст-

винтом.

вом наружных фиксирующих аппаратов и при-

Доступ

к

костям

при

о с т е о с и н т е з е

способлений. За счет пружинных качеств натя-

осуществляется со стороны, свободной от круп-

нутых тонких спиц и деформации их при од-

ных сосудов и нервов. К бедренной кости —

номоментном сдавлении

отломков

компрессия

по линии от верхушки большого вертела до

постоянна и эластична.

задней трети латерального мыщелка бедра,

Один из

таких

аппаратов — компрессионно

разрез ведут через промежуток между m. va-

дистракционный

аппарат

Илизарова — приме-

stus lateralis

и т. biceps femoris, ориентируясь

няется при переломах трубчатых костей, лечении

по хорошо выраженной латеральной межмы-

ложных суставов, а также при корригирующих

шечной перегородке бедра. К большеберцовой

остеотомиях

длинных трубчатых костей (под

кости подходят со стороны ее свободной перед-

вертельные,

надмыщелковые),

при

удлинениях

ней поверхности. К малоберцовой кости доступ

нижних конечностей, замещении дефектов и

осуществляется по линии, проходящей от шей-

артродезах.

ки малоберцовой

кости

к

заднему

краю лате-

Операции

при остеомиелите

— гнойном

вос-

ральной

лодыжки.

Разрез

ведут

через

проме-

палении костей. Эти операции различаются в за-

жуток

между трехглавой

мышцей

голени и

висимости

от

вида

его

патогенеза

(гемато-

малоберцовыми

мышцами,

ориентируясь

по

генный, раневой или травматический).

задней межмышечной перегородке голени.

При

безуспешности

консервативного

лечения

Доступ

к

плечевой кости — по латераль-

остеомиелита производятся следующие опе-

ной борозде, по направлению от акромиона

рации.

лопатки до латерального надмыщелка плечевой

Трепанация костномозговой полости. В диа

кости: в верхней трети заходят в дельтовидно

физе кости с помощью трепана просверливают

грудную борозду; в средней трети идут через

несколько отверстий диаметром до 1 см, через

промежуток между трехглавой и плечевой мыш-

которые гной оттекает из костномозговой поло-

цами, ориентируясь по латеральной межмышеч-

сти.

Пункции суставов применяются с диагностичес-

ступах к суставам применяют разрезы, форма и

кими и лечебными целями. Диагностическую

длина которых отличаются большим разнооб-

пункцию производят иглами разного диаметра.

разием. Величина и место доступа должны

Иногда при диагностической пункции в полость

обеспечивать широкий обзор пораженных отде-

сустава

вводят

рентгеноконтрастный раствор

лов сустава. Мышцы, прикрывающие сустав,

или воздух, что позволяет на снимке опреде-

разъединяют по ходу их волокон. При необ-

лить состояние костей, хрящей и суставной

ходимости пересечения мышц лучше это делать

капсулы

(артрография, пневмоартрография).

в пределах сухожилий, у места прикрепления

После анестезии кожи иглу вводят обычно

этих мышц к кости; иногда отделяют сухожилие

через смещенный участок кожи, чтобы исклю-

вместе с участком кости. Особую осторожность

чить образование сквозного канала, сообщаю-

необходимо соблюдать при вскрытии синовиаль-

щего полость сустава с внешней средой. Содер-

ной оболочки, чтобы не повредить суставной

жимое полости сустава берут на бактериологи-

хрящ. С этой

целью суставную капсулу берут

ческий анализ. Быстрое введение даже толстой

в складку, оттягивают ее и рассекают ножни-

иглы проходит,

как правило,

безболезненно.

цами.

В большинстве случаев иглу вкалывают через

Дренажные артротомии применяют в тех слу-

предварительно анестезированный участок кожи

чаях, когда консервативная терапия гнойного

на разгибательной поверхности сустава, где нет

воспаления сустава пункциями не привела к из-

крупных сосудов и нервов (рис. 135).

лечению. Такую артротомию производят по пра-

Диагностическая пункция может быть пере-

вилам гнойной хирургии: делают не менее двух

ведена в лечебную: после удаления воспалитель-

разрезов — апертуру и контрапертуру.

ного экссудата в полость сустава вводят раст-

Резекция сустава. Производится при пораже-

вор новокаина с антибиотиком. Для этого, не

нии хрящей и костей сустава. Различают эко-

вынимая иглы, следует заменить шприц, соеди-

номную резекцию, когда удаляют только пора-

ненный с иглой посредством резиновой трубки.

женные участки суставных поверхностей; геми

Артротомия — операция вскрытия сустава.

резекцию, когда удаляют одну из сочленяю-

Различают артротомию с целью доступа в по-

щихся костей,

и полную резекцию сустава.

лость сустава и артротомию как метод дрени-

В зависимости от того, производится или не

рования

полости

сустава. При

оперативных до-

производится вскрытие суставной капсулы, раз