Материал: Кованов Оперативная хирургия

личают внутрикапсульную и внекапсульную ре-

удаления хряща и применения ауто и гомо

зекции. Внекапсульная резекция — иссечение

костных штифтов, скрепляющих суставные по-

костных концов, составляющих сустав, за гра-

верхности. При внесуставном артродезе кости

ницами прикрепления суставной капсулы, ко-

соединяют костной пластинкой, уложенной по-

торая при этом может остаться невскрытой, что

верх невскрытой суставной капсулы.

важно, например, при туберкулезном поражении

Артропластика — резекция сустава с после-

сустава.

дующим восстановлением его функции. Объем

Артродез, или артрориз. Это ортопедические

оперативного вмешательства зависит от харак-

операции, цель которых — укрепление так

тера

сращения суставных поверхностей.

называемых разболтанных суставов. Стабилизи-

При фиброзном анкилозе артропластика не-

рующие сустав операции необходимы в тех слу-

редко состоит из операции артролизиса — рас-

чаях, когда мышцы, например после полиомие-

сечения сращений между суставными поверх-

лита, не в состоянии управлять движениями

ностями. В случаях костного анкилоза произ-

сустава. Операции, стабилизирующие сустав, де-

водится остеотомия, причем сочленяющимся

лятся на внутрисуставные и внесуставные. При

костям придают конгруэнтную форму. Успех

внутрисуставных артродезах сращение сустав-

артропластики зависит от качества прокладоч-

ных поверхностей достигается посредством

ного

материала, препятствующего повторному

а — задняя пункция плечевого

сустава;

б —передняя

и

латеральная

пункции

плечевого сустава;

в — пункция локте-

вого сустава;

г — пункция лучезапяст

ного сустава.

сращению

вновь

образованных

суставных

по-

Операции на плечевом суставе

верхностей. В качестве прокладок испытаны

Пункция. Эту

операцию

производят

в

положе-

многие

биологические

и

аллопластические

ма-

териалы, но до сих пор еще не

удалось подоб-

нии больного лежа на здоровом

боку

или

сидя.

рать

полноценного

заменителя

живого

хряща.

Пункция

плечевого

сустава может быть произ-

Наилучшие функциональные результаты

при

ведена

спереди,

снаружи и сзади. Спереди

плечевой

сустав пунктируют, ориентируясь по

артропластических

резекциях суставов получе-

клювовидному

отростку,

который

пальпируется

ны

при

использовании

аутотканей

больного:

на 3

см

книзу от акромиального конца клю-

широкой фасции бедра, полнослойных лоскутов

чицы.

Иглу вкалывают непосредственно под

кожи и

др. В

случае применения

консервиро-

отростком и проводят вглубь на 3—4 см между

ванных

гомотканей

достигаемые

функциональ-

ним и

головкой плечевой кости. При пункции

ные

результаты

хуже, чем

при

аутопластике.

сустава снаружи иглу вкалывают книзу от наи-

Техника

фиксации

прокладочного

материала

более

выпуклой части акромиального отростка

различна.

Прокладки

в

виде

гомохрящевых,

во фронтальной плоскости через толщу дельто-

акрилатовых

или

металлических

колпачков

видной мышцы. При пункции плечевого сустава

укрепляют с помощью интрамедуллярных стер-

сзади

иглу

вводят

книзу

от

акромиального

жней. В этих случаях артропластическая резек-

отростка,

между

задним краем дельтовидной

ция

приближается

к операции

замещения

ре-

мышцы

и

нижним

краем

надостной

мышцы

зецированного

сустава

эндопротезом.

перпендикулярно на глубину 4—5 см.

Пересадка и

замещение

суставов. При

этих

Артротомия плечевого сустава при гнойном

операциях

применяют консервированные

гомо

артрите.

Т е х н и к а

п е р е д н е й

а р т р о -

трансплантаты

или

искусственные

металличес-

т о м и и

(рис.

136): положение

больного на

кие

суставы.

При

использовании

гомотранс

спине

с

приведенной и ротированной кнаружи

плантатов

сохраняются

нормальные

взаимоот-

рукой.

Разрез кожи, подкожной клетчатки

ношения

тканей

и

даже

суставного

хряща,

и фасции

проводят

книзу

от

переднего края

что имеет большое значение для восстановления

акромиона

на

6—8

см. Обнажают

и

разде-

функции.

ляют

по

ходу

волокон

дельтовидную

мышцу:

В

последние

годы получает распространение

обнажается сухожилие длинной головки двугла-

операция

замещения

резецированных суставов

вой мышцы плеча, лежащее в sulcus intertuber-

титанокобальтовыми

эндопротезами

суставов

cularis.

Фиброзное

влагалище,

прикрывающее

конструкции К. М. Сиваша, которые

не

вызы-

сухожилие, вместе с синовиальным влагалищем

вают

осложнений,

зависящих

от

«усталости

вскрывают по желобоватому зонду, после чего

металла»

и электролитических

явлений. При-

сухожилие длинной головки двуглавой мышцы

меняемый

для

эндопротеза

материал

не

вызы-

плеча

оттягивают

в

сторону. Затем

вскрывают

вает

реакции в окружающих тканях.

тава (гнойный коксит) артротомия не создает

ной мышц. Продольным заднемедиальным раз-

достаточного оттока экссудата. Поэтому в тя-

резом над выпячивающимся зондом вскрывают

желых случаях гнойного коксита применяется

послойно задний верхний медиальный заворот

резекция головки

бедренной кости.

коленного сустава.

Резекция тазобедренного сустава. Положение

Заднелатеральный

разрез

проводят на

0,5—

больного на здоровом боку, оперируемая конеч-

1,0 см кзади от точки пересечения вертикали,

ность слегка согнута.

являющейся продолжением малой берцовой ко-

Резекция по Лангенбеку. Производят послой-

сти, с горизонталью, проведенной через верхуш-

ный разрез мягких тканей от середины рас-

ку надколенника: обнажается промежуток меж-

стояния между задней верхней подвздошной

ду малоберцовой коллатеральной связкой и

остью и верхушкой большого вертела к заднему

сухожилием двуглавой мышцы бедра. Через

краю его на 5—6 см ниже верхушки. Осторож-

этот промежуток проникают к латеральной

но рассекают собственную фасцию, тупым ин-

головке икроножной мышцы и, разделив тупым

струментом разъединяют волокна большой яго-

инструментом ее пучки, обнажают суставную

дичной мышцы и подходят к промежутку между

капсулу, которую оттягивают в складку и

средней ягодичной и грушевидной мышцами,

вскрывают..

через который проникают к капсуле тазобед-

Для предупреждения преждевременного за-

ренного сустава. Т образным разрезом вскры-

крытия артротомических разрезов края сумки

вают капсулу сустава, обнажают шейку бед-

могут быть подшиты к коже

(рис.

139).

ренной

кости

и

поворотом

бедра кнутри соз-

Резекция

коленного

сустава.

Положение

дают

условия

для рассечения

связки

головки

больного

на

спине,

нога

согнута

под прямым

бедра, натянутой между головкой и вертлужной

углом.

впадиной. После

этого

удается, ротируя

конеч-

Резекция сустава

по Текстору. Дугообразным

ность

кнаружи,

вывихнуть

головку

бедренной

разрезом кожи, подкожной

клетчатки и поверх-

кости. Измененную

часть

головки отпиливают

ностной

фасции

на

передней

поверхности ко-

пилой Джильи, а пораженные участки вертлуж-

ленного

сустава

соединяют

задние края

внут-

ной впадины

удаляют

кусачками, острой лож-

реннего и наружного мыщелков бедра, проходя

кой,

сбивают

долотом. После

резекции

вправ-

на

1 см

ниже

бугристости

большеберцовой

ляют

остатки

головки

(или

шейки) бедра

в

кости. Выше бугристости обнажают и поперечно

вертлужную впадину

и

сшивают края

разреза

рассекают связку надколенника, вскрывают кап-

суставной

капсулы.

Рану

послойно

зашивают,

сулу

сустава

и лоскут мягких

тканей с надко-

конечность

фиксируют

в

гипсовой

повязке

в

ленником

отворачивают

кверху:

обнажаются

положении отведения под углом 10° и сгибания

все кости, образующие коленный сустав. Изме-

бедра

под

углом

160—170°.

ненные участки хряща и костей спиливают,

удаляют долотом, кусачками, острой ложкой.

Операции на коленном суставе

Лоскут

возвращают

на

место,

рану послойно

ушивают, оставляя в углах раны резиновые вы-

Пункция. Производят пункцию на уровне осно-

пускники. Конечность фиксируют в положении

вания или верхушки надколенника, отступив от

него на 1—2 см. Если пунктируют сверху

снаружи, иглу направляют книзу и кнутри меж-

ду задней поверхностью надколенника и эпифи-

зом бедра (рис. 138).

Артротомия по Войно Ясенецкому. Коленный

сустав вскрывают четырьмя отдельными раз-

резами.

Передние

парапателлярные

разрезы

проводят по сторонам от надколенника, отсту-

пив от него на 1—2 см

и заходя

кверху

на

5—6 см выше его основания, а книзу — до его

середины. Рассекают кожу, подкожную клет-

чатку и фасцию. Затем по желобоватому зонду

рассекают retinaculum patellae, оттягивают в

складку и вскрывают суставную капсулу на про-

тяжении

всего кожного

разреза.

Из

медиального

парапателлярного

разреза

138.

проводят назад через верхний медиальный бо-

Пункция

коленного

сустава.

ковой заворот пуговчатый зонд, которым выпя-

а — места

пункции

верхних

и

нижних

заворотов

сумки

чивают суставную сумку в промежутке между

коленного

сустава; б — техника

пункции

верхнего

наруж-

сухожилиями

большой

приводящей и

портняж-

ного

заворота.