Материал: Маммография Л. Д. Линденбратен 1997

маммограмм рекомендуется освещенность в 2 раза выше требуемой для обычной пленки - 3000 лм), обеспечивающие равномерное освеще­ ние всех отделов снимка. Рентгенограммы правой и левой молочных желез необходимо сравнивать друг с другом. В норме обе молочные железы име­ ют симметричную структуру. Нарушение этого правила (асимметрия структуры) должно получить объяснение. Поэтому удобно анализировать маммограммы на многосекционированном негатоскопе. Ряд фирм выпускают специализированные негатоскопы для рассмотрения серии маммограмм.

Суперэкспонированные (темные) участки снимка целесообразно дополнительно изучить, применяя сильный сфокусированный источник света. Для выявления мелких деталей, которыми обычно богата маммографическая картина, важно иметь лупу. Ведь именно в скрупулезном изучении деталей нередко таится диагностический успех.

Важным фактором при производстве маммо­ грамм является компрессия органа, которая в значительной мере снижает эффект супернало­ жения и влияние рассеянного излучения на каче­ ство снимка. Пренебрежение этим фактором мо­ жет привести к динамической нерезкости и появ­ лению участков псевдоуплотнения.

Анализ изображения молочной железы начи­ нают с обзора всей картины в целом, сознательно не приковывая внимания к бросающимся в глаза частностям (иначе за деревьями можно не уви­ деть леса). Разместив маммограммы на негатоскопе, расшифровывают их маркировку. Как ука­ зывалось выше, на рентгенограмме обозначают фамилию и инициалы пациента, дату съемки, сторону исследования (правая или левая молоч­ ная железа) и проекцию (кранио-каудальная, ко­ сая, медио-латеральная и т.д.). Впрочем, на про­ екцию может указывать форма железы. На кра- нио-каудальной маммограмме правая и левая половина железы дают почти одинаковые по форме тени, тогда как в боковой проекции ниж­ няя половина железы обусловливает более ши­ рокую тень, чем верхняя (типичен также плавный переход верхнего контура железы в линию груд­ ной стенки). На снимках в боковой и особенно в косой проекциях выделяется четкая тень пекторальной складки.

Обязательно оценивают качество маммо­ грамм. Основные требования очевидны: 1) отоб­ ражение всего органа и близлежащих тканей (мышцы, аксиллярная область); 2) хорошая види­ мость структуры железы, что обеспечивается до­ статочной контрастностью и резкостью изображе­ ния; 3) отсутствие артефактов. Последнее трудно

переоценить, так как в маммографической диа­ гностике особую роль играет выявление мельчай­ ших отложений извести - микрокальцинатов.

В поисках артефактов полезно рассмотреть рентгенограмму в отраженном свете под косым углом. Таким образом обнаруживают дефекты, возникшие в процессе проявления, фиксирова­ ния, промывки или сушки рентгенограммы. Так­ же постоянно мешают мелкие дефекты усилива­ ющих экранов. Обусловленные ими пятна иной раз почти неотличимы от тени микрокальцина­ тов. Причиной артефакта может быть также тень дезодоранта в подмышечной впадине, пудры, по­ рошка талька или мази на коже, наложение дру­ гих органов и тканей (рис. 33, 34). Кроме того, да­ ют изображение на снимке родинки, папилломы, сальные железы; их тень может проецироваться на изображение молочной железы. Это обстоя­ тельство еще раз подчеркивает желательность клинического осмотра перед маммографией.

При электрорентгенографии (ксерорадиографии) грудной железы артефакты весьма часты и связаны с недостаточным качеством селеновых пластин, дефектами их опыления и электронной обработки.

При общем обзоре снимка устанавливают мето­ дику исследования. На обзорной маммограмме имеется изображение всей или большей части мо­ лочной железы, тогда как на прицельных снимках за­ печатлены лишь избранные участки органа. При кисто- и пневмокистографии видны очертания контрастированной полости. На дуктограммах вырисовы­ вается древовидная тень молочных протоков, за­ полненных контрастным веществом.

Последовательное рассмотрение анатомиче­ ских образований проще всего начать с оценки состояния кожи, соска и ареолы. Кожа отбрасы­ вает четкую тень в форме полосы с ровными кон­ турами шириной 0,5-2 мм. В области ареолы эта тень расширяется до 2-4 мм. Сосок образует ок­ руглую или треугольную тень, выступающую на 5-20 мм с основанием в 4-15 мм. При правиль­ ной укладке сосок должен быть выведен на кон­ тур. Несоблюдение этого правила может привес­ ти к диагностическим ошибкам. Изображение втянутого соска проецируется на ареолу и не должно быть принято за тень патологического образования. Сама ареола обусловливает плот­ ную тень в форме диска, окруженного светлым ободком жировой ткани, - на его фоне могут вы­ рисовываться крупные молочные протоки. В пе­ риоде инволюции молочной железы протоки мо­ гут быть видны на большом протяжении, как радиарные тени, отходящие от ареолы.

Если была выполнена галактография, то возни­ кает контрастное изображение системы протоков соответствующей доли железы. Врач определяет тип их ветвления. При дихотомическом (рассып­ ном) типе каждый проток делится на два отходя­ щих под острым углом, а при магистральном ос­ новной ствол последовательно отдает боковые ветви (рис. 35а, 35б). Необходимо оценить пра­ вильность ветвления протоков, характер их запол­ нения, форму, наличие дефектов наполнения (центральных или краевых), ширину просвета, возможность выхода контрастного вещества в перипротоковую ткань.

В норме магистральный проток чаще всего делится в 1,5-2,5 см от соска. Диаметр прото­ ков в субареолярной зоне колеблется от 0,18 до 0,60 мм. При уточнении локализации контрастированного протока следует учитывать, что их рас­ положение в известной степени соответствует их выходным отверстиям на поверхности соска.

Премаммарное пространство заполнено жиро­ вой тканью, на фоне которой прослеживаются элементы связки Купера. Подкожный жировой слой постепенно расширяется от ареолы к боко­ вым отделам железы.

Внимание! Центральный момент анализа - изучение волоконно-железистой ткани ("желези­ сто-соединительнотканного треугольника"). Ра­ зумеется, он отнюдь не одинаков в различные возрастные периоды. В препубертатном разли­ чимы главным образом поддерживающая соеди­ нительная ткань и жировая ткань, т.е. фиброзные и жировые компоненты матрицы. В пубертатном периоде нарастает объем соединительной ткани, но очертания ее элементов становятся менее резкими. У взрослой женщины выделяется хоро­ шо сформированная паренхима, включающая систему долек, молочных протоков и окружаю­ щей их соединительной ткани.

Передний контур волоконно-железистого треу­ гольника волнистый, а задний почти прямой и пло­ ский. Он ограничивает ретромаммарное простран­ ство. Оценка соответствия структуры молочной же­ лезы возрасту и гормональному статусу женщины - это обязательный пункт анализа маммограмм*.

Локализацию очага поражения осуществляют по маммограммам, выполненным в двух проек­ циях: кранио-каудальной и боковой или краниокаудальной и косой.

*При этом не должны быть упущены сведения о возможной заместительной терапии - приеме эстрогенов, которые влияют на картину фиброгландулярной ткани.

В настоящее время принята стандартная меж­ дународная кодировка рентгенограмм, согласно которой выделены шесть категорий состояния молочной железы: 0 - нет молочной железы; 1 - норма; 2 - доброкачественное образование, т.е. патологические изменения без подозрения на злокачественность (например, фиброаденома, простая киста, доброкачественные отложения извести и т.п.); 3 - образование неясного харак­ тера, т.е. неопределенные патологические изме­ нения (требуется вызов на дополнительное об­ следование или игловая биопсия); 4 - возможно злокачественное поражение (необходима хирур­ гическая биопсия); 5 - злокачественное образо­ вание (если при первом "срезе" рак не подтверж­ ден гистологически, то рекомендуется повтор­ ное исследование биоптического препарата). Кодировочный номер полезно обозначать в про­ токоле исследования, который составляется вра­ чом после сопоставления снимков с прежними маммограммами (если они имеются) и с данны­ ми клинико-лабораторного исследования.

Во вводной части протокола указывается мето­ дика исследования (маммография, прицельная рентгенография, кистография или пневмокистография, дуктография) и проекция съемки. Здесь же дается общая оценка величины, формы и структуры молочных желез. Особое значение име­ ют три варианта: 1) плотная железа с однородной или почти однородной структурой. При этом вари­ анте выявление патологических образований по маммограммам затруднено, и нередко приходит­ ся прибегать к другим лучевым методикам (сонография, сцинтиграфия и, при возможности, маг­ нитно-резонансная томография); 2) волоконножелезистая ткань в большой степени замещена жировой. Это наиболее благоприятный для рент­ генодиагностики вариант; 3) явная асимметрия структуры правой и левой молочных желез. Встре­ чается как вариант строения желез, но может быть признаком патологического процесса (рака, ло­ кальной дисгормональной перестройки).

Основная часть протокола посвящается систе­ матическому описанию рентгеновского изобра­ жения. При этом скиалогические симптомы (за­ темнение, просветление и пр.) должны по возмож­ ности заменяться понятными каждому врачу патологоанатомическими терминами. Необходимо из­ бегать таких выражений, которые разными специ­ алистами понимаются неодинаково ("мастопа­ тия", "фиброзная болезнь", "патологическая тень" и т.д.). При наличии патологического процесса указываются его распространенность, локализа­ ция, характер очертаний. В отечественной практи-

ке локализацию принято определять по квадран­ там молочной железы (верхне-наружный, верхне­ внутренний, нижне-наружный, нижне-внутрен- ний). Кроме того, отмечают субареолярное распо­ ложение очага. В сагиттальном направлении, т.е. по глубине, выделяют переднюю, среднюю и зад­ нюю трети молочной железы.

При описании отдельных частей молочной же­ лезы рекомендуется использовать точные форму­ лировки: 1) кожа - утолщение (локальное или диф­ фузное), втянутость, неровность внутренней или наружной поверхности; 2) сосок и ареола - втяну­ тость, расширение молочных протоков в субареолярной зоне; 3) премаммарное пространство - толщина, утолщение элементов связки Купера, наличие рубцов, инфильтрации, отека; 4) волокон- но-железистая ткань - распределение и развитие железистой ткани (долек); утолщение соедини­ тельнотканных прослоек; 5) ретромаммарное про­ странство - четкость контура наружной фасции груди, уплотнения в ретромаммарном жировом слое; 6) лимфатические узлы (интрамаммарные и аксиллярные) - наличие, размеры, распределе­ ние в них жировой клетчатки.

Каждое патологическое образование, выяв­ ленное на маммограммах, должно быть охаракте­ ризовано всесторонне. Необходимо описать сле­ дующие параметры: 1) положение - квадрант же­ лезы (можно с уточнением местонахождения оча­ га по часовой стрелке), субареолярная область, отношение к коже или поверхностной фасции гру­ ди; 2) форма - шаровидная, овоидная, конусо­ видная, дольчатая, неправильная; 3) размеры - в сантиметрах или миллиметрах; 4) контуры - рез­ кие или нерезкие, ровные или неровные, волнис­ тые, с выступами (спикулами); 5) плотность - по интенсивности тени; 6) структура - однородная, с жировыми включениями, с отложениями извести, состоящая из тканей разной плотности.

Весьма тщательно следует оценить обнару­ женные по маммограммам отложения извести.

Примерный план их описания таков: 1) положе­ ние - в коже, в подкожном слое, в той или иной части волоконно-железистого массива, в сосу­ дах, в выявленном патологическом образовании,

врубце, в капсуле имплантата; 2) количество - единичные, множественные, не поддающиеся счету; 3) распространение в тканях - рассеяние на большом протяжении, рассеяние в опреде­ ленной части железы, расположение в виде кучки (группы), локализация в центральном или пери­ ферическом отделах патологического образова­ ния; 4) форма - шаровидная (точечная), кольце­ видная, линейная (в виде полоски), червеобраз­ ная, ветвящаяся, игрекобразная, в форме полу­ месяца с горизонтальным уровнем ("известковое молоко" в полости кисты), в виде бесформенных глыбок; 5) размеры - мелкие (микрокальцинаты) - до 0,3 см; средние - от 0,4 до 0,9 см; крупные - более 0,9 см; 6) форма всего участка железы,

вкотором рассеяны обызвествления, - треуголь­ ная, ромбовидная, в виде хвоста ласточки и т.д.

Протокол завершается заключением. В нем приведен диагностический вывод или намечен дифференциально-диагностический ряд (если точное распознавание затруднено). В заключе­ нии могут содержаться рекомендации по допол­ нительному обследованию или срокам повтор­ ных маммографии. При трудностях в анализе маммограмм врач может обратиться к базе зна­ ний или консультации более опытного специали­ ста. Заключение сообщается как пациенту, так и лечащему врачу. При формулировке заключения для пациента важно найти выражения, которые способны уменьшить тревогу больной и, вместе с тем, способствовать пониманию последующих диагностических и лечебных мероприятий. Циф­ ровые копии всех исследований и заключений хранятся в компьютерном архиве и могут быть сообщены в любое медицинское учреждение. Это особенно быстро и удобно осуществляется при наличии средств телекоммуникации.

Рис. 33 (слева). Артефакт на маммограмме. Из-за неправильной установ­ ки пациентки на изображение молочной железы наслоилась тень носа.

Рис. 34 (справа). На изображение тканей молочной железы наложилась тень расположенного под кожей искусственного пищевода, сформирован­ ного из тонкой кишки.

Рис. 32. Изображение мо­ лочных желез при магнит­ но-резонансной томогра­ фии.

Рис. 35. Типы ветвления молочных прото­ ков (схема), а - магистральный тип, б - рассыпной тип.

Подавляющее большинство злокачественных опухолей молочной железы составляют раки. Кто-то назвал рак "убийцей женщин № 1". Сказа­ но жестко, но метко. Согласно данным Всемир­ ной организации здравоохранения, ежегодно ре­ гистрируется около 570 тыс. новых случаев этого заболевания. Ужасает американская статистика, по которой одна из восьми жительниц США забо­ левает раком молочной железы и одна из 33 уми­ рает от него. В России на 100 тыс. женского насе­ ления приходится 36,5 случаев заболевания РМЖ. В Москве в 1993 г. этот показатель соста­ вил 43,1 (В.П. Летягин, И.В. Высоцкая, 1996).

На рубеже XX и XXI столетий рак молочной железы - самая частая злокачественная опу­ холь у женщин в странах Запада и России.

Пора приступить к созданию Федерального регистра больных раком молочной железы, ре­ ально оценивая всю социальную, медицинскую и психологическую остроту и важность этой про­ блемы. Хорошим примером для государственных органов может служить организация в Санкт-Пе­ тербурге общества "Надежда", принятого в Меж­ дународную программу "Путь к выздоровлению". Члены ассоциации "Надежда" взяли на себя обя­ занности психологической поддержки больных раком молочной железы.

Несколько вступительных замечаний. Рак - потенциально смертельная болезнь. Следова­ тельно, ее распознавание должно быть абсолют­ но надежным. Здесь неприемлемы ни 85%, ни 95% правильной диагностики: должны быть вы­ явлены все без исключения опухоли. Но идеаль­ ного метода обнаружения рака молочной железы нет. Клиническое исследование, ограниченное осмотром и пальпацией, позволяет регистриро­ вать лишь относительно грубые изменения - пальпируемые опухоли, узловые и выраженные диффузные формы дисплазий. Опухоли диамет­ ром до 1 см обычно не прощупываются. В боль­ шой и тем более плотной грудной железе подчас не улавливаются новообразования до 1,5-2 см.

Смерть - не сметь!

В. Маяковский

Возможности маммографии сильно зависят от композиции разных тканей в молочной железе. При преобладании железистой ткани, что свойст­ венно молодым женщинам, и при значительной дисгормональной перестройке трудно заметить опухолевый узел. В подобной ситуации имеют преимущество сонография и особенно магнитнорезонансная томография. На фоне жировой инво­ люции, типичной для старших возрастов, по маммограммам удается определить новообразования величиной в 0,2-0,3 см, точность распознавания достигает 96-98%. Особая роль маммографии за­ ключается, конечно, в выявлении непальпируемых узлов. В нашей лаборатории было показано, что 5-летняя выживаемость после своевременной операции составила у женщин с непальпируемым раком 0-1 стадии - 100%, с пальпируемым раком I стадии - 94,4%, с пальпируемым раком II стадии - 74,07% (И.Н. Зальцман, И.П. Колганова, 1978).

Успехи тонкоигольной пункции и стереотаксической биопсии неоспоримы. Однако столь же хорошо известны почти неуловимые границы между гиперплазией эпителия, его атипией и ра­ ковой трансформацией. К тому же чувствитель­ ность цитологического и гистологического ана­ лиза значительно повышается, если пункцию производят под лучевым контролем, в присутст­ вии патолога, иногда в нескольких точках, а полу­ ченные образцы подвергают рентгенографии.

Своевременная диагностика рака молочной железы требует совместных усилий клиницис­ та, лучевого диагноста и патологоанатома.

И еще одно замечание. Организация сопря­ женных действий разных специалистов призвана обеспечить быстрое проведение необходимых ис­ следований. В случае подозрения на рак наблюде­ ние - ложный принцип диагностики. Исключения из этого постулата будут упомянуты ниже.

Морфологические формы рака грудной желе­ зы. Рак грудной железы - хроническое и медленно развивающееся страдание. Морфология его изу­ чена достаточно полно. Опухоль исходит из эпите-