Материал: М.А.Пальцев Частная пат.анатомия

16

М н о г о ф а к т о р н ы м и в р о ж д е н н ы м и п о р о к а м и р а з - в и т и я называют такие формы патологии, которые вызваны взаимодействием наследственных и экзогенных факторов, причем ни один из них отдельно не является причиной порока. К многофакторным порокам относят пилоростеноз, расщелины губы и неба, пороки развития нервной трубки (анэнцефалия, spina bifida), некоторые врожденные пороки сердца. Повторный риск рождения ребенка с многофакторными пороками представлен в таблице 33.4.

Патогенез врожденных пороков развития. К основным клеточным механизмам тератогенеза относят нарушения размножения, миграции и дифференцировки клеток (табл. 33.5). Н а р у ш е н и е р а з м н о ж е н и я к л е т о к обычно связано со снижением митотической активности. В исходе развиваются гипоплазия или аплазия органа. В результате низкой пролиферативной активности может нарушиться слияние эмбриональных структур, происходящее в строго определенные периоды. Такой механизм лежит в основе некоторых дизрафий (незаращений анатомических структур по срединной линии) — расщелин губы и неба, спинномозговых грыж. Установлено, что пролиферация клеток развивающегося зародыша обусловлена теми же регуляторными молекулами, которые участвуют в процессах

Таблица 33.4 Повторный риск некоторых многофакторных врожденных

пороков развития

17

Таблица 33.5 Патогенетические механизмы врожденных пороков развития

регенерации и неоплазии. В эксперименте спонтанные или экспериментально индуцированные изменения факторов роста вызывают развитие врожденных пороков. Например, у мышей описана мутация трансформирующего фактора роста-α, вызывающая расщелину неба.

В результате н а р у ш е н и я м и г р а ц и и к л е т о к могут развиться гетеротопии, агенезии и другие пороки. Миграция клеток при нормальном развитии происходит во внеклеточном матриксе при участии адгезивных гликопротеинов. Наследственные или экзогенно обусловленные изменения состава внеклеточного матрикса, воздействуя на миграцию клеток, приводят к формированию врожденных пороков развития. Так, врожденные пороки развития характерны для мышей с наследственно обусловленными дефектами интегринов и/или фибронектина. С нарушением миграции клеток в эмбриональном периоде у человека связывают развитие синдромов Робиноу, Ди-Джорджи, срединных расщелин лица.

Н а р у ш е н и е д и ф ф е р е н ц и р о в к и к л е т о к может вызывать разнообразные пороки в зависимости от того, на каком этапе эмбриогенеза это происходит. Остановка или замедление дифференцировки может повести за собой рост бесформенной массы недифференцированных клеток (у ранних абортусов), агенезию органов, их незрелость, персистирование эмбриональных структур.

18

К основным механизмам тератогенеза на тканевом уровне относят нарушение апоптоза в процессе нормального эмбриогенеза, гибель клеточных масс и нарушение адгезии тканей. Апоптоз наблюдается в норме при слиянии первичных анатомических структур (например, небных отростков), реканализации кишечной трубки, регрессии межпальцевых перепонок. При недостаточной выраженности этого процесса формируются такие пороки, как атрезия кишечника, синдактилии (сращение пальцев), а при избыточном апоптозе — дефекты перегородок сердца, свищи и другие пороки.

Вторичная гибель клеток и тканей обусловлена либо нарушениями кровоснабжения (тромбоз сосудов, их сдавление), либо непосредственным цитолитическим действием повреждающего фактора (например, вируса). Нарушение механизма адгезии может наблюдаться даже в тех случаях, когда пролиферация тканей была нормальной. Такой механизм лежит в основе дизрафий.

Врожденные пороки развития, которые формируются на поздних этапах внутриутробного развития, т.е. после окончания основного органогенеза, это, главным образом, остановка в развитии (гипоплазия), задержка перемещения органа на место его окончательной локализации (крипторхизм), изменения, связанные с механическими воздействиями (деформация конечностей при маловодии, амниотические перетяжки).

Внутриутробные инфекции. Внутриутробными инфекциями называют заболевания, которые вызываются возбудителями, проникшими к плоду от матери до родов (антенатально) или при прохождении ребенка по родовым путям (интранатально). Не менее 10% новорожденных инфицируются до или во время родов, но заболевает лишь небольшая часть из них (по разным данным, от 1 до 10% инфицированных). Внутриутробное заражение плода может происходить двумя основными путями: трансцервикально (восходящая инфекция) и трансплацентарно (гематогенная инфекция).

В о с х о д я щ а я и н ф е к ц и я п л о д а обусловлена преимущественно бактериями, реже — вирусами и грибами, проникающими к плоду из влагалища и шейки матки (схема 33.2). Чаще всего она сопровождается воспалением плодных оболочек — хориоамнионитом. Попадание околоплодных вод в органы дыхания приводит к развитию внутриутробной пневмонии, при которой в просветах альвеол, кроме клеток воспаления (полиморфноядерных лейкоцитов и макрофагов), часто обнаруживают аспирированные частицы околоплодных вод. При заглатывании вод развиваются гастрит, энтерит, колит. Возможны также поражения кожи и глаз. Дети с восходящей инфекцией часто рождаются недоношенными.

19

Инфицированные околоплодные воды

Возможное распространение инфекционного процесса в другие органы

Схема 33.2. Патогенез восходящего инфицирования плода

Ге м а т о г е н н а я и н ф е к ц и я п л о д а . Гематогенное проникновение к плоду характерно для возбудителей вирусных и паразитарных болезней. Наиболее частыми возбудителями гематогенной инфекции у плода являются цитомегаловирус, вирусы герпеса, парвовирус и токсоплазма. Из бактериальных инфекций гематогенным путем передаются листериоз, сифилис и туберкулез. Другие патогенные бактерии гематогенное инфицирование вызывают редко. При таком заражении возбудитель по пупочной вене попадает в печень плода, оттуда с током крови — в разные органы. У плодов и новорожденных развиваются интерстициальная пневмония, гепатит, менингит, энцефалит, хориоретинит, менингит. Заболевание обычно сопровождается гемолитической анемией, гепатоспленомегалией, кожной геморрагической сыпью.

Спектр морфологических изменений и клинической симптоматики при гематогенных внутриутробных инфекциях очень разнообразен. Он зависит от особенностей возбудителя, времени заражения, наличия у плода антител. Экссудативная воспалительная реакция у плодов, как правило, не развивается, а при внутриутробных инфекциях преобладают альтеративные изменения и продуктивная воспалительная реакция. При морфологическом исследовании обнаруживаются изменения, характерные для определенных возбудителей (гранулемы при листериозе и туберкулезе, псевдоцисты и петрификаты при токсоплазмозе, цитомегаловирусные клетки и др.). В то же время эти инфекции имеют ряд общих признаков: ранний и выраженный фиброз, интенсивное экстрамедуллярное кроветворение, геморрагический синдром, замедленное созревание тканей, задержка внутриутробного роста плода, признаки виллита (при гематогенном заражении плаценты), возможное формирование врожденных пороков развития. При инфицировании на ранних сроках беременности возможна гибель плода. Дети, перенесшие внутриутробную инфекцию, как правило, отстают в умственном и физическом развитии.

20