В группу опухолей костей входят опухоли, отличающиеся большим разнообразием. Среди них фибромы и фибросаркомы кости, доброкачественная и злокачественая гистиоцитомы кости, хондрома, адамантиномы длинных костей, ряд опухолеподобных заболеваний. Все они являются предметом специального рассмотрения.
Заболевания суставов иногда обусловлены дефектами их развития, они могут быть вызваны инфекционными возбудителями, а также являться звеном патогенеза и проявлением различных метаболических и иммунных заболеваний, в суставах развиваются и опухоли.
Среди дефектов развития суставов наибольшее значение имеют
дисплазия тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра. Патогенетически это два порока развития, но они, как правило, связаны друг с другом и протекают как одно заболевание, обусловленное врожденным недоразвитием тазобедренного сустава, что приводит к подвывиху или вывиху головки бедренной кости. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, девочки страдают
в8—10 раз чаще мальчиков, причем дефект развивается в 10 раз чаще у детей, родившихся в ягодичном предлежании. У больных вертлужная впадина уменьшена в размерах и уплощена, шейка бедренной кости укорочена, связка ее головки гипертрофирована, капсула сустава утолщена. Обычно отмечается недоразвитие ягодичной мускулатуры. Врожденный вывих бедра чаще бывает односторонним, что обусловливает хромоту. При двустороннем вывихе бедра, который наблюдается в 7 раз реже, чем односторонний, возникает ”утиная” походка, выражен поясничный лордоз.
Прогноз в целом благоприятный, особенно если с рождения проводится консервативное лечение. В запущенных случаях используют оперативную коррекцию порока тазобедренного сустава
Инфекционные заболевания суставов — артриты — вызывают различные инфекционные возбудители — бактерии, чаще других гонококк, патогенные грибы, реже — вирусы и трепонемы. Возбудители попадают в сустав при его ранении гематогенным, а также лимфогенным путем из источника инфекции, чаще хронического, или при острой инфекции, сопровождающейся бактериемией или виремией. Обычно воспаление развивается в одном крупном суставе, но
в10% случаев имеет место полиартрит. В воспалительный процесс могут быть вовлечены все элементы сустава — кости, хрящи, синовиальные оболочки, связки и т.д., однако в большинстве случаев воспаление начинается с экссудативного синовита. В зависимости от характера экссудата инфекционный артрит может быть серозным,
81
серозно-фибринозным, гнойным, гнилостным. Наибольшее значение среди этих заболеваний имеют бактериальный и туберкулезный артриты.
Б а к т е р и а л ь н ы й а р т р и т — тяжелое воспалительное заболевание обычно одного крупного сустава. Эти артриты принято делить на гонококковые, составляющие половину всех инфекционных артритов, и негонококковые. Гонококковый артрит вызывается Neisseria gonorrhoeae, протекает с умеренной болью, вызывает относительно небольшие воспалительные изменения сустава и хорошо поддается специальному лечению. Негонококковые артриты могут быть вызваны золотистым стафилококком, β -гемолитическим стрептококком группы А, гемоглобинофильными бактериями, грамотрицательной и анаэробной инфекцией.
Морфологическая картина острой фазы артрита характеризуется развитием серозного воспаления и складывается из гиперемии
иотека синовиальной оболочки, капсулы сустава и периартикулярных тканей, увеличения количества и помутнения суставной жидкости, в которой обнаруживаются свертки фибрина, нейтрофилы
илимфоциты. Суставной хрящ в эту фазу не изменен. Если воспаление продолжается, то в синовиальной оболочке нарастают пролиферация и десквамация покровных синовиоцитов и гипертрофия ворсин, появляются очаги фибриноидного набухания, покрытые фибрином. Фибриноидное набухание, разволокнение и лимфо-гистиоцитарная инфильтрация рапространяются и на капсулу сустава. При активном лечении серозного артрита все изменения исчезают и обычно не остается никаких последствий перенесенного заболевания.
Гнойное воспаление сустава может протекать в виде гнойного синовита, флегмоны капсулы, гнойного панартрита. В начале воспаления экссудат носит серозный характер, но вскоре он становится гнойным или гнойно-геморрагическим. В синовиальной оболочке выраженная диффузная лейкоцитарная инфильтрация с развитием в синовии очагов некроза и грануляционной ткани, наползающей в виде паннуса на суставной хрящ. В нем образуются очаги дистрофии и некроза, приводящие к секвестрации значительных участков хряща. Возникает выраженная деструкция суставных поверхностей. Количество синовиальной жидкости увеличивается, нарастает отек тканей в области сустава и увеличение его размеров, что сопровождается острой болью и малоподвижностью сустава. При прогрессировании гнойного синовита может развиваться флегмона капсулы сустава, а при дальнейшем распространении экссудата возникает гнойный панартрит, сопровождающийся значительной деструкцией
82
хряща, внутрисуставных связок и эпифизов костей. В этот период могут развиться осложнения в виде параартикулярной флегмоны, тромбофлебита, иногда появляется сепсис. В исходе гнойного артрита в суставе часто возникают фиброзные изменения, нередко
собызвествлением, а иногда и оссификацией, с облитерацией полости сустава и развитием анкилоза.
Ту б е р к у л е з н ы й а р т р и т — хроническое бактериальное заболевание, характеризующееся поражением одного крупного сустава. Чаще других возникает туберкулезный артрит тазобедренного или коленного суставов. Поражение суставов связано в основном
сгематогенным распространением микобактерий туберкулеза, но может носить и токсико-аллергический характер. В первом случае источником артрита является первичный туберкулезный очаг в легких, кишечнике или в лимфатических узлах, откуда гематогенным путем возбудитель попадает в красный костный мозг эпифизов
иметафизов костей, где формируются туберкулезные гранулемы. При прогрессировании процесса туберкулезное воспаление распространяется на прилежащий сустав. Поэтому в практике обычно говорят не о туберкулезном артрите, а о костно-суставном туберкулезе и выделяют 3 стадии его течения: преартритическую, артритическую и постартритическую.
Впреартритической стадии в костном мозге эпифиза или метафиза кости возникает очаг туберкулезного воспаления, который при неблагоприятных условиях прогрессирует, увеличивается в размерах, образует специфическую гранулематозную грануляционную ткань с очагами казеозного некроза и распространяется на сустав.
Вартритическую стадию процесса в синовиальной оболочке развивается специфическое грануломатозное воспаление, вокруг которого появляется неспецифическая перифокальная реакция в виде скопления серозного экссудата. По мере затихания туберкулезного процесса происходит рассасывание перифокального экссудата, рубцевание очагов казеозного некроза и гранулем.
Постартритическая фаза характеризуется выраженной деформацией сустава и нарушением его функции. В этой фазе нередко происходит обострение процесса. При прогрессировании или обострении туберкулезного артрита увеличивается зона казеозного некроза и могут возникать осложнения в виде формирования околосуставных абсцессов, содержащих гной и казеозные массы, которые могут прорываться через образующиеся свищи. Если же туберкулезные абсцессы не прорываются наружу, вокруг них образуется капсула и нередко они подвергаются обызвествлению. Длительно текущий костно-
83
суставной туберкулез, особенно сопровождающийся образованием абсцессов и свищей, может осложняться развитием вторичного амилоидоза.
То к с и к о - а л л е р г и ч е с к и й т у б е р к у л е з н ы й п о л и а р - т р и т в 1902 г. был описан А.Понсе и носит его имя. Полиартрит Понсе характеризуется иммунным воспалением многих, преимущественно мелких суставов конечностей. Процесс локализуется в синовиальных оболочках, в которых превалирует параспецифическая (или неспецифическая) воспалительная реакция в виде васкулитов с фибриноидным некрозом стенок сосудов, отека, лимфоцитарных инфильтратов, гипертрофии ворсин, которая иногда может приводить к образованию спаек синовии и тугоподвижности суставов.
Примером поражения суставов иммунной природы является р е в м а т о и д н ы й а р т р и т — хроническое заболевание из группы ревматических болезней, основу которых составляет системная дезорганизация соединительной ткани, в данном случае — с поражением преимущественно периферических суставов. Страдают чаще женщины. Ревматоидный артрит — аутоиммунное заболевание, этиология которого точно неизвестна, но предполагается, что она, возможно, связана с микобактериями, а также с вирусами, особенно с вирусом Эпстайна—Барр. Предположение основано на том, что имеется антигенная схожесть (мимикрия) между этим вирусом, коллагеном II типа тканей суставов и эпитопами β-цепи HLA-DR, что может индуцировать аутоиммунный ответ. Кроме того, показано, что антигены микобактерий могут вызывать пролиферацию неактивных Т-лимфоцитов в синовиальной оболочке суставов. Наконец, доказана генетическая предрасположенность к ревматоидному артриту. Все эти факторы индуцируют иммунный ответ либо против антигенов предполагаемых возбудителей, либо против микробов-коммен- салов, но из-за антигенной мимикрии он направлен на собственные антигены, что вызывает аутоагрессию и хроническое воспаление. При этом надо заметить, что аутоантигены, вызывающие аутоиммунизацию, точно не установлены. Предполагается, что они могут входить в состав коллагена II типа либо так называемого RANA — ядерного антигена ревматоидного артрита, либо это гликопротеин gp39 суставного хряща.
В патогенезе ревматоидного артрита важнейшая роль отводится нарушениям функций CD4+ Т-клеток типа Th1. Активация таких Т-клеток инициируют развитие синовита, продуцируя многочисленные цитокины. В результате активируются и пролиферируют
84
макрофаги, В-лимфоциты, эндотелий капилляров синовиальной оболочки суставов, синовиоциты. Кроме того, продуцируются разнообразные антитела, в том числе класса IgМ, иногда IgG, а также IgА или IgЕ к Fc-фрагменту IgG, получившие название ”ревматоидный фактор”. При этом в синовиальной оболочке образуются и антитела, и антигены. Например, ревматоидный фактор класса IgG продуцируется плазматическими клетками синовиальной оболочки как антитела. Однако одно из этих антител является антигеном, поэтому после их образования они образуют комплекс антигенантитело, к которому присоединяется комплемент, обладающий выраженным хемотаксическим действием для клеток воспалительного инфитльтрата, в первую очередь для нейтрофильных лейкоцитов, и тем самым поддерживается воспаление в суставе. Однако ревматоидный фактор обнаруживается не всегда, но вместе с тем его участие
вформировании внесуставных поражений при ревматоидном артрите установлено.
Существует еще одна гипотеза развития синовита при ревматоидном артрите, основанная на роли изменений синовиоцитов, которые приобретают свойства, сходные с опухолевыми клетками. В синовиоцитах обнаруживают изменения экспрессии молекул, ре-
гулирующих апоптоз (например, CD95) и некоторых протоонкогенов (ras и myc), возможно под влиянием цитокинов ИЛ-1 и ФНОα. Эти изменения не вызывают опухолевой мутации, но усиливают экспрессию молекул адгезии, которые участвуют во взаимодействии синовиоцитов с компонентами внеклеточного матрикса и активируют синтез ферментов, обусловливающих прогрессирующую деструкцию сустава.
При ревматоидном артрите повреждения возникают не только
всуставах, но ведущим патологическим процессом является именно синовит. В его патогенезе и морфогенезе выделяют 3 стадии.
В1-й стадии синовита синовиальная оболочка становится отечной, полнокровной, с очагами мукоидного и фибриноидного набухания, с кровоизлияниями. В полости сустава накапливается серозный экссудат, часть нейтрофилов которого содержит ревматоидный фактор. Такие клетки носят название рагоциты, они выделяют медиаторы воспаления. Часть ворсин синовии, подвергшихся фибриноидному некрозу, образует плотные слепки, так называемые ”рисовые тельца”. Выражены пролиферативно-некротические васкулиты мелких венул и артериол синовии, обусловленные фиксацией в их стенках иммунных депозитов. Изменения хряща не выражены, стадия может протекать в течение нескольких лет.
85