Материал: М.А.Пальцев Частная пат.анатомия

материал. В цитологическом мазке, взятом из этого материала и окрашенном по Гимзе, обнаруживают структуры, называемые телами моллюска (напоминают двухстворчатую удлиненную раковину), имеющие маркерное диагностическое значение. Гистологически очаги контагиозного моллюска имеют чашеобразную конфигурацию и бородавчатую зону гиперплазии эпидермиса. Диагностически важной структурой являются моллюсковые тельца. Они имеют вид довольно крупного (до 35 мкм в диаметре) эллипсоидного гомогенного цитоплазматического включения, определяемого в клетках зернистого и рогового слоя. При окраске срезов гематоксилином и эозином, находясь в зернистом слое, они проявляют эозинофильные свойства, а в роговом — становятся базофильными. Внутри тел моллюска содержатся многочисленные вирионы.

Кожные инфекции, вызванные грибами. Широко распространены поверхностные кожные инфекции, вызванные грибами. По сравнению с глубокими микозами поверхностные микозы кожи ограничены пределами рогового слоя эпидермиса. Гриб Epidermophyton floccosum вызывает эпидермофитии: паховую (поражение кожи пахово-бедренной и межъягодичной складок) и стоп. Паразитические грибы из родов Trichophyton и Microsporum вызывают трихофитии и микроспории, объединенные названием парша, или стригущий лишай. Заражение происходит от больных людей, кошек, собак или через предметы, содержащие споры гриба.

С т р и г у щ и й л и ш а й — самое распространенное грибковое заболевание у детей в связи с выраженной контагиозностью инфекции. Инкубационный период длится от 2—3 нед до 2—3 мес. Заболевание поражает гладкую кожу, волосистую часть головы и редко — ногти. На коже возникают воспалительные пятна, мелкие узелки

ипузырьки, покрытые чешуйками и корочками. Очаги поражения на волосистой части головы представляют собой крупные, округлой формы участки облысения. Все волосы обломаны на уровне 4—8 мм

исоздается впечатление, что они как бы подстрижены, в связи с чем заболевание называется стригущим лишаем.

Встречается и н ф и л ь т р а т и в н о - н а г н о и т е л ь н а я ф о р м а м и к р о с п о р и и , при которой бывают общие расстройства, лихорадка, недомогание, увеличиваются регионарные лимфатические узлы, появляются вторичные аллергические высыпания.

Э п и д е р м о ф и т и я стопы встречается у 30—40% населения. Поражаются люди любого возраста. Возникают диффузная эритема и шелушение, сначала нередко затрагивающее кожу между пальцами. Воспаление является следствием бактериальной суперинфекции

106

(вторичной инфекции), а не первичного дерматофитоза. Поражение ногтей при этом заболевании называют онихомикозом, или эпидермофитией ногтей. Поражение ногтей приводит к обесцвечиванию, утолщению и деформации ногтевых пластин.

Гистологические изменения при всех перечисленных дерматофитозах разнообразны и зависят от антигенных свойств возбудителя, иммунитета хозяина и степени выраженности бактериальной суперинфекции. Наружная мембрана паразитических грибов богата гликозаминогликанами (мукополисахаридами) и хорошо окрашивается с помощью PAS-реакции в малиново-красный цвет. Грибы обнаруживаются в безъядерном роговом слое пораженной кожи, а также в соответствующих очагах, имеющихся в ногтях и волосах. Культивирование грибов, получаемых в соскобах, дает возможность вырастить их колонии в питательных средах и типировать возбудитель. Реактивные процессы в эпидермисе похожи на проявления легкого экзематозного дерматита.

Паразитарные заболевания кожи. Ч е с о т к а ( ч е с о т к а з у д - н е в а я ) — паразитарное контагиозное заболевание, вызываемое чесоточными клещами Sarcoptes scabiei varietas hominis. Чесоточный клещ, или зудень, являющийся возбудителем чесотки, относится к типу мелких членистоногих, классу паукообразных.

Чесотка распространена повсеместно. Она была известна 4 тысячи лет назад в странах Востока, Китае, а термин ”scabies” пришел из древнего Рима. В России чесоткой больны более 500 тыс. человек (взрослых и детей). Заболевание передается при контакте с больным, использовании его одежды, туалетных принадлежностей, игрушек (у детей), часто заражение происходит при половых контактах; 95% больных заражаются при непосредственном длительном контакте с больным чесоткой. Высказывается также предположение о влиянии солнечной активности на биологическую активность клещей.

Основным симптомом заболевания является зуд, усиливающийся вечером и во время сна. Иногда зуд бывает постоянным. Он может быть очень сильным или умеренным, локальным или распространенным. У врослых больных никогда не поражается кожа волосистой части головы и лица. При типичной форме чесотки первичные и вторичные морфологические элементы, а также чесоточные ходы локализуются преимущественно на коже межпальцевых складок кистей, сгибательной поверхности лучезапястных суставов, локтевых ямок, подмышечных впадин, пупка, полового члена, а также боковой поверхности туловища и передней поверхности живота, ягодиц,

107

поясницы, локтей и стоп. Чесоточные ходы — один из важнейших патогномоничных признаков чесотки. Снаружи они представляют собой несколько возвышающиеся над уровнем кожи извитые полоски грязно-серого или беловатого цвета. Чесоточный ход имеет длину в среднем 5—7 мм. В слепом конце его обнаруживается соответствующая локализации клеща, просвечивающая сквозь роговой слой эпидермиса темная точка (возвышение Базена). Для чесотки характерны также папулезные элементы округлой или овальной формы красновато-коричневого цвета диаметром до 5 мм, расчесы, эскориации, явления экзематизации, пиодермии.

У детей дошкольного возраста в отличие от взрослых часто поражается кожа волосистой части головы, лица, шеи, ладоней и подошв наряду с поражением прочих участков тела. Морфологические элементы у них, как правило, носит воспалительный характер с выраженным экссудативным компонентом, высока вероятность возникновения пиодермии.

Диагноз чесотки основывается на выявлении чесоточного клеща при лабораторном исследовании.

Дерматозы. Основную группа заболеваний кожи составляют острые и хронические дерматозы, в возникновении которых инфекционные агенты, как правило, не играют основной роли (табл. 37.8).

Таблица 37.8

Основные острые и хронические дерматозы

108

Буллезные нарушения. При различных заболеваниях (например, герпесе, мультиформной эритеме, тепловых ожогах) везикулы и буллы встречаются как вторичный феномен, но существует группа заболеваний, при которых пузыри являются первичными и наиболее отчетливыми признаками болезни. Буллезные заболевания сопровождаются значительными поражениями и, если их не лечить, то в некоторых случаях (даже при обыкновенной пузырчатке) они могут заканчиваться смертью. Пузыри возникают внутри кожи на различных ее уровнях. Определение этих уровней необходимо для постановки точного морфологического диагноза.

П у з ы р ч а т к а (pemphigus) — редкое заболевание аутоиммунной природы, характеризующееся формированием пузырей в коже. Оно является результатом потери целостности нормальных межклеточных соединений в эпидермисе (акантолиз) и эпителии некоторых слизистых оболочек. Большинство людей, у которых развивается пузырчатка, находятся в возрастном интервале 40—60 лет. Оба пола поражаются одинаково часто. Существует 4 клинических и патологоанатомических варианта заболевания: пузырчатка обыкновенная, вегетирующая, листовидная (эксфолиативная) и эритематозная.

Обыкновенная (вульгарная) пузырчатка — наиболее распространенный вариант, на который приходится более 80% случаев пемфигуса. Поражаются слизистые оболочки и кожа, особенно на волосистой части черепа, лице, в подмышечных впадинах, паховой области и тех зонах туловища, которые подвергаются давлению. Поражения могут проявляться в виде язв в ротовой полости, иногда сохраняющихся в течение нескольких месяцев перед тем, как появятся очаги на коже. Первоначальные поражения при вульгарном пемфигусе представляют собой поверхностные везикулы и буллы, которые легко разрываются, оставляя неглубокие эрозии, покрывающиеся засохшей фибриновой корочкой.

Вегетирующая пузырчатка — более редкий вариант. Обычно она представлена в виде больших влажных веррукозных (бородавчатых) вегетирующих бляшек, усыпанных пустулами и возникающих в паховой зоне, подмышечных впадинах и на сгибательных поверхностях конечностей. Пузыри для вегетирующего варианта не столь характерны.

Листовидная пузырчатка — вариант с более доброкачественным течением — встречается в эпидемической форме в Южной Америке, но спорадические случаи отмечаются и в других странах. Наиболее частые локализации кожных проявлений: волосистая часть черепа, лицо, грудь и спина. Слизистые оболочки поражаются редко.

109

Буллы настолько поверхностны, что при врачебном осмотре обычно видны только зоны эритемы, формирование корочек и места разрыва существовавшего пузыря.

Эритематозную пузырчатку считают локализованной и менее тяжелой формой листовидной пузырчатки, которая выборочно может поражать кожу скуловой зоны лица, как при красной волчанке.

Общим гистологическим признаком при всех вариантах пузырчатки является акантолиз. Это название подразумевает исчезновение (лизис) межклеточных соединений в многослойном плоском эпителии кожи и слизистых оболочек. Клетки, претерпевшие акантолиз, не прикрепляются к другим эпителиоцитам, теряют свою полигональную форму и приобретают характерную округлую форму. При обыкновенной и вегетерирующей пузырчатке пузыри находятся над базальным слоем эпидермиса. При листовидной пузырчатке формируется сходный пузырь, который избирательно затрагивает поверхностные слои эпидермиса на уровне зернистого слоя. Всем вариантам пузырчатки свойственно наличие в поверхностных отделах дермы лимфогистиоцитарных инфильтратов с эозинофилами.

У больных пузырчаткой находят антитела (IgG) к межклеточному связующему (цементному) веществу, обеспечивающему контакты между клетками кожи и слизистых оболочек. Это обстоятельство делает возможной морфологическую диагностику заболевания с помощью прямого и непрямого иммунофлюоресцентного исследования эпидермиса и сыворотки крови. В местах развитого или начинающегося акантолиза видны характерные отложения IgG, имеющие сетевидное строение из-за того, что они располагаются между эпителиоцитами.

Б у л л е з н ы й п е м ф и г о и д (неакантолитическая пузырчатка, парапемфигус). Первоначально его рассматривали как форму пузырчатки, но на протяжении последних 40 лет он расценивается как самостоятельное довольно распространенное аутоиммунное заболевание с везикуло-буллезными поражениями кожи. Встречаясь в основном у лиц пожилого возраста, буллезный пемфигоид имеет широкий диапазон клинических проявлений. Кожные поражения могут быть и локализованными, и генерализованными, отмечают также вовлечение в процесс слизистых оболочек. Указанные поражения представляют собой упругие буллы, заполненные светлой жидкостью и хорошо заметные на неизмененном или эритематозном фоне. Их диаметр колеблется от 4 до 8 см. Буллы не прорываются так легко, как пузыри, возникающие при пузырчатке, и в отсутствие инфекционных осложнений заживают без рубцов. Они появляются на коже внутренней поверхности бедер, сгибательной поверхности

110