Материал: М.А.Пальцев Частная пат.анатомия

низкодифференцированная (незрелая) бластная клетка, которая не проходит дальнейшие этапы дифференцировки. В условиях in vitro клеточные элементы, взятые от больного острым лейкозом, дифференцируются до конечных форм только при добавлении в культуру ткани кортикостероидов, гемопоэтических факторов роста

инекоторых лекарств. Однако лечение острых лейкозов основано на разрушении лейкозных элементов, а не на модификации их созревания.

Диагностика острых лейкозов основывается на клинической симптоматике, картинах крови и пунктата костного мозга. Чтобы правильно выбрать лечение и оценить прогноз, необходимо отличать острый лимфобластный лейкоз от острого миелобластного (нелимфобластного) лейкоза (табл. 18.3) и идентифицировать их подтипы (табл. 18.4).

Субклассификация лейкозов базируется на данных Франко-аме- рикано-британской (ФБА) исследовательской группы, которая учитывала строение лейкозных клеток, окрашенных по Романовскому— Гимзе, цитохимические и иммуноцитохимические маркеры. Применяя указанные подходы, лишь около 2% острых лейкозов у взрослых и примерно 1% у детей не удается типировать.

У75% больных детей экспрессируется общий (лимфоцитарный) антиген CD10, а для взрослых этот показатель ниже (CD10 часто фигурирует под синонимом CALLA, что означает общий антиген острого лимфобластного лейкоза). В качестве важного признака, позволяющего отличить острый лимфобластный лейкоз от острого нелимфобластного лейкоза, является наличие в опухолевых элементах ядерного фермента — ДНК-полимеразной терминальной дезокситрансферазы. Этот фермент, участвующий в биосинтезе ДНК, можно обнаружить цитохимическим методом. Показано, что в 95% случаев TдT имеется в клетках при остром лимфобластном лейкозе и почти всегда отсутствует в клетках при остром миелобластном лейкозе. Для острого лимфобластного лейкоза характерны

инекоторые хромосомные аномалии. Наблюдается гиперплоидия с числом хромосом между 50 и 60. В 5% случаев встречается филадельфийская хромосома — t(9,22), еще у 5% больных (как детей, так

ивзрослых) — транслокация другого типа t(4;11). Последняя аберрация характерна также для больных младше 6 мес. При В-клеточ- ных острых лимфобластных лейкозах обнаружена транслокация t(8;14), а при Т-клеточных — t(9,22) и 1(4;11). Все эти аномалии (особенно если они обнаружены после лечения) указывают на плохой прогноз.

132

Таблица 18.3 Дифференциально-диагностические признаки острого лимфобластного

лейкоза (ОЛЛ) и острого миелобластного (ОМЛ) лейкоза

Определенное клиническое значение имеет морфо-иммунологиче- ская субклассификация острых лимфобластных лейкозов (табл. 18.4). Общий острый лимфобластный лейкоз, развивающийся из пре- В-клеток и встречающийся как у детей, так и взрослых, обычно отно-

133

сится к типу L1. Чаще он поражает девочек, причем пик заболеваемости приходится на период между 3 и 7 годами жизни. Количество белых кровяных телец достигает 5—15× 109/л. Чувствительность к лечению высокая. Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз встречается у детей старшего возраста. Он связан с развитием опухоли тимуса. Лейкозные клетки экспрессируют маркеры тимусных Т-лимфоцитов и находятся в незрелом состоянии. В крови особенно много белых кровяных телец — более 40× 109/л. Чувствительность к лечению низкая. Нередко возникает рецидив, обусловленный ростом лейкозных клеток, сохраняющихся в мягкой мозговой оболочке. К плохим прогностическим признакам относятся мужской пол, возраст менее 2 или более 10 лет, наличие хромосомных аберраций (кроме гиперплоидии) и морфологический тип L3.

Таблица 18.4 Франко-американо-британская классификация острых

лимфобластных лейкозов

134

У взрослых распределение вариантов острого лимфобластного лейкоза несколько отличается от такового у детей. В опухолевых клетках 20% больных содержится филадельфийская хромосома. При всех вариантах прогноз у взрослых хуже, чем у детей, однако примерно у 25% больных удается с помощью лечения достичь ремиссии на несколько лет.

В-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз/пролимфоцитарный лейкоз/лимфома из мелких лимфоцитов. Это сходные новообразования, различающиеся тем, что при хроническом лимфолейкозе опухолевые клетки обнаруживаются в периферической крови, а при лимфоме — не обнаруживаются. Иногда второй вариант рассматривают как алейкемическое течение лейкоза. Лимфоцитарный хронический лейкоз встречается чаще в возрастном интервале между 50

и60 годами и редко возникает у лиц моложе 40 лет. Около 50% всех лейкозов, развивающихся у человека после 60 лет, относится именно

к этому варианту. В картине крови обращает на себя внимание огромное количество белых кровяных телец — до 100× 109/л и более. Почти все элементы белой крови представлены зрелыми, практически мономорфными малыми лимфоцитами с темными округлыми ядрами, небольшим ободком цитоплазмы. В лимфатических узлах можно увидеть фокусы из митотически активных более крупных пролимфоцитов — пролиферативные центры. Кроме костного мозга

илимфатических узлов, практически всегда вовлекаются печень

иселезенка. В мазках крови наблюдается абсолютный лимфоцитоз, а так как опухолевые лимфоциты менее стойкие и при механическом воздействии легко разрушаются, можно видеть характерные пятна с неровным контуром на месте разрушенных клеток. Несмотря на то, что болезнь начинается в костном мозге, панцитопения развивается поздно, однако у 10% больных в качестве ранних осложнений возникают аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения. Нередко отмечаются снижение уровня сывороточных иммуноглобулинов и парапротеинемия (наличие в крови иммуноглобулинов, продуцируемых патологически измененными клонами иммунокомпетентных клеток).

По иммунофенотипу этот вид лейкоза — новообразование из относительно зрелых В-лимфоцитов, экспрессирующих общие для

В-клеток маркеры: CD19, CD20 , CD23, SIg, IgM, IgD, а также легкие цепи иммуноглобулинов каппа (κ) или лямбда (λ) и не содержат TдT. В отличие от большинства зрелых В-лимфоцитов клетки опухоли иногда также экспрессируют маркеры Т-лимфоцитов CD5. Этот признак выявляется также в мантийноклеточной лимфоме из

135

В-лимфоцитов. В 50% случаев обнаруживаются хромосомные аберрации, из которых трисомия 12 — самая частая.

Костный мозг плоских и трубчатых костей красного цвета, но в отличие от миелоидного лейкоза в диафизах трубчатых костей среди красного костного мозга встречаются участки желтого цвета. При гистологическом исследовании в ткани костного мозга обнаруживаются очаги разрастания опухолевых клеток. В тяжелых случаях вся миелоидная ткань костного мозга диффузно вытесняется лейкозным лимфоцитарным инфильтратом, и сохранными остаются лишь небольшие островки миелоидного кроветворения.

Отмечается генерализованное увеличение лимфатических узлов, которые сливаются в огромные мягкие или плотноватые пакеты. На разрезе они сочные, бело-розовые, однородные. Под микроскопом определяется утрата их архитектоники, вместо которой видны сплошные массы лимфоцитов. Граница между лимфатическими узлами, как правило, сохранена, но нередко лимфоциты инфильтрируют капсулу лимфатических узлов и окружающие их ткани. Увеличиваются размеры миндалин, лимфатических фолликулов кишечника, которые также представляют собой сочную бело-розо- вую ткань. Увеличение лимфатических узлов и лимфоидных образований связано с их лейкозной инфильтрацией, которая ведет к резкому нарушению структуры этих органов и тканей.

Селезенка достигает значительных размеров, масса ее увеличивается, она мясистой консистенции, красного цвета на разрезе. Лейкозный лимфоцитарный инфильтрат охватывает прежде всего фолликулы, которые становятся крупными и сливаются. Затем лимфоциты разрастаются в красной пульпе, стенках сосудов, трабекулах и капсуле селезенки.

Печень увеличена, плотновата, на разрезе светло-коричневая. Нередко с поверхности и на разрезе видны мелкие серо-белые узелки. Лимфоцитарная инфильтрация происходит, главным образом, по ходу волокнистой капсулы и портальных трактов. Гепатоциты находятся в состоянии белковой или жировой дистрофии.

Почки увеличены, плотноваты, серо-коричневого цвета. Лейкозная инфильтрация их бывает столь резко выражена, что структура почек на разрезе не выявляется.

Лейкозная лимфоцитарная инфильтрация отмечается также во многих органах и тканях (средостение, брыжейка, миокард, серозные и слизистые оболочки), причем она бывает не только диффузной, но и очаговой с образованием различных размеров узлов. Описанные изменения, свойственные хроническому лимфолейкозу,

136