локализация — пилорический отдел и малая кривизна, и на эти 2 локализации приходится 3/4 карцином желудка.
Опухоли желудка растут либо в просвет (экзофитно), либо в толщу стенки (эндофитно) и макроскопически подразделяются с учетом преобладания того или иного характера роста. В зарубежной литературе выделяют 4 формы рака желудка: экзофитные (полипозные и грибовидные), эндофитные (плоские бляшковидные формы), язвенно-инфильтративные и пластический линит. В отечественной литературе общепринятой является классификация В.В.Серова (1970), где все эти формы есть, только классификация более подробная, с четкой детализацией и рубрификацией каждой макроскопической формы, начиная с маленьких (начальных) форм рака.
К опухолям, растущим преимущественно экзофитно, относят те же полипозный и грибовидный раки, а также бляшковидный рак, который является предстадией 2-х предыдущих, и все изъязвленные раки: первично-язвенный, блюдцеобразный и рак-язва, т.е. рак, развившийся из язвы. К опухолям, растущим преимущественно эндофитно, относят диффузный и инфильтративно-язвенный раки. Кроме того, существуют переходные формы со смешанным экзоэндофитным характером роста.
Патологическая анатомия. Б л я ш к о в и д н ы и р а к — редкая форма, представлена плоским, напоминающим бляшку образованием, слегка приподнятым над слизистой оболочкой желудка, обычно небольших размеров, до 2 см. Опухоль располагается в слизистой оболочке, последняя подвижна, на разрезе слои стенки желудка хорошо различимы. Обычно клинически ничем себя не проявляет, не видна рентгенологически, поэтому диагностируется редко, обычно
вкачестве находки при гастроскопическом исследовании. Гистологически опухоль чаще имеет строение недифференцированного рака или низкодифференцированной аденокарциномы и располагается
вслизистой оболочке, реже — прорастает подслизистый слой.
По л и п о з н ы й р а к обычно имеет характерный вид полипа на тонкой ножке, растущего в просвет желудка, мягкого на ощупь, подвижного. Часто опухоль развивается в результате малигнизации аденоматозного полипа, но может быть результатом дальнейшего роста бляшковидного рака в случае преобладания экзофитного характера роста. Гистологически опухоль чаще всего имеет строение папиллярной аденокарциномы.
Гр и б о в и д н ы й р а к отличается от полипозного тем, что растет на широком основании и внешне напоминает цветную капусту. Опухоль чаще всего располагается на малой кривизне в области
38
тела желудка и постоянно травмируется, в связи с этим на ее поверхности обычно наблюдают эрозии, кровоизлияния и очаги некроза, покрытые фибринозным налетом. Чаще всего является стадией дальнейшего роста полипозного рака. Гистологически опухоль построена по типу либо аденокарциномы, либо недифференцированного рака.
И з ъ я з в л е н н ы й р а к — самая распространенная макроскопическая форма рака. Однако генез ее разный, поэтому выделяют 3 разновидности — первично-язвенный, блюдцеобразный и рак из хронической язвы.
П е р в и ч н о - я з в е н н ы й р а к , как вытекает из названия, характеризуется тем, что с самого начала своего возникновения, т.е. со стадии плоской бляшки, подвергается изъязвлению. При этом опухоль проходит 3 стадии развития — стадию раковой эрозии, острой язвы и стадию хронической раковой язвы. Обычно опухоль манифестирует характерными для язвенной болезни симптомами
ичаще на поздних стадиях, когда практически ее невозможно отличить от хронической язвы желудка, подвергшейся малигнизации. Гистологически особенно часто имеет место строение недифференцированного рака.
Бл ю д ц е о б р а з н ы й р а к — самая частая макроскопическая форма рака желудка. Опухоль имеет характерное строение в виде выбухающего в просвет желудка узла с валикообразно приподнятыми краями и западающим в центре дном. Обычно блюдцеобразный рак образуется в результате некроза и изъязвления грибовидного или полипозного рака. Гистологически чаще представлен аденокарциномой, реже недифференцированным раком.
Я з в а - р а к развивается в результате малигнизации хронической язвы. Опухоль располагается на малой кривизне, т.е. там, где обычно располагается хроническая язва, и внешне похожа на нее — представлена глубоким дефектом в стенке желудка, края которого имеют плотную, как мозоль, консистенцию и характерные края — проксимальный подрыт, а дистальный край пологий. Обычно опухоль в виде плотной белесовато-серой ткани разрастается в одном из краев. В далеко зашедших случаях отличить язву-рак от блюдцеобразного рака иногда можно только микроскопически, при этом в малигнизированной язве удается обнаружить среди опухолевой ткани сосуды со склерозированными стенками, ампутационные невромы
имассивные поля рубцовой ткани на месте мышечной оболочки стенки желудка. Но чаще больные с этой опухолью поступают в запущенной стадии рака и провести дифференциальный диагноз
39
не удается. Гистологически чаще эта форма рака построена по типу аденокарциномы.
Д и ф ф у з н ы й р а к — макроскопическая форма рака, характеризующаяся выраженным эндофитным ростом: опухоль представлена плотной белесовато-серой тканью, похожей на лен (отсюда старый термин — пластический линит). Опухоль прорастает стенку желудка, последняя обычно утолщена до нескольких сантиметров, плотна, слои неразличимы; слизистая оболочка над опухолью резко сглажена, а просвет равномерно сужен. Желудок сморщен и уплотнен, напоминает по форме кобуру пистолета. Диффузные раки часто являются субтотальными или тотальными по распространенности, а микроскопически — недифференцированными со скиррозным типом роста. Иногда они имеют строение муцинозной аденокарциномы (слизистого рака). Как правило, диффузный рак развивается в результате прогрессии бляшковидного рака, когда с самого начала преобладает эндофитный характер роста опухоли.
И н ф и л ьт р а т и в н о - я з в е н н ы й р а к отличает выраженное прорастание стенки желудка опухолью, с одной стороны, и многочисленные эрозии или язвы на поверхности слизистой оболочки, с другой. Опухоль развивается в результате прогрессии либо диффузного, либо блюдцеобразного рака и часто является обширной по размерам — субтотальной или тотальной. При гистологическом исследовании обнаруживают аденокарциному или недифференцированный рак.
Тщательный анализ каждой макроскопической формы рака желудка и сопоставление их между собой убеждает, что эти формы рака желудка являются одновременно и фазами единого опухолевого процесса, что процесс развития опухоли носит стадийный характер в виде форм-фаз, каждая из которых носит отпечаток преобладания экзофитного или эндофитного характера роста опухоли.
Но и эти видимые глазом опухоли являются продолжением роста тех форм рака, которые глазом плохо видны или чаще вообще не видны — продолжением роста раннего рака желудка.
Ранний рак желудка — это не временное понятие, это рак, который располагается в слизистой оболочке желудка, реже — в подслизистом слое. Таким образом, ранний рак — это поверхностный рак. Обычно по размерам он невелик, хотя иногда может достигать нескольких сантиметров, но не прорастает глубже подслизистого слоя. Выделение этой формы важно с клинической точки зрения, так как при ней хороший прогноз — практически стопроцентная пятилетняя выживаемость после операции, а метастазы обнаружи-
40
вают не более чем у 5% больных. В классификации, предложенной Японским эндоскопическим гастроэнтерологическим обществом, выделено 3 макроскопических типа раннего рака желудка: I — выступающий наружу или полиповидный; II — поверхностный с подтипами: a — возвышающийся, b — плоский, c — вдавленный, III — углубленный.
Гистологические типы. Самой распространенной опухолью в желудке является аденокарцинома, которая в зависимости от формы железистых структур подразделяется на папиллярную, тубулярную и муцинозную и может быть высоко-, умеренно- и низкодифференцированной. Кроме того, по последней гистологической классификации ВОЗ (2000 г.), выделяют перстневидноклеточную, железисто-плос- коклеточную, плоскоклеточную, мелкоклеточную и недифференцированную карциномы.
Параллельно предлагается еще один вариант классификации — по Лаурену, который выделил 2 гистологических варианта аденокарциномы — кишечный и диффузный. Классификация терминологически несовершенна, так как первый тип рака выделен с учетом гистогенеза, второй — характера роста. Однако эта классификация получила широкое распространение на Западе, где ведутся большие эпидемиологические разработки по раку желудка.
Кишечный тип рака, или интестинальный рак (сам термин обозначает, что микроскопически он построен из клеток эпителия кишечного типа), обычно представляет собой аденокарциному, как правило, высокодифференцированную, которая наблюдается чаще после 50 лет, у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин, имеет полипозную или грибовидную форму и развивается почти всегда на фоне хронического гастрита с кишечной метаплазией эпителия.
Д и ф ф у з н ы й р а к чаще имеет строение недифференцированного, перстневидноклеточного рака, реже — низкодифференцированной аденокарциномы. Кишечной метаплазии вне опухоли нет либо она наблюдается крайне редко. В опухоли нет клеток, похожих на кишечный эпителий. Опухоль встречается в более молодом возрасте одинаково часто у мужчин и женщин.
Метастазирование. Рак желудка дает метастазы лимфогенным, гематогенным и имплантационным путями.
Лимфогенный путь метастазирования. Первые метастазы обычно возникают в регионарных узлах, расположенных на малой и большой кривизне желудка. В последующем возможны отдаленные лимфогенные метастазы в лимфатические узлы, расположенные в области ворот печени, в парааортальные, паховые и многие другие.
41
Помимо ортоградных рак желудка может давать метастазы ретроградным лимфогенным путем в оба яичника (крукенберговские метастазы), в параректальную клетчатку (шницлеровскиские метастазы) и в левый надключичный лимфатический узел (Вирховская железа).
Имплантационные метастазы. Для рака желудка характерны метастазы в виде карциноматоза плевры, перикарда, диафрагмы, брюшины, сальника.
Гематогенные метастазы. Рак желудка чаще всего дает метастазы
впечень, реже в легкие, головной мозг, кости, почки, еще реже —
внадпочечники и в поджелудочную железу.
Осложнения при раке желудка могут возникать в связи с некрозом
ивоспалительными процессами в самой опухоли. В этих случаях возможны перфорация стенки, кровотечение, перитуморозный гастрит, флегмона желудка. Гораздо чаще осложнения возникают в связи с прорастанием опухолью и ее метастазами прилежащих тканей. При прорастании опухолью головки поджелудочной железы или печеночно-дуоденальной связки развиваются желтуха, асцит, портальная гипертензия. При прорастании поперечноободочной кишки или корня брыжейки развивается механическая кишечная непроходимость. При разрастании опухоли в пилорическом канале возможно развитие стеноза привратника. Карциноматоз плевры осложняется геморрагическим плевритом или эмпиемой плевры. Но наиболее часто при раке желудка развивается кахексия, обусловленная голоданием больных и выраженной интоксикацией, и железодефицитная анемия.
Из числа неэпителиальных опухолей желудка наибольший интерес представляет опухоль из группы злокачественных лимфом, которая называется мальтомой.
Ма л ьт о м а ж е л у д к а — это В-клеточная лимфома, происходящая из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (mucosa -associated lymphoid tissue — MALT). По сравнению с эпителиальными опухолями лимфомы в желудке встречаются редко
исоставляют от 1% до 5% всех злокачественных новообразований желудка. В то же время среди всех неходжкинских лимфом желу- дочно-кишечного тракта на лимфому желудка приходится от 40% до 75%.
Согласно последней ”Пересмотренной Евро-Американской классификации лимфоидных опухолей” (1994 г.), правильное ее название ”Экстранодальная В-клеточная лимфома краевой зоны низкой (или высокой) степени злокачественности”. Гистологически опухоль
42