Материал: М.А.Пальцев Частная пат.анатомия

Нефротический синдром у детей почти всегда связан с первичным поражением почек, а у взрослых — с системными заболеваниями. Как правило, нефротический синдром развивается при системной красной волчанке, сахарном диабете и амилоидозе. Наиболее распространенными первичными поражениями почечного клубочка, приводящими к нефротическому синдрому, являются мембранозная нефропатия и липоидный нефроз (минимальные изменения). Последний чаще всего встречается у детей, а мембранозная нефропатия — у взрослых. Два других первичных заболевания почек — фокально-сегментарный гломерулосклероз и мембранопролиферативный гломерулонефрит — также приводят к развитию нефротического синдрома.

М е м б р а н о з н а я н е ф р о п а т и я является основной причиной нефротического синдрома взрослых и характеризуется наличием электронноплотных депозитов, содержащих иммуноглобулины и расположенных вдоль эпителиальной стороны (субэпителиально) базальной мембраны. Мембранозная нефропатия сопровождает течение целого ряда распространенных заболеваний: злокачественных

118

опухолей эпителиального происхождения, особенно карцином легких, толстой кишки и меланомы; системной красной волчанки; отравления неорганическими солями (золото, ртуть), лекарствами (перицикламин, каптоприл); инфекций (гепатита В, сифилиса, малярии); метаболических заболеваний (сахарного диабета, тиреоидита). Примерно у 85% больных заболевание считается идиопатическим.

Под световым микроскопом в раннюю стадию заболевания клубочки выглядят нормальными либо в них обнаруживается диффузное утолщение стенки гломерулярных капилляров. В электронном микроскопе видно, что утолщение капиллярной стенки вызвано плотными депозитами, расположенными между базальной мембраной и слоем эпителиальных клеток, которые утрачивают отростки — I—II стадии. Вещество базальной мембраны расположено между этими депозитами и выглядит под световым микроскопом в виде шипиков, пронзающих гломерулярную базальную мембрану. Шипики (скопления вещества гломерулярной базальной мембраны) наиболее четко выявляются при серебрении срезов. В дальнейшем скопления вещества гломерулярной базальной мембраны, образуя куполообразные выступы, окутывают иммунные депозиты и погружают их в сильно утолщенную и неровную мембрану. При иммунофлуоресцентной микроскопии зернистые депозиты содержат как иммуноглобулины, так и комплемент. При идиопатической мембранозной нефропатии депозиты иммунных комплексов локализуются, в основном, в гломерулярной базальной мембране, а при вторичной мембранозной нефропатии — в гломерулярной базальной мембране и мезангии. По мере прогрессирования заболевания происходит утолщение базальной мембраны и сужение просвета капилляров, а также склероз мезангия. Активация протеаз в подоцитах и мезангиальных клетках ведет к полному или частичному растворению депозитов иммунных комплексов, и утолщенная гломерулярная базальная мембрана приобретает кружевной вид. В дальнейшем почечные клубочки полностью гиалинизируются.

Б о л е з н ь м и н и м а л ь н ы х и з м е н е н и й ( л и п о и д н ы й н е ф р о з ) — относительно доброкачественное заболевание, которое чаще всего является причиной нефротического синдрома у детей. Оно характеризуется диффузным исчезновением ножек отростков подоцитов, которые выглядят нормальными под световым микроскопом.

Развитие липоидного нефроза связывают с иммунной дисфункцией, проявляющейся продукцией цитокиноподобных веществ, которые поражают висцеральные эпителиальные клетки и вызывают

119

протеинурию. Ультраструктурные изменения отчетливо указывают на первичность повреждения висцеральных эпителиальных клеток.

Под световым микроскопом клубочки выглядят интактными. При электронной микроскопии базальная мембрана также не изменена. Основные повреждения развиваются в висцеральных эпителиальных клетках, ножки отростков которых сливаются. Ободок цитоплазмы при этом выглядит вакуолизированным и набухшим, в нем появляется множество мелких ворсин (виллезная гиперплазия). Эти изменения, часто неправильно называемые слиянием ножек отростков подоцитов, на самом деле представляют собой упрощение архитектуры эпителиальных клеток с распластыванием и набуханием ножек отростков. Диагноз минимальных изменений может быть поставлен лишь в том случае, когда слияние ножек отростков происходит в гистологически нормальных клубочках. Изменения висцеральных эпителиальных клеток полностью обратимы и исчезают после кортикостероидной терапии и ремиссии. Клетки проксимальных канальцев часто загружены липидами, отражающими реабсорбцию канальцами липопротеинов, проходящих сквозь поврежденные клубочки (отсюда название ”липоидный нефроз”). При иммунофлуоресцентной микроскопии не удается выявить депозиты ни иммуноглобулинов, ни комплемента.

Ф о к а л ь н ы й с е г м е н т а р н ы й ( г л о м е р у л я р н ы й ) г и а л и н о з ( г л о м е р у л о с к л е р о з ) характеризуется склерозом некоторых, но не всех, клубочков, а в пораженных клубочках — вовлечением лишь части капиллярных петель. Эта болезнь клинически часто сопровождается нефротическим синдромом или тяжелой протеинурией. Ее можно разделить на четыре формы: идиопатический фокальный сегментарный гломерулосклероз; фокальный сегментарный гломерулосклероз, наслаивающийся на другое первичное гломерулярное заболевание, например IgA-нефропатию, мембранозную нефропатию, синдром Альпорта; фокальный сегментарный гломерулосклероз, связанный с уменьшением массы почечной ткани, который встречается на поздних стадиях других заболеваний почек, таких как рефлюкс-нефропатия, анальгетическая нефропатия и односторонняя агенезия почек; вторичный фокальный сегментарный гломерулосклероз, связанный с другими известными заболеваниями или этиологическими факторами (ВИЧинфекцией, употреблением героина).

Идиопатический фокальный сегментарный гломерулосклероз

является самостоятельным заболеванием или фазой эволюции липоидного нефроза. Полагают, что характерные фокальные повреж-

120

дения подоцитов (их отслойка от гломерулярной базальной мембраны) представляют собой заключительную стадию диффузных изменений эпителиальных клеток, типичных для липоидного нефроза.

Всвязи с этим в основе фокального сегментарного гломерулосклероза лежат повреждения подоцитов. Гиалиноз и склероз развиваются вследствие отложения белков плазмы в зонах спадения капиллярных петель с оголением гломерулярной базальной мембраны, что резко усиливает проницаемость гломерулярной базальной мембраны в этих участках, а также реакцию мезангиальных клеток на осаждение белков и фибрина.

Впроцесс вовлекаются отдельные клубочки (фокальные изменения), в них склерозируются отдельные сегменты сосудистого пучка (сегментарные изменения), остальные клубочки на первых этапах интактны. Изменения внутри клубочка могут располагаться в различных его частях, однако чаще всего — в области, близко расположенной ко входу и выходу артериол — рукоятки клубочка, а также в месте выхода из Боуменовой капсулы сегмента S1 проксимального канальца. Первоначально поражаются юкстагломерулярные клубочки, затем повреждение становится более генерализованным.

Всклерозированных сегментах наблюдается коллапс базальных мембран, увеличение мезангиального матрикса и накопление гиалиновых масс (гиалиноз), часто с липидными каплями. При световой микроскопии клубочки выглядят нормальными на ранней стадии, но в них можно наблюдать незначительное увеличение зоны мезангия и потерю тургора в ряде капиллярных петель — первых признаков их спадения.

При электронно-микроскопическом исследовании в несклерозированных участках отмечается диффузное исчезновение ножек отростков, характерное для болезни с минимальными изменениями. Однако, кроме этого, происходит выраженная фокальная отслойка эпителиальных клеток с обнажением подлежащей гломерулярной базальной мембраны. Появляются нежные синехии (адгезия) между периферическими капиллярными петлями клубочка и Боуменовой капсулой, возникающие в результате охвата (покрытия) части капиллярных петель, лишенных подоцитов, рядом расположенными париетальными клетками Боуменовой капсулы.

При иммунофлуоресцентной микроскопии в гиалиновых массах склерозированных участков выявляются IgM и С3. Помимо фокального склероза, часто встречается выраженное утолщение афферентных артериол за счет отложения гиалина, а также обнаруживаются полностью склерозированные клубочки (глобальный склероз).

121

По мере прогрессирования заболевания вовлекается все большее количество клубочков, а склероз затрагивает каждый клубочек, происходит увеличение мезангиального матрикса. Со временем все это приводит к тотальному склерозу клубочков, выраженной атрофии канальцев и интерстициальному фиброзу.

М е м б р а н о п р о л и ф е р а т и в н ы й г л о м е р у л о н е ф р и т включает группу заболеваний, характеризующихся утолщением гломерулярной базальной мембраны и пролиферацией мезангиальных клеток. Так как пролиферация наблюдается чаще всего только в мезангии, нередко используется синоним ”мезангиокапиллярный гломерулонефрит”. Мембранопролиферативный гломерулонефрит встречается в 5—10% наблюдений идиопатического нефротического синдрома у детей и взрослых, вызванного повреждениями гломерулярной базальной мембраны.

Различают два типа мембранопролиферативного гломерулонефрита, выделенных на основе отчетливых ультраструктурных, иммунофлуоресцентных и патогенетических признаков: I тип мембранопролиферативного гломерулонефрита с субэндотелиальными депозитами и II тип — с плотными депозитами внутри гломерулярной базальной мембраны — болезнь плотных депозитов. Кроме того, разновидность мембранопролиферативного гломерулонефрита с большинством черт I типа, но с добавлением многочисленных субэпителиальных депозитов была названа мембранопролиферативным гломерулонефритом III типа.

При световой микроскопии оба типа гломерулонефрита похожи. Почечные клубочки крупные и многоклеточные. Гиперклеточность связана с пролиферацией мезангиальных клеток, хотя во многих случаях обнаруживаются инфильтрация почечных клубочков лейкоцитами, а также полулуния париетального эпителия. Клубочки имеют дольчатый (лобулярный) вид из-за пролиферации мезангиальных клеток и увеличения мезангиального матрикса. Гломерулярная базальная мембрана диффузно утолщена, наиболее заметно — на периферии капиллярных петель. При окрашивании серебром и ШИК-реакции стенка гломерулярных капилляров часто имеет двуконтурность. Эту двуконтурность часто называют ”трамвайными путями”, расщеплением, удвоением гломерулярной базальной мембраны. Этот эффект связан с проникновением отростков мезангиальных клеток на периферию капиллярных петель (интерпозиция мезангия) под эндотелием и синтезом ими компонентов внеклеточного матрикса. В результате между мезангиальными клетками и эндотелием формируется как бы дополнительная мембрана.

122