I и II типы мембранопролиферативного гломерулонефрита имеют ультраструктурные и иммунофлуоресцентные отличия. I тип мезангиопролиферативного гломерулонефрита в двух третях случаев характеризуется наличием субэндотелиальных электронноплотных депозитов. Встречаются также мезангиальные и редкие субэпителиальные депозиты. При иммунофлуоресценции часто обнаруживаются гранулярные депозиты С3, а также IgG и ранние компоненты комплемента (С1q и С4). Все это позволяет предполагать иммунокомплексный патогенез заболевания. При II типе мембранопролиферативного гломерулонефрита lamina densa гломерулярной базальной мембраны трансформируется в неправильную лентовидную исключительно электронноплотную структуру, появление которой связано с осаждением плотного вещества неизвестного происхождения. Такой тип гломерулонефрита получил название ”болезни плотных депозитов”. При II типе мембранопролиферативного гломерулонефрита комплемент С3 встречается на любой стороне неровных гломе- рулярно-линейных участков базальной мембраны, но не в плотных депозитах.
I g A - н е ф р о п а т и я ( б о л е з н ь Б е р ж е ) входит в группу мезангиопролиферативного гломерулонефрита и характеризуется депозитами IgA в мезангии, выявляемыми с помощью иммунофлуоресцентной микроскопии. Болезнь можно заподозрить и при светооптическом исследовании биоптатов почек, однако поставить диагноз можно только с помощью иммуноцитохимической техники. IgA-нефропатия — частая причина рецидивирующей макро- и микрогематурии и, возможно, является самым распространенным типом гломерулонефрита.
Гистологически в клубочках чаще всего расширена зона мезангия за счет пролиферации мезангиальных клеток. В некоторых клубочках встречается сегментарная пролиферация (по типу фокального пролиферативного гломерулонефрита), в других — диффузная пролиферация мезангиальных клеток (по типу мезангиопролиферативного гломерулонефрита) или, реже, полулунный гломерулонефрит. Рубцевание фокальных пролиферативных изменений может привести к фокальному склерозу. Для заболевания характерна иммунофлуоресцентная картина мезангиальных депозитов IgA, нередко вместе с комплементом С3, пропердином и небольшими количествами IgG или IgM. Другие компоненты комплемента обычно не встречаются. При электронной микроскопии в большинстве случаев встречаются электронноплотные депозиты в мезангии.
123
Хронический гломерулонефрит. Под хроническим гломерулонефритом понимают терминальную стадию гломерулярных заболеваний. Постстрептококковый гломерулонефрит редко предшествует хроническому гломерулонефриту. У больных с быстро прогрессирующим гломерулонефритом, если они переживают острый эпизод, обычно развивается хронический гломерулонефрит. Мембранозная нефропатия, мембранопролиферативный гломерулонефрит
иIgA-нефропатия медленно прогрессируют в хроническую почечную недостаточность, тогда как при фокальном сегментарном гломерулосклерозе уремия развивается быстрее. Однако в некоторых наблюдениях не удается определить форму гломерулонефрита, предшествовавшую хроническому гломерулонефриту. Такие наблюдения представляют собой конечный результат относительно бессимптомных форм гломерулонефрита, которые заканчиваются уремией.
Почки в финале хронического гломерулонефрита симметрично сморщены и имеют мелкозернистую поверхность. На срезе корковое вещество истончено, наблюдается разрастание жировой ткани вокруг лоханок. Гистологические изменения в клубочках зависят от стадии заболевания. На ранних стадиях клубочки могут сохранять признаки первичного заболевания, например мембранозного или мембранопролиферативного гломерулонефрита. Наблюдаются также выраженная атрофия канальцев, неравномерный склероз интерстиция и лимфоцитарная инфильтрация.
Почки больных с терминальной стадией заболевания при длительном диализе характеризуются разнообразными так называемыми диализными изменениями, которые не связаны с первичным заболеванием. Они включают: утолщение внутренней оболочки артерий, вызванное накоплением гладкомышечных клеток и богатой протеогликанами стромы; кальцификацию, наиболее заметную в почечном клубочке и базальной мембране канальцев; выраженное выпадение кристаллов оксалата кальция в канальцах
иинтерстиции.
Опухоли почек. В почках встречаются как доброкачественные, так и злокачественные опухоли. Доброкачественные опухоли чаще всего обнаруживаются случайно на вскрытии и редко имеют клиническое значение. Злокачественные опухоли, напротив, играют очень важную роль. Наибольшее значение имеют почечноклеточная карцинома, опухоль Вильмса, характерная для детского возраста, а также уротелиальные опухоли чашечек и лоханок.
124
Доброкачественные опухоли. К о р т и к а л ь н а я а д е н о м а . Кортикальные аденомы имеют размеры менее 2 см в диаметре. Они определяются в корковом веществе в виде ограниченных бледных и инкапсулированных узелков желто-серого цвета. Микроскопически эти опухоли состоят из сложных ветвящихся сосочковых структур с многочисленными выростами, выступающими в просвет кист. Клетки могут формировать канальцы, железы, тяжи и совершенно недифференцированные массы клеток. Клетки имеют кубическую или полигональную форму, мелкие расположенные в центре ядра правильной формы, а также цитоплазму, которая может быть заполнена липидными вакуолями.
Ф и б р о м а п о ч к и , и л и г а м а р т о м а (опухоль из интерстициальных клеток мозгового вещества). Обычно эта опухоль представлена мелкими очагами плотной бело-серой ткани, чаще всего менее 1 см в диаметре, расположенными в пирамидах почек. При микроскопическом исследовании новообразование состоит из фибробластоподобных клеток и коллагеновых волокон.
О н к о ц и т о м а — эпителиальная опухоль, состоящая из крупных эозинофильных клеток, обладающих мелкими округлыми ядрами. Опухоль рыжевато-коричневого цвета, относительно гомогенная, как правило, хорошо инкапсулирована.
Злокачественные опухоли. П о ч е ч н о к л е т о ч н а я к а р ц и н о м а ( г и п е р н е ф р о м а , г и п е р н е ф р о и д н ы й р а к , а д е н о к а р - ц и н о м а п о ч к и ) . Почечноклеточные аденокарциномы составляют 1—3% наблюдений рака у взрослых. Чаще всего они встречаются у больных пожилого возраста, причем мужчины болеют в три раза чаще женщин. Из-за желтого цвета и преобладания клеток, напоминающих светлые клетки коркового вещества надпочечников, эти опухоли называют также гипернефромами.
Опухоли имеют характерный вид. Они могут располагаться в любой части почки, однако чаще всего обнаруживаются в области полюсов, особенно верхних. Обычно эти новообразования встречаются в виде односторонних одиночных узлов сферической формы диаметром 3—15 см и состоят из светлой желто-серо-белой ткани, строение которой отличается от почечной ткани. Как правило, обнаруживаются крупные участки ишемического некроза серо-белого цвета, фокусы кровоизлияний и участки размягчений. Все это создает пеструю картину. Границы опухоли могут быть четкими благодаря наличию капсулы у основного узла. Однако в окружающей ткани часто обнаруживаются мелкие добавочные узелки,
125
что свидетельствует об агрессивном характере опухолевого роста. По мере роста опухоль может проникать в чашечки и лоханки, а также прорастать стенки мочевыводящей системы, включая мочеточник. Одной из особых характеристик почечноклеточного рака является его тенденция к проникновению в почечные вены и росту в виде солидных столбцов клеток внутри вен. Дальнейший рост опухоли может приводить к прорастанию в нижнюю полую вену и даже попаданию опухолевой ткани в правые отделы сердца.
Микроскопически паренхима почечноклеточного рака имеет вид папиллярной, солидной, трабекулярной (тяжеподобной) или тубулярной (похожей на канальцы) структуры. В одной и той же опухоли могут быть представлены все варианты опухолевой дифференцировки. Наиболее распространенной разновидностью раковых клеток (70% случаев) являются крупные клетки округлой или полигональной формы с обильной светлой цитоплазмой. В их цитоплазме выявляются гликоген и липиды. 15% случаев составляют папиллярные новообразования, состоящие из светлых или гранулярных клеток (гранулярно-клеточная карцинома). Клетки таких опухолей содержат умеренно эозинофильную цитоплазму. Гранулярно-кле- точный рак имеет саркоматозный характер роста и плохой прогноз. Большинство почечноклеточных карцином имеют довольно высокую гистологическую дифференцировку, но некоторые из них обладают выраженной клеточной атипией в виде ядер причудливой формы и гигантских клеток. Строма опухоли, как правило, скудная, но хорошо васкуляризована.
Около 95% о п у х о л е й м о ч е в о г о п у з ы р я имеют уротелиальное переходно-клеточное происхождение. Экзофитная папиллома — экзофитное переходно-клеточное новообразование, которое трудно отличить от неинвазивного папиллярного рака. Папиллома представляет собой мягкую ветвящуюся структуру, прикрепленную к слизистой оболочке с помощью тонкой ножки. Отдельные пальцевидные сосочки имеют сердцевину в виде слабо развитой фибрознососудистой ткани, покрытой гиперплазированным уротелием толщиной 7 или менее слоев клеток.
До 90% карцином мочевого пузыря представлены переходноклеточным раком. Чаще всего поражается зона треугольника или заднебоковые части стенки мочевого пузыря. Все раки мочевого пузыря выглядят как грубо-ворсинчатые папилломатозные или бляшковидные, неинвазивные или инвазивные. Папиллярный рак представляет собой экзофитную опухоль, прикрепленную к слизистой оболочке мочевого пузыря с помощью ножки.
126
По гистологическому строению рак мочевого пузыря может быть переходноклеточным, плоскоклеточным и железистым. Чаще других встречается переходноклеточный рак. Он имеет сосочковое строение, часто подвергается некрозу и изъязвляется, в связи с чем развивается воспаление.
Оснащение лекции
Макропрепараты: подострый гломерулонефрит (большая пестрая почка, липоидный нефроз, хронический гломерулонефрит с исходом в сморщивание (вторично-сморщенные почки).
Микропрепараты: интракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит, экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит, мембранозная нефропатия, минимальные изменения, фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз, мезангиопролиферативный гломерулонефрит, IgA-нефропатия, хронический гломерулонефрит.
Электронограммы: мембранозная трансформация, минимальные изменения.
Лекция № 30
БОЛЕЗНИ МОЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ. БОЛЕЗНИ МУЖСКОЙ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
Настоящая группа заболеваний очень разнообразна и обширна. В одной лекции все вопросы данной патологии изложить не представляется возможным. Поэтому остановимся только на наиболее важных и наиболее распространенных патологических процессах.
Тубуло-интерстициальные поражения почек. Тубуло-интерстици- альные поражения — группа заболеваний, характеризующихся преимущественным поражением интерстициальной ткани и канальцев почки.
Пиелонефрит и инфекция мочевых путей. Пиелонефрит — сочетание воспалительных изменений в почечной лоханке, чашечках и строме.
Воспаление стромы почек часто обозначают как межуточный нефрит. Нередко бывает двусторонним. Может протекать в двух формах: острой и хронической. Острый пиелонефрит — результат бактериальной инфекции почек. Хронический пиелонефрит патогенетически связан с хронической инфекцией мочевых путей при наличии обструкции мочевых путей или без нее.
О с т р ы й п и е л о н е ф р и т. Острый пиелонефрит — острое воспаление лоханки, чашечек и почечной паренхимы (преимущественно интерстициальной ткани) — регистрируют чаще у женщин старше
127