тами (плазмоцитарный) или эозинофилами (эозинофильный). Иногда в интерстиции можно увидеть гигантские клетки и гранулемы (гранулематозный — при применении метициллина и тиазида). Клеточный инфильтрат располагается периваскулярно и, проникая в межканальцевые пространства, разрушает нефроциты. Канальцевые изменения — дистрофия и некроз, очаговое слущивание клеток с последующей регенерацией. Просветы канальцев растянуты, содержат цилиндры. Клубочки и кровеносные сосуды обычно выглядят нормальными. При электронной микроскопии и иммунофлуоресцентных исследованиях можно увидеть линейные отложения IgG и С3 вдоль базальной мембраны канальцев при отсутствии клубочковых изменений.
Исходы и осложнения вариабельны, зависят от причины и длительности воздействия этиологического агента. Так, лекарственный тубуло-интерстициальный нефрит может закончиться благополучно через несколько месяцев после отмены препарата. Как осложнение нередко развивается острая почечная недостаточность.
Х р о н и ч е с к и й и н т е р с т и ц и а л ь н ы й н е ф р и т (фиброз) — группа заболеваний, характеризующихся диффузным интерстициальным фиброзом с атрофией канальцев и клеточной инфильтрацией. Иногда хронический интерстициальный нефрит развивается в исходе острого, но в большинстве случаев возникает первично.
Хронический интерстициальный нефрит обусловлен воздействием следующих факторов: 1) бактериальные инфекции; 2) обструкция мочевыводящих путей; 3) анальгетическая нефропатия; 4) радиационные повреждение; 5) синдром Шегрена; 6) саркоидоз; 7) нефронофтиз. В патогенезе основная роль принадлежит иммунопатологическим реакциям (в основном, клеточный иммунный цитолиз).
Макроскопически почки уменьшены, уплотнены, поверхность неровная. Микроскопически отмечаются склероз (особенно периваскулярный) и лимфоцитарная инфильтрация стромы, дистрофия эпителия канальцев. Базальная мембрана канальцев фенестрирована и утолщена.
Исходы и осложнения. В исходе развивается различной степени нефросклероз. Как осложнение развивается хроническая почечная недостаточность.
Уратная нефропатия. Уратная нефропатия (острая и хроническая) — заболевание, развивающееся в результате отложения кристаллов солей мочевой кислоты в просветах канальцев или в интерстиции. Уратная нефропатия обычно клинически проявляется в двух
133
видах: острая почечная недостаточность или хроническое интерстициальное заболевание.
К уратной нефропатии могут привести любые состояния, связанные с повышением уровня мочевой кислоты в крови.
П е р в и ч н а я п о д а г р а , при которой биохимические основы гиперурикемии не вполне понятны, связана с дефектами ферментативной системы синтеза мочевой кислоты.
В т о р и ч н а я п о д а г р а развивается при повышенном распаде клеток (алкоголизм, заболевания крови, хронический гемолиз или проведение противоопухолевой химиотерапии, а также в случаях хронической интоксикации свинцом, при этом нарушается секреция мочевой кислоты в проксимальных канальцах). Кроме того, она может быть связана с действием диуретиков, алкоголя, малых доз аспирина, а также с заболеваниями почек (хроническая почечная недостаточность).
О с т р а я у р а т н а я н е ф р о п а т и я часто связана с лечением злокачественных опухолей цитостатическими агентами. Повышенный печеночный катаболизм пуринов, освобождающихся из ДНК некротизированных клеток, приводит к гиперурикемии. Острая почечная недостаточность отражает обструкцию собирательных трубочек кристаллами мочевой кислоты. Образование кристаллов усиливается при кислой реакции мочи и повышении концентрации мочевой кислоты.
Х р о н и ч е с к а я т у б у л о и н т е р с т и ц и а л ь н а я у р а т н а я н е ф р о п а т и я вызвана отложением в канальцах и интерстиции урата натрия.
Макроскопически при острой уратной нефропатии обнаруживают желтые полоски в сосочках почек за счет отложения кристаллов мочевой кислоты в собирательных трубочках.
Микроскопически в собирательных трубочках определяются аморфные отложения, однако при исследовании замороженных срезов можно обнаружить и кристаллические структуры. Канальцы проксимальнее места обструкции расширены. Вокруг отдельных канальцев, заполненных кристаллами мочевой кислоты, можно увидеть гигантские клетки инородных тел.
При хронической уратной нефропатии длительное течение приводит к тому, что образуются значительные отложения кристаллов мочевой кислоты в интерстиции, вследствие повреждения ими ткани почки и хронического воспаления развиваются интерстициальный фиброз и кортикальная атрофия. Образуются также очаговые скопления уратов, окруженные клетками воспаления — тофусы. Следует
134
заметить, что хронические заболевания почек сами по себе могут приводить к развитию гиперурикемии и возникновению вторичной подагры. Уратные камни обнаруживаются у 20% больных хронической подагрой и у 40% больных с острой гиперурикемией. Они обнаруживаются приблизительно в каждом десятом случае уролитиаза.
Исходы и осложнения. Наиболее частое осложнение — вторичные инфекции (например, пиелонефрит). Прогноз — при раннем начале лечения благоприятный, при длительном течении развиваются нефросклероз и почечная недостаточность.
Нефрокальциноз. Нефрокальциноз — состояние, характеризующееся преципитацией фосфата кальция в почечных канальцах. Отложение кальция в почках представляет собой обычное явление. Оно обнаруживается в почках более чем в 20% аутопсий и во многих почечных биопсиях, особенно у детей. Эти случайные отложения не связаны с какими-либо функциональными повреждениями.
Наиболее часто нефрокальциноз наблюдается при состояниях, связанных с гиперкальциемией и с повреждениями в почках. Состояния, проявляющиеся гиперкальциемией, наблюдаются при увеличении резорбции кальция из костей или повышении его всасывания в кишечнике (например, при эндокринных расстройствах — гиперпаратиреоз). Гиперкальцемия и сопровождающий ее нефрокальциноз отражают увеличение фильтрации кальция и повышение его концентрации в почках (метастатическое обызвествление или инкрустации).
Петрификация, наблюдаемая после некроза, вызванного лекарственными препаратами или нарушениями кровоснабжения, — дистрофическое обызвествление мертвых тканей. Степень кальцификации бывает различной: от незначительной, определяемой микроскопически, до выраженной, видимой на глаз и определяемой рентгенологически.
Макроскопически внешний вид почек мало изменяется. В случаях тяжелой гиперкальциемии обнаруживаются типичные клиновидные участки склероза и плотные белесоватые частицы, примыкающие к нормальной почечной ткани.
Микроскопически обнаруживается резкая кальцификация базальных мембран канальцев почек, особенно в области проксимальных канальцев. Интерстициальная ткань, окружающая канальцы, также содержит отложения кальция, вокруг которых наблюдается развитие воспаления и образуются гранулемы инородных тел с последующим развитием склероза. Этот склероз не является результатом обструкции сосудов, он отражает атрофию канальцев и дилатацию с интерстициальным фиброзом (развиваются в связи с обструкцией кальци-
135
евыми конкрементами крупных собирательных трубочек). В клубочках и в стенках внутрипочечных артерий обнаруживаются отложения кальция (кальцификация капсула Боумена), которые гематоксилином окрашиваются базофильно, а специфическим методом Косса — в черный цвет.
Митохондрии и фаголизосомы эпителиальных клеток почечных канальцев содержат обильные депозиты кальция.
Исходы и осложнения зависят от степени поражения, причины и длительности гиперкальцемии. В тяжелых случаях развиваются нефросклероз и почечная недостаточность.
Нефролитиаз. Нефролитиаз — заболевание, характеризующееся образованием в мочевых путях конкрементов (камней), формирующихся из составных частей мочи. Заболевание имеет хроническое течение, чаще болеют мужчины (4:1), преобладающий возраст — 20—40 лет, поражение может быть одноили двусторонним.
Причины камнеобразования делят на общие и местные. К общим причинам камнеобразования относятся следующие: 1) наследственные и приобретенные обменные нарушения (в первую очередь минерального обмена и кислотно-щелочного равновесия); 2) характер питания (преобладание в пище углеводов и животных белков);
3)минеральный состав питьевой воды (эндемический нефролитиаз);
4)нарушения регуляции обмена веществ (например, гиперпаратиреоз);
5)недостаток витаминов (авитаминоз А).
Кместным причинам камнеобразования относятся следующие:
1)нарушение уродинамики (замедление почечного кровотока, застой мочи); 2) воспаление в мочевых путях и тубулопатии (оксалатурия, фосфатурия и т.д.); 3) изменение физико-химического состояния мочи (повышение концентрации солей, изменение рН, коллоидного равновесия).
Кроме того, выделяют факторы, предрасполагающие к камнеобразованию. Эндогенные факторы — злокачественные новообразования, саркоидоз, подагра, заболевания почек и кишечника. Экзогенные факторы — работа при высокой температуре окружающей среды, обезвоживание, диета с высоким содержанием оксалатов, пуринов, кальция, витаминов, животных белков, прием тиазидных диуретиков и малоподвижный образ жизни.
В большинстве случаев появление камней связано с увеличением содержания в крови и экскреции почками их компонентов (это касается уратных и цистиновых камней).
У большинства пациентов, имеющих кальциевые камни, гиперкальциурия определяется без гиперкальциемии. Основные механизмы
136
идиопатической гиперкальциурии до конца не понятны, но она может быть связана с увеличением абсорбции кальция в кишечнике и снижением его реабсорбции в проксимальных канальцах.
Смешанные уратные и кальциевые камни развиваются при увеличении экскреции мочевой кислоты. Поскольку в большинстве случаев почечные камни односторонние и поскольку значительная часть кальциевых камней формируется при отсутствии гиперкальциурии, в их образовании большую роль играют местные факторы, способствующие преципитации солей кальция.
Последовательность процессов можно представить следующим образом: некроз канальцев при пиелонефрите приводит к образованию белковой бляшки (бляшка Рендаля), затем происходит осаждение на ней солей, растворенных в моче, и прогрессивный рост камня (теория белковой матрицы). Появление кальциевых камней — часто семейная патология.
М о р ф о л о г и я и к л а с с и ф и к а ц и я к а м н е й . Основные компоненты почечных камней: соли кальция, мочевая кислота, цистин и струвит (MgNH4P04). Камни из оксалата кальция и фосфата кальция составляют до 75—80% всех почечных камней, возможно сочетание оксалата и фосфата кальция в камнях. Чаще кальциевые камни появляются на третьей декаде жизни. Приблизительно у 60% людей, имеющих единичные камни, в течение 10 лет формируются другие. Средняя скорость образования камней у пациентов с уже имеющимися камнями — 1 камень в 2—3 года.
По составу различают следующие виды камней:
1)уратные (рентгенонегативные) образуются из солей мочевой кислоты, светло-желтого или темно-коричневого цвета. Образуются только в кислой моче. Обычно уратные камни являются семейной патологией, и половина пациентов с уратными камнями страдают подагрой. Они имеют красно-оранжевый цвет, поскольку абсорбируют пигменты. Безводная мочевая кислота образует мелкие кристаллы, которые выглядят аморфными при световой микроскопии. Дигидрат мочевой кислоты формирует каплевидные кристаллы или плоские квадратные пластинки. Все кристаллы обладают выраженным феноменом двойного лучепреломления. Мелкие уратные камни выглядят, как красная грязь, а достигая больших размеров, камни сохраняют оранжево-желтый цвет;
2)оксалатные (рентгеноположительные) образуются из кальциевых солей щавелевой кислоты, коричневого или черного цвета, очень плотные, поверхность их покрыта шипами. Образуются как
вкислой, так и в щелочной моче, они способны повреждать слизистую
137