Кистозные изменения мочевого тракта (кистозный пиелит, кистозный уретерит, кистозный цистит) характеризуются образованием мелких щелевидных или округлых полостей в отличие от сплошных гнезд Брунна. Кистозный цистит на самом деле весьма распространен, встречается у 60% взрослых. Размеры полостей вариабельны, так же как и количество окружающих их слоев эпителия. Внутри полостей определяется эозинофильный белковоподобный материал. При кистозном пиелите и кистозном уретерите полости могут достигать таких размеров, что становятся хорошо различимыми при макроскопическом исследовании.
М е т а п л а с т и ч е с к и е и з м е н е н и я . Железистый цистит — состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, характеризующееся появлением железистых структур с выстилкой из муцин-секретиру- ющих призматических эпителиальных клеток. Железы либо беспорядочно расположены, либо образуют комплексы внутри собственной пластинки слизистой оболочки, часто вблизи от гнезд Брунна и очагов кистозного цистита. Железистый цистит отличается от кистозного только по природе выстилающих полости клеток. При кистозном цистите в слизистой оболочки мочевого пузыря обнаруживаются только клетки переходного эпителия, при железистом цистите призматические клетки, выстилающие железы, можно увидеть и на поверхности слизистой оболочки (железистая метаплазия).
Слизистая (кишечная) метаплазия. Особенно заметная железистая метаплазия в мочевом тракте описывается как слизистая метаплазия, она наиболее часто обнаруживается в мочевом пузыре. При этом состоянии железы выстланы эпителием, который напоминает эпителий толстой кишки (бокаловидные клетки, реже клетки Панета).
Плоскоклеточная метаплазия. Мочевой тракт может реагировать на хроническое повреждение и воспаление развитием плоскоклеточной метаплазии, особенно, если повреждение связано с наличием камней. Плоскоклеточная метаплазия в мочевом тракте, преимущественно ассоциированная с инфекцией, встречается значительно чаще, чем полагали ранее. Ее обнаруживают приблизительно у 50% взрослых женщин и у 10% мужчин.
Нефрогенная метаплазия. Наиболее часто встречается в мочевом пузыре, реже в уретре и мочеточнике. Множество мелких трубчатых структур, выстланных клетками, напоминающими нефротелий, гнездами располагаются в собственной пластинке слизистой оболочки и образуют сосочковые экзофитные узелки. Эти изменения наиболее часто обнаруживаются в области треугольника мочевого пузыря. Гистогенез нефрогенной метаплазии неясен. Ультраструк-
143
турное исследование подтверждает эпителиальную природу клеток, выстилающих трубочки. Нефрогенная метаплазия часто связана с хроническим циститом.
Опухоли мочевого пузыря. Опухоли мочевого пузыря делятся на доброкачественные и злокачественные, эпителиальные и мезенхимальные.
Э п и т е л и а л ь н ы е о п у х о л и м о ч е в о г о п у з ы р я . Эпителиальные опухоли мочевого пузыря встречаются наиболее часто, делятся на доброкачественные (переходноклеточные папилломы) и злокачественные (переходноклеточный рак). Эпителиальные опухоли составляют более 98% всех опухолей мочевого пузыря, подавляющее большинство из которых переходноклеточные раки. Неопластические изменения переходного эпителия слизистой оболочки мочевого пузыря делятся на следующие виды: доброкачественные папилломатозные изменения; рак на месте; инвазивный переходноклеточный рак; метастазирующий переходноклеточный рак.
Любая эпителиальная опухоль мочевого пузыря может быть фоном для дальнейшей неопластической трансформации в других участках мочевого пузыря. Другими словами, опухоли возникают на фоне нестабильного эпителия. Эпителий мочевого пузыря особенно чувствителен в этом отношении (по сравнению с молочной железой или толстой кишкой), возможно из-за постоянного взаимодействия с потенциально канцерогенными химическими соединениями в моче. Раннюю диагностику опухолей мочевого пузыря облегчает видимая на глаз гематурия и возможность цистоскопического исследования.
Д о б р о к а ч е с т в е н н ы е о п у х о л и м о ч е в о г о п у з ы р я .
Переходноклеточная папиллома мочевого пузыря — доброкачественное новообразование, которое часто обнаруживается случайно или после безболевой гематурии. Папилломы составляют 2—3% эпителиальных опухолей мочевого пузыря и встречается особенно часто у пожилых мужчин после 50 лет. Макроскопически в большинстве случаев — одиночное образование 2—5 см в диаметре, имеющее вид плоского узла или бляшки с неровной поверхностью. Микроскопически сосочковые образования этой опухоли покрыты переходным эпителием, который фактически не отличим от нормального уротелия.
Возвратная (рецидивирующая) папиллома обнаруживается в 70% случаев. Во многих случаях рецидив представлен новой опухолью, развивающейся на другом участке мочевого пузыря. Инвазивный рак развивается у 7% пациентов.
144
Инвертированные папилломы — редкие опухоли слизистой оболочки мочевыводящих путей. Они обычно локализуются в области треугольника мочевого пузыря и наблюдаются также в почечных лоханках, мочеточниках и уретре. Подобные изменения часты у мужчин, пик приходится на 6—7-ю декады жизни. Макроскопически представлены узловыми изменениями слизистой. Микроскопически покрыты нормальным уротелием, тяжи переходного эпителия спускаются внутрь собственной пластинки слизистой оболочки. Появляются сообщения о возможности малигнизации, но достоверность их часто неизвестна.
З л о к а ч е с т в е н н ы е о п у х о л и м о ч е в о г о п у з ы р я . Злокачественные эпителиальные опухоли мочевого пузыря представлены различными формами рака: ”рак на месте”; папиллярный (сосочковый); переходноклеточный; плоскоклеточный; железистый (аденокарцинома). Наиболее часто встречаются переходноклеточный и папиллярный рак, которые относят к наиболее частым злокачественным новообразованиям (около 3% всех опухолей и 30—50% опухолей мочеполовых органов). Рак мочевого пузыря у мужчин отмечают в 3—4 раза чаще, чем у женщин. Имеются значительные географические и расовые различия относительно частоты и форм рака мочевого пузыря. Наибольшая частота установлена среди городских жителей (европейской расы) в Соединенных Штатах Америки и Западной Европе, а низкая — в Японии и среди американских негров. Рак мочевого пузыря встречается в любом возрасте, но большинство пациентов (80%) в возрасте 50—80 лет и чаще всего возникает на боковых стенках мочевого пузыря (реже на задней стенке). Часто встречается сочетание переходноклеточного рака мочевого пузыря с подобными опухолями верхних отделов мочевого тракта.
Возникновение рака мочевого пузыря связано со следующими факторами: курение табака приводит к удвоению частоты развития рака мочевого пузыря; действие некоторых химических и биологических канцерогенов (промышленные канцерогены, применяемые в резиновом, лакокрасочном, бумажном и химическом производстве); лекарственные препараты (циклофосфамид, фенацетин); хроническое воспаление (в том числе при бильгарциозе и шистосомозе); метаплазия и гиперплазия слизистой.
Переходноклеточный ”рак на месте” характеризуется неравномерным утолщением уротелия, которое сопровождается атипией клеток всей слизистой оболочки — от базальных слоев до поверхности. Эта атипия проявляется изменениями ядер, включая увеличение
145
размеров, разнообразную форму, хорошо заметные ядрышки, крупный хроматин. Могут встречаться многоядерные клетки.
Из ”рака на месте” впоследствии развивается инвазивный рак
в1/3 случаев. ”Рак на месте” может быть множественным, или подобные изменения вновь возникают через короткие промежутки времени после выявления.
Папиллярный переходноклеточный рак. Макроскопически опухоли выглядят разнообразно: от маленьких, нежных папиллярных изменений низкой степени злокачественности, ограниченных слизистой, до больших, высокой степени злокачественности, солидных инвазивных образований, которые часто изъязвляются. Папиллярные и экзофитные раки, как правило, высокодифференцированные, а инфильтрирующие опухоли обычно анапластические. Гистологически переходноклеточные раки мочевого пузыря классифицируют
всоответствии со степенями злокачественности. Система степеней предложена ВОЗ:
1-я степень: папиллярные образования, выстланные неопластическим переходным эпителием, в котором определяются минимальный ядерный полиморфизм и митотическая активность, сосочки опухоли длинные, нежные, слияние сосочков очаговое и ограниченное;
2-я степень: гистологическая и цитологическая картина по выраженности изменений находится между 1-й и 3-й степенями;
3-я степень: выраженный полиморфизм ядер, типичны частые митозы и слияние сосочков. Возможно появление уродливых клеток и очагов плоскоклеточной дифференцировки.
Хотя инвазия стенки пузыря может быть при любой степени переходноклеточного рака, все же при 3-й степени это явление наблюдается наиболее часто, а вероятность повторного роста с развитием рецидива зависит от следующих факторов: большого размера опухоли; высокой степени злокачественности; множественности опухоли; инвазии в кровеносные и лимфатические сосуды; дисплазии эпителия (включая ”рак на месте”) в других участках пузыря. Опухоль дает лимфогенные метастазы — в региональные, парааортальные лимфоузлы; гематогенные — в печень, легкие и головной мозг.
Исходы и осложнения. Наиболее частые причины смерти при раке мочевого пузыря — блокада мочеточников с развитием уремии и канцероматоз. Прогноз зависит от стадии процесса (размеров опухоли, наличия прорастания, метастазов) и характера проведенного лечения. После радикальной операции 5-летняя выживаемость достигает до 50%, при наличии метастазов — 1 год.
146
М е з е н х и м а л ь н ы е о п у х о л и м о ч е в о г о п у з ы р я . Мезенхимальные опухоли мочевого пузыря встречаются значительно реже и обнаруживаются как находка при аутопсии. К доброкачественным относятся гемангиомы, лейомиомы, липомы, которые не отличаются от аналогичных опухолей другой локализации. Саркомы мочевого пузыря — крайне редкое явление.
ПАТОЛОГИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ
Среди патологических процессов в мочеточниках наиболее часто встречаются обструкция, воспаление и опухоли.
Обструкция мочеточников. Обструкция мочеточников — препятствие для оттока мочи в мочеточнике. Приводит к развитию гидронефроза, гидроуронефроза и нарушениям функции почки. Односторонняя обструкция мочеточника часто остается клинически незамеченной, приводит к атрофии почечной паренхимы, нарушению ее функционирования. Вторая почка компенсаторно гипертрофируется и восполняет утраченную функцию. Острая двусторонняя обструкция — чрезвычайно редкая ситуация, требующая проведения адекватной терапии и часто хирургического вмешательства.
Причины, вызывающие обструкцию мочеточника, могут быть как внутри мочеточника, так и вне его. Внутренние причины обструкции мочеточника — камни, сгустки крови, фиброэпителиальные полипы, воспалительные стриктуры, амилоидоз, опухоли стенки мочеточника. Внешние причины — добавочные сосуды к нижнему полюсу почки, которые пересекают мочеточник и сдавливают его, эндометриоз, опухолевый рост в прилежащих лимфоузлах, давление, оказываемое беременной маткой.
Обструкция может быть результатом заболеваний мочевого пузыря, простаты, уретры (рак мочевого пузыря, нейрогенный мочевой пузырь, гиперплазия простаты).
Идиопатический забрюшинный фиброз — редкая причина обструкции. Эта патология характеризуется развитием плотной фиброзной ткани в забрюшинном пространстве и незначительной, неспецифической, хронической воспалительной инфильтрацией. Как следует из названия, этиология заболевания неизвестна, хотя некоторые исследователи связывают развитие забрюшинного фиброза с действием лекарств (например, Р-адреноблокаторы) или с аутоиммунными нарушениями. Забрюшинный фиброз часто сопровождается струмой Риделя, склерозирующим холангитом, медиастинальным фиброзом.
147