2) тератома, эмбриональный рак и семинома; 3) эмбриональный рак и семинома. При таких комбинациях могут присутствовать
икомпоненты опухоли желточного мешка. Тератокарцинома в 20% (чаще, чем эмбриональный рак) обнаруживается уже после развития метастазов.
Вотдельных случаях при безболезненной опухоли яичка ошибочно ставят диагноз эпидидимита или орхита. Иногда первые симптомы заболевания обусловлены метастазами. Возможна обструкция мочеточников (проявление поражений парааортальных лимфатических узлов). Также можно наблюдать боли в животе или легочную симптоматику, обусловленную множеством метастатических узлов.
Опухолевые маркеры. Присутствие в крови характерных продуктов опухолевых половых клеток помогает в диагностике, лечении
ипрогнозировании заболевания. Содержание в крови опухолевых маркеров уменьшается после орхиэктомии (резекция яичка) и вновь повышается при повторном росте опухоли.
Метастазирование. Опухолевая ткань из трансформированных половых клеток прорастает в придаток и метастазирует в регионарные лимфатические узлы и легкие. Хориокарцинома в отличие от других герминогенных опухолей сразу диссеминирует гематогенным путем в легкие. В порядке снижающейся частоты метастазы обнаруживаются в ретроперитонеальных лимфатических узлах, легких, печени и лимфатических узлах средостения. Отдаленные метастазы обычно выявляются в первые 2 года после диагностики и хирургического лечения. Метастазы несеминомных герминогенных опухолей, леченных химиотерапией после орхиэктомии, представлены компонентами тератомы.
Опухоли из клеток стромы и семенных канальцев. Первичный опухолевый рост из клеток Сертоли, клеток Лейдига и гранулезных клеток составляет 5% от всех опухолей яичка. Встречаются опухоли из одного типа клеток или смешанные — из клеток Сертоли и клеток Лейдига.
О п у х о л ь и з к л е т о к Л е й д и г а . Редкое новообразование (около 2% от всех опухолей яичка), развивающееся из интерстициальных клеток Лейдига. Заболевание выявляется у мальчиков старше 4 лет и у мужчин от 30 до 60 лет. Функционально активные клетки синтезируют андрогены и/или эстрогены, уровень которых в крови может быть повышен. Активность опухолевых клеток у мальчиков в препубертатном периоде приводит к преждевременному физическому и половому развитию. У мужчин в некоторых случаях, наоборот, обнаруживаются феминизация и гинекомастия.
163
Макроскопически размер опухоли колеблется от 1 до 10 см в диаметре, на разрезе опухолевая ткань желтовато-бурого цвета разделена фиброзными трабекулами, наподобие долек. Микроскопически опухоль состоит из пластов полигональной формы клеток с центрально расположенным округлым ядром. В хорошо дифференцированных опухолевых клетках, как и в нормальных клетках Лейдига,
вцитоплазме могут присутствовать специфические кристаллы Рейнке (прямоугольные эозинофильные включения), гранулы липофусцина. В 70—90% опухоль из клеток Лейдига доброкачественная, однако по гистологической картине трудно установить характер роста опухоли. Все опухоли из клеток Лейдига у мальчиков и почти все у мужчин поддаются хирургическому (орхидэктомия) излечению.
Оп у х о л ь и з к л е т о к С е р т о л и составляет 2—3% всех тестикулярных новообразований. Обычно опухоль обнаруживается
впервые сорок лет жизни, в 20% выявленных случаев — злокачественная. Макроскопически это плотное желто-серого цвета на разрезе небольшого размера (1—3 см) новообразование с четкими границами. Микроскопически клетки в хорошо дифференцированных опухолях формируют трубочки, в менее дифференцированных — образуют гнездные скопления и тяжи. Опухолевые клетки имеют цилиндрическую форму, светлую цитоплазму. Хроматин локализуется около ядерной мембраны. В каждом третьем случае опухоль включает трансформированные клетки Лейдига и относится к смешанным опухолям из клеток стромы яичка. Впервые больные обращаются за помощью при увеличении объема мошонки или при эндокринных нарушениях (гинекомастия). Лечение хирургическое — орхидэктомия.
Го н а д о б л а с т о м ы — смешанные опухоли из половых клеток, клеток стромы и семенных канальцев, включая клетки Лейдига
иклетки Сертоли. Практически все гонадобластомы возникают при дисгенезии яичек.
Лимфома яичка — неходжкинская В-клеточная лимфома — частая форма новообразований яичек у мужчин старше 55—60 лет. В большинстве случаев увеличение яичка является одним из первых проявлений заболевания, имеющего уже к этому времени системный характер. Макроскопически лимфома представляет собой гомогенную массу с гладкой поверхностью. Микроскопически крупные полиморфные клетки лимфомы диффузно инфильтрируют интерстициальную ткань вокруг интактных семенных канальцев. В 40% встречается билатеральное поражение яичек. Прогноз неблагоприятный, 5-летняя выживаемость в 12% случаев лимфомы яичка.
164
Эпидермоидная киста яичка встречается у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. В паренхиме яичка обнаруживается киста, содержащая ороговевшие массы. Снаружи киста окружена волокнистой соединительной тканью, изнутри выстлана многослойным плоским ороговевающим эпителием. Часть стенки кисты может быть кальцифицирована. Отсутствие придатков кожи отличает эпидермоидную кисту от тератомы. Гораздо реже, в любом возрасте, в паренхиме яичка встречаются простые кисты. Различающиеся по размеру полости, выстланные однослойным плоским или кубическим эпителием, содержат прозрачную жидкость.
Болезни оболочек яичка. Гидроцеле (водянка яичка или влагалищной оболочки яичка) — наиболее частая форма опухолеподобного образования мошонки. Заболевание характеризуется накоплением серозной жидкости внутри влагалищной оболочки яичка.
Водянка яичка развивается в случае гиперпродукции жидкости (воспалительный процесс яичка и его придатка), нарушенной реабсорбции (обструкция лимфатических или венозных сосудов семенного канатика или в забрюшинном пространстве), может быть осложнением варикозэктомии или сопутствовать опухолевому процессу в яичке. Одностороннее поражение встречается при неосложненной форме заболевания.
При неосложненной форме заболевания влагалищная оболочка гладкая, блестящая. При инфицировании или опухоли оболочка тусклая, утолщена.
Исходы и осложнения. Гидроцеле может инфицироваться, возможно кровоизлияние в гидроцеле. Лечение хирургическое, аспирация жидкости дает лишь временный результат.
Различной степени выраженности врожденная водянка обнаруживается у 6% новорожденных мальчиков. Врожденная водянка наблюдается при неполным заращении влагалищного отростка брюшины. Врожденная водянка яичка сообщается с брюшной полостью через открытый влагалищный отросток (потенциальный грыжевой канал), способный у новорожденных спонтанно облитерироваться. Обычно к первому году жизни ребенка гидроцеле проходит самостоятельно. Если к двум годам водянка яичка самостоятельно не проходит, то показано хирургическое лечение.
Гематоцеле — обычно связанное с травмой скопление крови (кровоизлияние в гидроцеле) внутри оболочек яичка.
Сперматоцеле — кистозное расширение канальцев сети яичка или выносящих канальцев, содержащее сперматозоиды. Выявляется как опухолевидное образование, прилегающее к придатку яичка. Дифференциальную диагностику проводят с гидроцеле. При увеличении размера кисты показано хирургическое лечение.
165
Варикоцеле — аномальное расширение вен семенного канатика. Частота заболевания варьирует от 8 до 23%. В 80% варикоцеле обнаруживается с левой стороны, в месте слияния яичковой вены с левой почечной веной. Реже встречается двустороннее поражение. Патология может сочетаться с бесплодием, что, возможно, обусловлено повышением температуры в мошонке.
Микроскопически в биопсийном материале ткани пораженного яичка выявляются участки отслоения некротизированного сперматогенного эпителия, перитубулярный склероз, различная степень атрофии яичка. Лечение хирургическое — лигирование пораженного сосуда.
Фиброзные псевдоопухоли. В белочной оболочке выявляются фиброзные уплотнения в форме пластинок или узелков. Считается, что последние могут быть последствием травмы или воспалительного процесса (орхит). В половине случаев патология сочетается с гидроцеле. Клинические признаки заболевания требуют проведения дифференциальной диагностики с опухолевыми заболеваниями яичка.
Пролиферация мезотелиальных клеток — локальное или диффузное доброкачественное разрастание мезотелиальных клеток. Встречается случайно при хирургических вмешательствах, обычно по поводу гидроцеле.
Киста белочной оболочки — редкая патология белочной оболочки, встречающаяся у мужчин старше 40 лет. На передней боковой поверхности яичка обнаруживается до 4 см в диаметре одноили многокамерная (ячеистая) киста, содержащая прозрачную или подкрашенную кровью жидкость. Изнутри киста выстлана однослойным плоским или кубическим эпителием.
Заболевания придатка яичка. Обычно диагностируются воспалительные заболевания, реже опухолевый рост. У мальчиков, матери которых во время беременности применяли диэтилстильбэстрол, в придатке обнаруживаются кистозные расширения в сочетании с гипоплазией яичек и крипторхизмом. Приобретенные кисты (сперматоцеле) встречаются чаще врожденных.
Восходящий бактериальный эпидидимит бывает острым и хроническим. Наиболее часто острый эпидидимит (в сочетании с инфекцией мочевых путей) у молодых мужчин вызывается N. gonorrhoeas и С. trachomatis,
упожилых — Е. соli. Путь проникновения инфекции — урогенный.
Всвежем случае характерны типичные признаки острого воспаления. Микроскопически в просвете инфильтрированного нейтрофилами протока придатка обнаруживаются многочисленные нейтрофильные лейкоциты. При хроническом эпидидимите возможно формирование инкапсулированных абсцессов, диффузная инфильт-
166
рация стенки протока плазматическими клетками, макрофагами, лимфоцитами, фиброз и облитерация просвета.
Прогноз вариабельный. Как осложнение эпидидимита, вызванного N. gonorrhaeae, развивается бесплодие.
Туберкулезный эпидидимит. Туберкулезная инфекция распространяется на придаток яичка ретроградно по мочевыводящим путям,
ипоэтому всегда сочетается с туберкулезом последних. Первичный очаг при этом локализуется в легких.
Характерно гранулематозное воспаление и межуточный склероз. Макроскопически выявляется плотный увеличенный придаток. Семявыносящий проток утолщается или принимает четкообразную форму. Микроскопически в очаге поражения выявляются типичные для туберкулеза гранулемы с центральной зоной казеозного некроза. В случае прогрессирования заболевания инфекция распространяется
ина ткань яичка (туберкулезный эпидидимоорхит).
Семенная (сперматозоальная) гранулема — активный воспалительный процесс против сперматозоидов, проникших в интерстициальную ткань придатка. Более 50% случаев семенной гранулемы обнаруживаются у мужчин в двадцатилетнем возрасте.
Оснащение лекции
Макропрепараты: камни почки и гидронефроз, нодулярная гиперплазия предстательной железы и гипертрофия стенки мочевого пузыря, рак предстательной железы, семинома яичка.
Микропрепараты: гидронефроз, переходно-клеточная папиллома мочевого пузыря, переходноклеточный рак мочевого пузыря, хронический простатит, надулярая гиперплазия предстательной железы, аденокарцинома предстательной железы, семинома яичка.
Лекция № 31
БОЛЕЗНИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ. БОЛЕЗНИ ШЕЙКИ МАТКИ.
БОЛЕЗНИ ТЕЛА МАТКИ. БОЛЕЗНИ МАТОЧНЫХ ТРУБ. БОЛЕЗНИ ЯИЧНИКОВ. БОЛЕЗНИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
Болезни женских половых органов. Болезни шейки матки. Ц е р - в и к а л ь н а я э к т о п и я . Шейка матки делится на влагалищную часть, выстланную многослойным плоским эпителием, и церви-
167