С м е ш а н н а я ф о р м а (встречается так же часто, как и аденоматозная, имеет узловой характер) характеризуется разнообразной гистологической картиной. В одних участках наблюдается увеличение железистых элементов, в других — стромы, появляется большое количество гладкомышечных клеток, железистые элементы атрофичны, окружены разрастаниями фиброзной и мышечной тканей, имеют вид ”сферических образований”, нарушена дольчатость железы. Фибромиоаденоматозный узел состоит из гиперплазированных ацинусов, случайно расположенных среди стромальных элементов. Эпителиальный компонент гиперплазии представлен двойным слоем клеток — базальных и располагающихся над ними высоких цилиндрических. Характерна папиллярная гиперплазия железистого эпителия и наличие различной величины кистозных образований. Они возникают по типу ретенционных. За счет сдавления разрастающейся соединительной тканью выводных протоков происходит застой секрета, что и приводит к расширению протоков и секреторных отделов. При этом эпителий уплощается, атрофируется. Часто в узлах обнаруживаются клетки хронического воспаления (макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки), микроабсцессы, которые могут вскрываться в полость мочеиспускательного канала или прямой кишки с образованием свищей. В секреторных отделах могут присутствовать эозинофильные пластинчатые конкременты. Строма узлов не содержит эластических волокон, но специфична по своему составу в каждой гистологической форме узловой гиперплазии. Сдавленная ткань предстательной железы по периферии узла атрофирована.
Ф и б р о з н о - м ы ш е ч н а я ф о р м а (встречается редко) отличается тем, что простата на большем протяжении состоит из гладомышечных клеток и соединительной ткани, среди которых встречаются островки атрофированных железистых элементов. Дольчатость железы нарушена. Иногда преобладают пучки плотной фиброзной ткани (”фиброзная форма”). Такие узлы часто расцениваются как фибромы, миомы, а при наличии железистых элементов как аденофиброматоз. Типична повышенная васкуляризация, причем стенки сосудов утолщены, просвет сужен и даже облитерирован. Эпителиальные клетки имеют положительную реакцию на простатоспецифичный антиген и кислую фосфатазу.
Прогноз благоприятный, при своевременном лечении. Осложнения: сдавление и деформация мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря, затруднение оттока мочи. Прогрессирующая обструкция мочеиспускательного канала сопровождается развитием
153
гидроуретры (растяжение мочеточника), гидронефроза, почечной недостаточности. Стенка мочевого пузыря подвергается компенсаторной гипертрофии, часто недостаточной, наблюдается накопление избытка мочи в пузыре, вторичное инфицирование, развиваются цистит, пиелит, восходящий пиелонефрит и уросепсис. В 10% операций по поводу узловой гиперплазии выявлялась аденокарцинома.
Опухоли предстательной железы. Аденома — доброкачественная опухоль предстательной железы не имеет каких-либо особенностей, отличающих ее от аденом другой локализации.
Аденокарцинома — рак простаты из мелких желез, инфильтрирующих строму. Аденокарцинома в 98% выявляется как первичный рак простаты, составляющий 18% из всех вновь диагностируемых злокачественных новообразований и занимающий второе место среди онкологических заболеваний у мужчин пожилого возраста (75% случаев выявляется в 60—80 лет).
Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Гормональные аспекты. В пользу гормональной этиологии заболевания указывают следующие факты: 1) гормональный (андрогенный) контроль нормального роста простаты; 2) подавление опухолевого роста после кастрации или введения экзогенного эстрогена; 3) в эксперименте на крысах аденокарцинома вызывается после продолжительного введения тестостерона.
Канцероген (3,2’dimethyl-4-aminobiphenyl [DMAB]) также инициирует образование аденокарциномы.
Диспластические пролиферативные нарушения в ацинусах железы (атипичная гиперплазия), которым в патогенезе аденокарциномы придается большое значение. Такие очаги известны как интраэпителиальные неоплазии, они часто встречаются при аденокарциноме
ихарактеризуются значительной клеточной атипией. Клетки ацинусов имеют большое плеоморфное ядро с выраженным ядрышком, количество базальных ацинарных клеток снижено.
Генетические аспекты. Ген-супрессор метастизирования рака простаты ST6 (11р11.2) кодирует белок из 267 аминокислот с 4 гидрофобными трансмембранными доменами 1 большим внеклеточным гидрофильным доменом с 3 потенциальными N-glycosylation сайтами. Ген ST6 эволюционно консервативный, он экспрессируется во многих тканях, а кодируемый белок относится к семейству лейкоцитарных поверхностных гликопротеинов. Недостаточная экспрессия ST6 возможно приводит к прогрессированию рака простаты
идругих злокачественных новообразований (аутосомно-доминант- ный тип наследования).
154
Диагноз аденокарциномы во многих случаях ставится после гистологического изучения биопсийного материала, полученного при трансуретральной резекции по поводу гиперплазии простаты, или материала пункционной биопсии, полученного под контролем компьютерного томографа. В крови больных повышается уровень про- стато-специфического антигена. Активность маркерного фермента предстательной железы (кислая фосфатаза) увеличивается в крови только после метастазировании опухоли, особенно в кость. При ректальном исследовании выявляется диффузное или узловое уплотнение ткани простаты.
Макроскопически характерны множественные желто-белого цвета плотные узлы, локализующиеся по периферии железы, под капсулой. Микроскопически в 90% случаев выявляется железистый рак. В дифференцированной опухолевой ткани наблюдаются однообразные мелкие и средние железы, прорастающие в строму железы. Ацинусы выстланы одним слоем кубических клеток. Прогрессирующая потеря дифференцировки опухолевой ткани характеризуется:
1)появлением ацинусов варьирующих по конфигурации и размерам;
2)папиллярными и криброзными структурами; 3) образованием рудиментарных желез или плотных тяжей, состоящих из опухолевых клеток. Цитоплазма клеток слабо эозинофильна, полиморфные ядра содержат одно или два ядрышка, хроматин сконденсирован около ядерной мембраны. Границы между клетками хорошо различимы в дифференцированных аденокарциномах. Иногда опухолевая ткань состоит из мелких недифференцированных клеток, растущих тяжами без видимой структурной организации.
Реже при гистологическом исследовании выявляются: муцинозная аденокарцинома — муцин-секретирующая опухоль; карциноидная опухоль; мелкоклеточный недифференцированный рак; аденокарцинома протоков; переходноклеточный рак — опухоль, происходящая из переходного эпителия мочевого пузыря или простатической части уретры; плоскоклеточный рак. Встречаются также опухоли мезенхимального происхождения (рабдомиосаркома, лимфома, лейкемия). Обнаружение простатоспецифического антигена в опухолевой ткани указывает, что рак происходит из простаты.
Развитие аденокарциномы простаты делят на четыре стадии: стадия А — опухолевая ткань обнаруживается случайно (А1 — опухоль локализована, А2 — опухоль занимает большую часть ткани простаты); стадия В — клинически обнаруживаются узлы (В1 -локальное поражение, В2 — узлы выявляются более чем в одной доле простаты); стадия С — опухоль прорастает через капсулу железы без метастазирования;
155
стадия D — опухоль дает метастазы (D1 — метастазирование в региональные лимфатические узлы таза, D2 — отдаленные метастазы).
Метастазирование. Высокая частота инвазии аденокарциномы
вкапсулу простаты обусловлена субкапсулярным расположением опухоли. Встречается также периневральная инвазия аденокарциномы в ткань простаты и/или смежные ткани. Опухоль способна прорастать в семенные пузырьки, на поздних стадиях заболевания даже
вмочевой пузырь. Ранние метастазы обнаруживаются в запирательных лимфатических узлах, далее поражаются подвздошные и околоаортальные лимфатические узлы. Через грудной лимфатический проток или из венозного сплетения простаты по верхней полой вене происходит метастазирование в легкие. Почти у всех больных, умерших от аденокарциномы простаты, опухоль давала метастазы в позвоночник, ребра, кости таза.
ПАТОЛОГИЯ ЯИЧЕК
Орхит — острое или хроническое воспаление яичек, часто сочетающееся с воспалением придатка яичка (эпидидимо-орхит). Изолированное воспаление также возможно, но встречается реже, особенно острое. Острый орхит обычно является осложнением ряда инфекций (эпидемический паротит, тифы, скарлатина, малярия, гонорея). Хронический орхит может быть исходом острого, проявлением хронических инфекции (туберкулез, сифилис, актиномикоз) или травмы яичка.
Основная причина — инфекция, реже — травмы. Возможно гематогенное инфицирование (при виремии и бактериемии) или восходящее (например, через уретру или из мочевого пузыря). По урогенитальным путям обычно распространяется инфекционный процесс, вызванный грамотрицательной флорой (например,
Escherichia coli, Proteus vulgaris). Тот же путь распространения инфекции характерен для заболеваний, передающихся половым путем (например, при инфицировании Neisseria gonorrhoea, Chlamydia trachomatis). Сифилис яичка обычно возникает гематогенно. Пиогенные кокки (Streptococcus и Staphylococcus) обычно поражают яичко при септицемии с развитием гнойного воспаления. Вирусы (например, инфекционного паротита) всегда распространяются гематогенно. Хронический орхит встречается редко, например при туберкулезной инфекции, грибковых поражениях. Изолированный орхит чаще наблюдают при вирусной инфекции и сифилисе, изолированный эпидидимит — при инфекции, восходящей по урогенитальным путям. Возможно сочетание эпидидимо-орхита с инфекционными поражениями других органов мочеполовой системы (например, баланит,
156
уретрит, простатит, следствие гонореи). Предрасполагающие факторы: уретрит и простатит, сексуальные эксцессы, упорные запоры, геморрой, травма мошонки.
Вирусный орхит — наиболее часто развивается как осложнение инфекционного паротита (свинка). У мужчин в 20% случаев паротит сопровождается острым вирусным воспалением яичка. Характерно диффузное межуточное воспаление с выраженной лимфоцитарной инфильтрацией. Макроскопически одно или оба яичка увеличены
вразмерах, отечны, уплотнены. Микроскопически первоначально
винтерстициальной ткани яичка выявляются отек, гиперемия сосудов, умеренная нейтрофильная инфильтрация. Позже образуется очень плотный инфильтрат из лимфоцитов. Сперматогенный эпителий обычно дезорганизован, характерны некроз половых клеток, наличие макрофагов и нейтрофилов в просвете семенных канальцев. В исходе развивается атрофия эпителия, в некоторых случаях гиалиноз извитых семенных канальцев, фиброз интерстициальной ткани. Регенерация сперматогенного эпителия происходит лишь в местах, где сохранились жизнеспособные сперматогенные клетки.
Прогноз вариабельный, степень фиброза и атрофии яичка зависит от тяжести острой фазы орхита. Как осложнение возникает бесплодие (при двустороннем поражении), гормональная функция не нарушается.
Сифилитический орхит — осложнение врожденного или приобретенного сифилиса. В ткани яичка при врожденном сифилисе обычно выявляются диффузный фиброз, облитерирующий эндартериит, инфильтрат из плазматических клеток (интерстициальный орхит). В случае приобретенного сифилиса в третичной стадии в яичке обычно обнаруживаются гуммозные изменения.
Макроскопически яички могут быть слегка увеличены или уменьшены, уплотнены. На разрезе обнаруживаются выраженный фиброз, одиночные или множественные очаги некроза, достигающие до 3 см
вдиаметре. Микроскопически на фоне сохранившейся ткани яичка обнаруживают сифилитические гранулемы (гуммы) с некрозом в центре, образованные грануляционной тканью, содержащей эпителиоидные клетки, лимфоциты, макрофаги и плазматические клетки. Иногда обнаруживаются гигантские многоядерные клетки типа Пирогова— Лангханса. При фиброзной форме сифилитического орхита некротические изменения отсутствуют, преобладают диффузные разрастания соединительной ткани. Дифференциальную диагностику сифилитического орхита следует проводить с опухолевыми процессами яичка.
Прогноз неблагоприятный, как осложнение развивается бесплодие.
157