Малакоплакия яичка и его придатка — хроническое гранулематозное заболевание, всегда сочетающееся с инфекцией мочевыделительного тракта. Макроскопически пораженное яичко слегка увеличено, на разрезе выявляются желтовато-коричневые очаги размягчения, распространяющиеся на придаток. Микроскопически воспалительный инфильтрат содержит множество плазматических клеток и большие макрофаги (клетки Ганземанна). В цитоплазме последних присутствуют так называемые тельца Михаэлиса—Гутмана — концентрические пластинчатые структуры из дегенерирующих кальцинированных лизосом, в которых могут присутствовать бактерии. Тельца Михаэлиса—Гутмана имеют положительную реакцию на кальций (Koссa) и железо (Перлса). Считается, что заболевание связано с дефектом лизосом, не способных разрушать бактерии после их поглощения.
Неинфекционный орхит. И д и о п а т и ч е с к и й г р а н у л е м а - т о з н ы й о р х и т — редкое заболевание неизвестной этиологии, выявляется у мужчин от 30 до 80 лет (чаще в 50—60 лет). Обычно
ванамнезе есть указание на травму яичек. В патогенезе могут участвовать аутоиммунные механизмы (аутоиммунных орхит). Макроскопически яички увеличены, уплотнены. Микроскопически обнаруживается неказеозный гранулематоз из эпителоидных клеток и случайных гигантских многоядерных клеток, различное количество разрушенных семенных канальцев. Какие-либо микроорганизмы или фрагменты сперматогенных клеток, выступающих в роли инциирующего агента в пораженной ткани, отстутствуют. В придатке яичка могут быть сперматогенные гранулемы.
Опухоли яичка составляют до 1% всех новообразований у мужчин. Первичные опухоли яичка в 90—95% случаев происходят из половых клеток (герминогенные опухоли, герминомы). В остальных случаях опухоли возникают из клеток стромы и семенных канальцев. К этой группе относят опухоль из клеток Сертоли и опухоль из клеток Лейдига.
Метастатические вторичные опухоли яичка редки. Кроме опухолей кроветворных тканей (лимфомы и лейкозы), встречаются также метастазы рака предстательной железы, толстой кишки, легких.
Опухоли из половых клеток (герминогенные опухоли). Трансформированные незрелые половые клетки способны к дифференцировке
вразличные клеточные типы. Степень и направление диференцировки варьируют. Встречаются опухоли из соматических, внезародышевых и недифференцированных клеток. По характеру роста герминогенные опухоли подразделяют на рак in situ и инвазивные карциномы, куда относятся семинома, эмбриональный рак, рак желточного мешка,
158
хориокарцинома и тератокарцинома. Из опухолей формально доброкачественного течения встречаются тератомы и некоторые опухоли желточного мешка. Пики заболеваемости наблюдаются в детском возрасте (тератомы, опухоли желточного мешка), у 30—40-летних мужчин (в основном семиномы) и у мужчин после 50 лет.
Этиология и патогенез. Нельзя исключить роль предшествующих травм и инфекций. Крипторхизм значительно увеличивает риск герминогенных опухолей, особенно семиномы. Чем выше локализовались яички, тем больше риск заболевания. Опухолевый процесс редко затрагивает оба яичка. Герминогенные опухоли могут локализоваться
всреднеаксиальной области (средостении, крестцово-копчиковой области). Хромосомный анализ трансформированных клеток семиномы и тератомы выявил утрату длинного плеча 12-й хромосомы (12q). Изохромосома [i(12p)], моносомия 12 и делеция 12q встречаются с частотой 86%, 11% и 20% соответственно. Утраченный материал может также включать участок 12q22, содержащий ген MGF. Продукт экспрессии гена MGF — фактор стволовых клеток (гемопоэтический фактор роста) и лиганд рецептора, кодируемого протоонкогеном KIT. Гены MGF (12q22) и KIT (^ql2) играют ключевую роль
вэмбриональном и постэмбриональном развитии зародышевых клеток. Наследование хромосомных нарушений передается по аутосомнорецессивному типу.
Гистогенез. Клетками-предшественниками первичных опухолей яичка считаются пролиферирующие трансформированные незрелые половые клетки (рак in situ). Последние способны дифференцироваться в опухолевые клетки семиномы (недифференцированная опухоль) или клетки эмбрионального рака. Полипотентные клетки эмбрионального рака далее могут дифференцироваться в двух направлениях. При соматической дифференцировке из них образуются тератомы, а при внезародышевой — опухоли желточного мешка или хориокарциномы. Нередко в опухоли яичка или метастазах обнаруживается несколько клеточных типов. Кроме того, в метастазах тип дифференцировки опухолевых клеток может отличаться от такового
впервичном процессе.
Ра к i n s i t u . При микроскопическом исследовании обнаруживаются как интактные, так и пораженные извитые семенные канальцы, которые имеют утолщенную базальную мембрану и содержат крупные атипические клетки. Эти злокачественные клетки имеют светлую цитоплазму, крупное неправильной формы ядро с гиперхромным ядрышком занимает центральное положение. Сперматогенез отсутствует.
159
С е м и н о м а встречается в 50—60% всех герминогенных опухолей. Не обнаруживается до пубертатного периода, пик заболевания приходится на 40 лет. Наиболее частая форма — классическая семинома, реже — анапластический и сперматоцитарный типы. Классическая семинома диагностируется в 85—90% случаях семином.
Макроскопически плотная, бледно-серого цвета опухоль в большей половине случаев полностью замещает нормальную ткань яичка. Границы опухолевой ткани нечеткие. Микроскопически опухолевые клетки образуют компактные группы, разделенные соединительнотканными перегородками, инфильтрированными преимущественно Т-лимфоцитами. Опухолевые клетки напоминают сперматогонии. Клетки однообразны, имеют хорошо различимые границы, светлую цитоплазму, большое ядро с неравномерно распределенными крупными гранулами хроматина. В цитоплазме присутствует гликоген (PAS-реакция). Иногда, в 5—15% случаев, в опухолевой ткани присутствуют гигантские цитотрофобласты. Классическая семинома высоко чувствительна к ионизирующей радиации. Пятилетняя выживаемость больных после лучевой терапии составляет от 85 до 95%. Лечебный эффект химиотерапии — до 90%.
Анапластическая семинома обнаруживается в 5% всех случаев семином. По строению напоминает классический вариант семиомы. Опухолевые клетки имеют полиморфные ядра с крупными зернами хроматина, характерна высокая митотическая активность. Три или более митотических фигуры, наблюдаемые при большом увеличении микроскопа, подтверждают диагноз анапластической семиномы.
Сперматоцитарная семинома выявляется в пятидесятилетнем и старшем возрасте. Как и анапластическая семиома встречается в 5%.
Макроскопически мягкая, студенистая, желто-серая опухоль может достигать до 15 см в диаметре. Микроскопически в опухолевой ткани обнаруживаются три популяции трансформированных клеток: мелкие, среднего размера (наиболее многочисленные и напоминающие опухолевые клетки классической семиномы) и крупные клетки с ядрами, содержащими крупные зерна хроматина. Лимфатические инфильтраты отсутствуют. Сперматоцитарные семиномы редко малигнизируются, но их приходится дифференцировать
слимфомой яичек, имеющей более тяжелый прогноз.
Не с е м и н о м н ы е г е р м и н о г е н н ы е о п у х о л и возникают из незрелых половых клеток, трансформированных в полипотентные клетки (клетки эмбрионального рака). Клетки эмбрионального рака считаются клетками-предшественницами всех несеминомных герминогенных опухолей.
160
Э м б р и о н а л ь н ы й р а к . По частоте герминогенных опухолей эмбриональный рак стоит на втором месте (15—35%). Как правило, заболевание не встречаются до периода полового созревания. Макроскопически бледно-серого цвета вещество опухоли имеет множественные очаги некроза и кровоизлияний. Белочная оболочка
ипридаток яичка вовлекаются в опухолевый процесс в 20%. Микроскопически опухолевая ткань состоит из скоплений недифференцированных мелких клеток, формирующих ацинусы и папиллярные структуры. Клеточные границы размыты, ядро имеет крупные зерна хроматина. Клеточный полиморфизм и митозы более выражены, чем при классической семиноме. Химиотерапия дает положительный результат в 95—98%.
Тератомы происходят из трансформированных премейозисных или на ранней стадии мейоза зародышевых клеток, дающих начало клеткам всех трех зародышевых листков: эктодермы, мезодермы
иэнтодермы. Генетические основы трансформации и потенции экспрессировать гены различных клеточных фенотипов изучены слабо. У детей (с пиком заболевания в 10 лет) тератомы составляют половину герминогенных опухолей яичка, у взрослых — менее 5%. По классификации ВОЗ тератомы делят на три группы: зрелые, незрелые и тератомы с злокачественной трансформацией.
З р е л а я т е р а т о м а представляет собой плотную, поликистозную массу. В тератоме может быть обнаружен любой дифференцированный гистологический элемент. Чаще встречаются кожа, глиальная ткань, слизистая бронхов или желудочно-кишечного тракта, жировая ткань, хрящ, гладкомышечные клетки. Элементы тератомы погружены в мукоид или фиброзную строму. Редко обнаруживаются очаги некроза и кровоизлияний.
Н е з р е л а я т е р а т о м а в основном обнаруживается у взрослых. Гистологические элементы тератомы, в отличие от зрелой формы, менее дифференцированны. Часто присутствуют дифференцированные ткани.
Те р а т о м а с з л о к а ч е с т в е н н о й т р а н с ф о р м а ц и е й характеризуется присутствием плоских раковых клеток или саркоматозных мезенхимальных элементов. Возраст больного предопределяет прогноз заболевания. У мужчин зрелые тератомы рассматриваются как злокачественные, поскольку последние обладают потенцией к малигнизации и метастазированию, тогда как у детей тератомы даже с очагами недифферинцированных клеток считаются доброкачественными. У больных с метастазами, получавших только химиотерапию, полная ремиссия может быть достигнута в 50%—70%
161
случаев. Другие 10%—15% составляют случаи выздоровления, наступившего после хирургического удаления опухоли. Рецидивы наблюдаются у 10%—20% больных в первые 2 года после установления диагноза и начала лечения.
Опухоль желточного мешка — наиболее распространенная герминогенная опухоль у мальчиков в возрасте до 5 лет. Макроскопически на разрезе опухоли наблюдаются различной консистенции желтосерого цвета солидное вещество, кисты, очаги кровоизлияний и некроза. Микроскопически выявляется разнообразное строение опухоли (микрожелезистая, папиллярная, сетчатая, поликистозная). В опухолевых клетках и внеклеточных эозинофильных глобулах выявляется антитрипсин. Расширенные тубулярные пространства (микрокисты) выстланы уплощенными раковыми клетками, патогномоничны тельца Шиллера—Дюваля (фиброзные выпячивания в центр микрокист, содержащие кровеносный капилляр).
Хориокарцинома яичка (хорионэпителиома) — злокачественная опухоль яичек из половых клеток с внезародышевой дифференцировкой, по строению напоминает опухоль, возникающую из ткани плаценты беременной женщины. Состоит из одноядерных клеток со светлой цитоплазмой (напоминают клетки цитотрофобласта) и гигантских клеток (напоминают структуры синцитиотрофобласта). Макроскопически небольшого размера безболезненное уплотнение
сочагами некроза и кровоизлияний на разрезе. Реже встречаются хориокарциномы большого размера. Микроскопически синцитиотрофобласт представлен гигантскими клетками неправильной формы
ссильно вакуолизированной цитоплазмой. Цитотрофобласт образован клетками полигональной формы с круглым гиперхромным ядром
ималым объемом цитоплазмы. Опухоль крайне инвазивна, прорастает кровеносные сосуды, в результате появляются очаги кровоизлияний. В некоторых случаях гемморагический некроз выражен настолько сильно, что бывает достаточно трудно выявить живые опухолевые клетки, а тестикулярная хориокарцинома замещается рубцовой тканью. Хорикарцинома яичка, состоящая только из цитотрофобласта
исинцитиотрофобласта, встречается редко, чаще опухоль обнаруживается как компонент смешанных герминогенных опухолей.
Смешанные герминогенные опухоли. Почти половина герминогенных опухолей яичка состоит из более чем одного типа трансформированных половых клеток и относится к смешанным герминогенным опухолям. Существует более дюжины возможных комбинаций из разных типов опухолевых клеток. Наиболее часто встречаются следующие: 1) тератома и эмбриональный рак (тератокарцинома);
162