Материал: Нарушение ритма
Рисунок 29. ЭКГ при блокаде задне-нижней ветви левой ножки пучка Гиса
Критерии неполной блокады левой ножки пучка Гиса (двухпучковая блокада)
(рис. 30)
-QRS 0,11-0,12 с
-Наличие в отведениях I, aVL, V5, V6 высоких уширенных, иногда расщепленных зубцов R (зубец q V6 отсутствует).
-Наличие в отведениях III, aVF, V1, V2 уширенных и углубленных комплексов QS или rS, иногда с начальным расщеплением зубца S (или комплекса
QS).
Рисунок 30. ЭКГ при неполной блокаде левой ножки пучка Гиса
Критерии полной блокады левой ножки пучка Гиса (двухпучковая блокада)
(рис. 31)
-QRS более 0,12 с
-зубец R в V5 и V6, I, AVL высокий, широкий, форма «М» -зубец S в V1 и V2, III, AVF глубокий, широкий
-Дискордантное смещение ST-Т и отрицательные или двухфазные зубцы Т в
V5, V6, I, AVL
51
Рисунок 31. ЭКГ при полной блокаде левой ножки пучка Гиса
Критерии блокады правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса (двухпучковая блокада) (рис. 32)
-ЭКГ-признаки блокады правой ножки пучка Гиса (комплексы rSR', rsR' или rSr' в отведениях V1, 2; уширенный зазубренный зубец S в отведениях V5, V6; длительность комплекса QRS больше 0,11–0,12 с).
- Резкое отклонение электрической оси сердца влево
Рисунок 32. ЭКГ при сочетании неполной блокады правой ножки пучка Гиса и блокады левой передней ветви пучка Гиса
Критерии неполной трехпучковой блокады (рис. 33)
-ЭКГ-признаки полной блокады двух ветвей пучка Гиса (любой разновидности двухпучковой блокады — см. выше).
-ЭКГ-признаки АВ-блокады I или II степени.
52
Рисунок 33. ЭКГ при неполной трехпучковой блокаде в сочетании с АВблокадой II степени (4 : 3)
Критерии полной трехпучковой блокады (рис. 34)
-ЭКГ-признаки АВ-блокады III степени (дистальной формы).
- ЭКГ-признаки полной двухпучковой блокады.
Рисунок 34. ЭКГ при полной трехпучковой блокаде
2.Суточное мониторированеи ЭКГ
3.ЭХО-КГ
4.Внутрисердечное ЭФИ (для определения показаний для имплантации кардиостимулятора)
Дифференциально-диагностический ряд.
-БПНПГ: гипертрофия правого желудочка (при гипертрофии правого желудочка QRS менее 0,12 с, зубец R не расщеплен вV1, V2, зубец S глубокий, неуширенный в V5 и V6)
-БЛНПГ: гипертрофия левого желудочка (при гипертрофии левого желудочка сохраняется q в AVL, V5, V6, QRSменее 0,12 с, не расщеплен в I AVL V5V6)
-синдром WPW
Пример формулировки диагноза.
1.ИБС. Постифарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда 1999г.) с нарушениями проводимости (ПБЛНПГ).
2.ИБС. Острый проникающий инфаркт миокарда переднее-перегородочной области от 13.01.12г.
Осл. ПБЛНПГ. СН II ф.к. по NYHA
53
Принципы терапии.
1.Этиотропное лечение, ограничение использования препаратов, которые могут усугубить блокаду (ААП I А, I С, III классов), при трехпучковой блокаде - исключение бета-адреноблокаторов, сердечных гликозидов, верапамила, ААП I и III классов..
2.Хирургическое лечениеимплантация кардиостимулятора.
Показание: альтернирующая блокада ножек пучка Гиса, сочетание бифасцикулярной блокады и AV-блокады III и II степени Мобитц 2.
СИНДРОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА (СССУ)
Определение. СССУ (sick sinus syndrome, синдром Шорта) – неспособность синусового узла адекватно выполнять функцию доминирующего центра автоматизма.
Этиопатогенетические факторы.
1.Кардиальные факторы:
-Склеродегенеративные изменения в синусовом узле у пожилых (часто в сочетании с внутрисердечным кальцинозом), нередко генетически обусловленные.
-Ишемическое повреждение синусового узла (ИБС, инфаркт миокарда) -Инфильтративные заболевания миокарда (амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз, опухоли)
-Миокардит (дифтерийный, неспецифический, при диффузных заболеваниях соединительной ткани)
-Травматическое повреждение синусового узла (при кардиохирургических вмешательствах, закрытой травме грудной клетки)
2.Экстракардиальные факторы:
-Лекарственные (ААП I и III класса, бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция, сердечные гликозиды, соли лития) -Токсические (ядовитые грибы, ФОС)
-Дисэлектролитные (гиперкалиемия, гиперкальциемия) -Гипотиреоз
-Ваготоническая регуляторная дисфункция синусового узла (генетически обусловленная, у спортсменов, при повышении внутричерепного давления, массаже синокаротидной зоны, синдроме ночного апноэ и др.)
Классификация.
По этиопатогенетическому признаку:
-Органический (первичный) СССУ
-Функциональный (вторичный) СССУ
54
По течению: острый, рецидивирующий, хронический
По клиническим проявлениям:
-латентный (выявляется только при ЭФИ)
-компенсированный (наблюдаются изменения на ЭКГ, но отсутствуют клинические проявления)
-декомпенсированный (присутствуют ЭКГ и клинические признаки)
По ЭКГ-признакам:
-брадиаритмический (стойкая синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, остановка синусового узла)
-синдром брадикардии-тахикардии (чередование периодов брадиаритмии с приступами наджелудочковых тахиаритмий)
Клинические признаки.
-в начальной стадии – появление одышки, слабости только при физических нагрузках (хронотропная недостаточность синусового узла) -пресинкопальные состояния (резкие головокружения, слабость, шум в ушах) и обмороки (приступы МЭС при асистолии свыше 5-10 с или внезапном урежении пульса на 20 в мин.).
-ощущение редкого пульса, перебоев, периодических сердцебиений -при ваготонической дисфункции синусового узла – симптомы вегето-
сосудистой дистонии (кардиалгический, гипервентиляционный, астенический и др.)
Объективные признаки.
-Брадикардия в покое и при физической нагрузке, гемодинамическая артериальная гипертензия.
-При аускультации могут выявляться паузы ритма, эпизоды тахикардии. -При ваготонической дисфункции – признаки ваготонии (гипергидроз, красный дермографизм, мраморность ладоней).
Методы лабораторной диагностики.
1.Клинический анализ крови 2.Биохимический анализ крови (липидограмма, при подозрении на миокардит -протеинограмма, СРБ, КФК, тропонин).
Дополнительные методы диагностики для выявления причины: исследование гормонов щитовидной железы, антител к миокарду, кардиотропным вирусам, стрептококкам, генетическое обследование.
Методы инструментальной диагностики.
1.ЭКГ (рис. 35, 36).
Критерии:
-постоянная синусовая брадикардия с частотой менее 50 в 1 мин в покое; -остановка синусового узла (sinus arrest) с синусовыми паузами более 3 с;
55