Материал: Нарушение ритма

2. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда 1999г.) с нару-

шениями проводимости. Полная AВ-блокада с приступами МЭС. Импланта-

ция ПЭКС от 1999г.

3. Инфекционно-аллергический миокардит.

Осложнения. Интермиттирующая АВ-блокада II cтепени Мобитц 1.

Принципы терапии.

1.Этиотропное лечение. Терапия миокардита (НПВС, глюкокортикоиды),

инфаркта миокарда, отмена препаратов, угнетающих АВ-проведение, норма-

лизация электролитного баланса (коррекция гиперкалиемии).

2.Препараты, улучшающие AВ-проводимость:

-холинолитики: атропина сульфат - 1 мл 0,1% раствора внутривенно

-симпатомиметики: изадрин по 5 мг под язык через 2 - 4 часа, новодрин внутривенно капельно под контролем частоты желудочковых сокращений,

алупент 0,5 - 1,0 мл 0,05% раствора в 10 мл физиологического раствора внут-

ривенно медленно.

3.Имлантация электрокардиостимулятора (временная или постоянная)

Показания:

–полная AВ-блокада или быстро прогрессирующая блокада II степени, со-

провождаемые симптомами СН, МЭС.

-ЧСС менее 40 в мин., паузы более 3 с в состоянии бодрствования

-нейромускулярные заболевания с AВ-блокадой.

-AВ-блокада II и III степени у больных острым инфарктом миокарда (вре-

менная электрокардиостимуляция (ВЭКС), при отсутствии обратного разви-

тия блокады через 2-3-недели – постоянная электрокардиостимуляция

(ПЭКС)).

Профилактика. Специфических мер первичной профилактики не существу-

ет. Проводятся мероприятия, направленные на предотвращение заболеваний,

сопровождающихся развитием AВ-блокады, контроль приема препаратов,

которые могут нарушать АВ-проводимость.

41

9. СИНДРОМ ВОЛЬФА-ПАРКИНСОНА-УАЙТА (WPW)

Определение. Синдром WPW (L.Wolff, J.Parkinson, P.White, 1930г.) - это комплекс ЭКГизменений, обусловленных наличием дополнительных ано-

мальных путей проведения электрического импульса от предсердий к желу-

дочкам.

Этиопатогенетические факторы

Врожденная аномалия - наличие в сердце двух (или больше) дополнительных путей предсердно-желудочкового проведения, причем по дополнительному пути электрический импульс распространяется быстрее, чем по АВ-узлу и системе Гиса–Пуркинье.

Пучки Кента – между миокардом предсердий и желудочков, минуя AВ-узел (типичный или классический синдром WPW).

Пучки Махейма – между дистальной частью AВ-узла или пучком Гиса и миокардом желу-

дочков (атипичный синдром WPW с нормальным интервалом PQ).

Пучки Джеймса – между СА-узлом или миокардом предсердий и AВ-узлом (синдром Клерка-Леви-Критеско (CLC).

Пучки Бершенманше – между правым предсердием стволом пучка Гиса.

После деполяризации предсердий электрический импульс проводится по аномальному пучку Кента и вызывает активацию части миокарда одного из желудочков. Остальные участки желудочков возбуждаются за счет импульса, распространяющегося по обычному пути (по АВ-узлу, пучку Гиса и его ветвям). Комплекс QRS при этом приобретает харак-

тер сливного комплекса: начальная дельта-волна отражает возбуждение миокарда, обу-

словленное импульсом, пришедшим по дополнительному (аномальному) пучку,

а основная часть QRS — по обычному пути.

Классификация

По клиническому признаку:

-Феномен WPW – присутствуют только ЭКГпризнаки, отсутствуют клини-

ческие проявления (пароксизмальные тахикардии).

-Синдром WPW – присутствуют клинико-ЭКГ признаки.

По электрофизиологическим особенностям:

42

-Скрытый синдром WPW – выявляется только во время пароксизма наджелу-

дочковой тахикардии (на обычной ЭКГ не регистрируется)

-Латентный синдром WPW – выявляется только при ЭФИ (клинико-ЭКГ признаки отсутствуют).

-Манифестирующий синдром WPW - присутствуют характерные ЭКГ-

признаки.

В зависимости от полярности дельта-волны: тип А (пучок Кента в задне-

базальных отделах левого желудочка), тип В (пучок Кента в боковой стенке правого желудочка), тип С. Существует много переходных вариантов поляр-

ности дельта-волны в разных отведениях, так как известно 10 локализаций пучка Кента.

-Интермиттирующий синдром WPW – чередование проведения возбуждения через AВ-узел и дополнительные пути (PQ то нормальный, то укороченный)

Чем ближе пучок Кента к синусовому узлу, тем короче интервал PQ, выра-

женный в дельта-волне.

Клинические признаки

-Может быть семейный характер синдрома WPW с аутосомно-доминантным типом наследования (часто присутствуют множественные пучки Кента).

-Может проявиться в любом возрасте, спонтанно или после какого-либо за-

болевания (ИБС, миокардит и др.), в результате изменений электро-

физиологических свойств миокарда.

-У 30% - врожденные дефекты межпредсердной или межжелудочковой пере-

городки, пролапс митрального клапна, синдром Марфана.

-В 40-80% - пароксизмы реципрокной AВ-тахикардии, длительностью как правило до 30-40 мин., часто с очень высокой ЧСС (более 200 в мин.), что ча-

сто сопровождается болевым кардиальным синдромом, одышкой, иногда синкопальными состояниями по типу синдрома МЭС (см. раздел: «Парок-

сизмальные тахикардии»)

43

-В 20-25% - пароксизмы мерцательной аритмии с частотой ритма до 200 -300

в мин., является неблагоприятным признаком из-за риска фибрилляции же-

лудочков. Часто сопровождается синдромом МЭС.

-Факторы риска внезапной смерти при синдроме WPW: наследственный ха-

рактер, множественные дополнительные проводящие пути, синкопальные эпизоды в анамнезе, аномалия Эбштейна.

Методы лабораторной диагностики

См. раздел «Пароксизмальные тахикардии»

Методы инструментальной диагностики

ЭКГкритерии: «Триада WPW»: укорочение PQ, дельта-волна в комплексе

QRS, пароксизмы тахиаритмий.

-Интервал PQ меньше 0,12 с.

-Комплекс QRS более 0,11-0,12 с за счет дополнительной волны возбужде-

ния— D-волна (возбуждение миокарда, вследствие импульса, пришедшего по ДПП).

-Дискордантное смещение SТ.

-При типе А – дельта-волна направлена вниз в I, AVL, имитируя острый ин-

фаркт миокарда (рис. 22).

Рисунок 22. Электрокардиограмма при синдроме WPW (тип А). Стрелками показаны отрицательные и положительные дельта – волны

При типе В – дельта-волна направлен вниз в III, AVF, имитируя задний острый инфаркт миокарда (рис. 23).

44