Материал: Нарушение ритма

Рисунок 25. Электрокардиограмма при антидромной АВ-реципрокной (круговой) пароксизмальной трахикардии при синдроме WPW. Отрицательные зубцы P расположены позади широких (сливных) комплексов QRS

Д о п о л н и т е л ь н ы е м е т о д ы :

- Поверхностное многополюсное ЭКГ-картирование сердца (определение ло-

кализации дополнительного пути)

-Внутрисердечное ЭФИ, в частности эндокардиальное (предопреационное) и

эпикардиальное (интраоперационное) картирование.

-Эхо-КГ

-Суточное мониторирование ЭКГ

-Проба с АТФ на фоне СР позволяют выявить наличие латентных дополни-

тельных путей.

Примеры формулировки диагноза

1.Манифестирующий синдром WPW, тип В. Пароксизмальная ортодромная

реципрокная AВ-тахикардия.

2.Скрытый синдром WPW. Пароксизмальная реципрокная антидромная AВ-

тахикардия.

Дифференциально-диагностический ряд.

-блокады ножек пучка Гиса -острый инфаркт миокарда

-гипертрофия правого или левого желудочков

-Синдром укороченного интервала Р–Q (синдром CLC) – синдром Клерка– Леви–Кристеско (в американской литературе называется синдром LGL – Ла- уна-Ганонга-Левина) обусловлен наличием дополнительного пучка Джеймса между предсердиями и пучком Гиса.

ЭКГ-критерии:

-Укорочение интервала P–Q, его продолжительность не превышает 0,11 с.

- Отсутствие в составе комплекса QRS дополнительной волны возбуждения — D-волны.

-Наличие узких и недеформированных комплексов QRS (за исключением случаев сопутствующей блокады ножек и ветвей пучка Гиса).

46

непереносимости ААП) – РЧА дополнительных путей проведения или де-

струкция AВ-узла с постановкой кардиостимулятора.

БЛОКАДЫ НОЖЕК ПУЧКА ГИСА Определение. Внутрижелудочковая блокада – замедление или полное пре-

кращение проведения возбуждения к миокарду желудочков, обусловленное поражением проводящей системы сердца на уровне ножек пучка Гиса или их разветвлений.

Этиопатогенетические факторы.

1.Кардиальные факторы: ИБС, миокардиты, кардиомиопатии, пороки сердца, инфильтративные заболевания сердца (саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз), повреждение при кардиохирургических вмешательствах, склеродегенеративное поражение проводящей системы (болезнь Лева, болезнь Ленегра).

При блокаде правой ножки пучка Гиса наиболее частые причины: перегрузка правого желудочка (легочное сердце, ТЭЛА, митральный стеноз), ИБС, задне-диафрагмальный острый инфаркт миокарда.

При блокаде левой ножки пучка Гиса – выраженная гипертрофия левого желудочка, его перегрузка (АГ, аортальные пороки), ИБС, передний острый инфаркт миокарда.

2.Экстракардиальные факторы: лекарственные (ААП класса IА, I С, III,

сердечные гликозиды, передозировка бета-блокаторов), гиперкалиемия.

У молодых людей в 15% случаев блокада правой ножки пучка Гиса не связана с заболеваниями сердца (физиологическая неполная блокада правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ)).

Классификация.

По степени нарушения проводимости: полная и неполная По длительности:

-постоянная -преходящая (транзиторная), в том числе тахизависимая, брадизависимая

В зависимости от количества ножек пучка Гиса:

-Монофасцикулярные (однопучковые) – блокада правой ножки, блокада пе- редне-верхней ветви левой ножки, блокада задне-нижней ветви левой ножки пучка Гиса.

-Бифасцикулярные (двупучковые) – полная блокада левой ножки, блокада правой ножки и одной из ветвей левой ножки пучка Гиса. -Трифасцикулярные (трехпучковые) – всегда с AV-блокадой (неполной или полной) полная блокада правой ножки и неполная блокада обоих ветвей ле-

48

вой ножки пучка Гиса, полная блокада левой ножки и неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Клинические признаки.

-Одно- и двупучковые блокады протекают бессимптомно.

-Двупучковые и трехпучковые блокады могут предшествовать AV –блокадам с синдромом МЭС.

-Наличие полной блокады левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) ускоряет развитие проявлений сердечной недостаточности у больных с органической патологией сердца.

При аускультации может выявляться расщепление I или II тонов, усиливающееся на выдохе (из-за несинхронного сокращения желудочков и захлопывания клапанов).

-Острое развитие блокады левой ножки пучка Гиса может возникать при остром инфаркте миокарда, правой ножки пучка Гиса – при тромбоэмболии легочной артерии.

Методы лабораторной диагностики.

1.Клинический анализ крови 2.Биохимический анализ крови (липидограмма, при необходимости воспалительные маркеры, острофазовые тесты).

Дополнительные методы для уточнения основного заболевания.

Методы инструментальной диагностики.

1.ЭКГ.

Критерии неполной блокады правой ножки пучка Гиса (рис. 26) -QRS 0,11-0,12 с

-форма QRS в отведении V1 типа rSr´ или rsR', а в отведениях I и V6 — слегка уширенного зубца S.

Рисунок 26. ЭКГ при неполной блокаде правой ножки пучка Гиса

Критерии полной блокады правой ножки пучка Гиса (рис. 27) -QRS более 0,12 с

49

-зубец R в V1 и V2 высокий, широкий, форма «М» -зубец S в V5 и V6 глубокий, широкий

-Депрессия сегмента RS–T и отрицательный или двухфазный (–+) асимметричный зубец Т в отведении V1 (реже в отведении III).

Рисунок 27. ЭКГ при полной блокаде правой ножки пучка Гиса

Критерии блокады передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса (рис. 28) -QRS 0,11-0,12 с

-резкое отклонение электрической оси сердца влево -Высокий R в I отведении, глубокий S в III отведении -Зубец qV6 отсутствует

Рисунок 28. ЭКГ при блокаде передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса

Критерии блокады задне-нижней ветви левой ножки пучка Гиса (рис. 29) -QRS 0,11-0,12 с

-Резкое отклонение электрической оси сердца вправо -Высокий R в III отведении, глубокий S I в отведении -Зубец qV6 отсутствует

50