Материал: ненф х-би нн

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ16/172

винного інсульту внаслідок  капілярної проникності і відповідно

об'єму рідини у позаклітинному просторі.

Інші можливі механізми ушкодження включають обструкцію судин, спричинену:

-агрегацією клітин,

-судинним спазмом унаслідок дії іонів кальцію і простаноїдів,

-набряком астроцитів та ендотеліоцитів.

Вторинне ураження мозку внаслідок дефіциту АТФ і деполяризації клітинних мембран з вивільненням нейротрансміттерів (акти-

вовані амінокислоти, зокрема, глутамат), активацією NMDAрецепторів, відкриттям іонних (Na+, Cl-) каналів, а також активацією Са2+-залежних каналів з подальшим інтенсивним надходженням іонів Са2+ до клітин.

Зростання внутрішньоклітинної концентрації Са2+ призводить до сповільненої клітинної смерті внаслідок:

-активації Са2+-залежних фосфоліпаз, протеаз, ендонуклеаз, ксантиноксидази, NO-синтетази тощо;

-порушення мітохондріального електронного транспорту (активація каспаз, вивільнення фактора індукції апоптозу);

-генерації вільних кисневих радикалів, лейкотрієнів, цитокінів, оксиду нітрогену;

-кінцевого виснаження клітинних енергетичних ресурсів.

Вільні кисневі радикали

-у значній кількості утворюються під час реперфузії (гіпоксантинксантин оксидантна система), а також за рахунок інших механізмів;

-можуть спричиняти гіпоперфузію фетального мозку через стимуляцію продукції лейкотрієнів й утворення лейкоцитарних тромбів;

-уражують клітинні мембрани і спричинюють клітинну дезінтег-

рацію.

Смерть клітин може бути негайною або сповільненою за участі некротичних або апоптичних процесів.

-негайну смерть нейронів спричинює осмотичне перевантаження Na+ і Ca2+ внаслідок активації NMDA-рецепторів глутаматом;

-причиною сповільненої смерті клітин є неконтрольована активація ферментів й енергетичний дефіцит (див. вище);

-апоптоз має більше значення у новонароджених порівняно з дітьми старшого віку і дорослими, пов’язаний з неважким інсультом;

17

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ17/172

важкий інсульт частіше спричинює некротичні зміни;

-активовані амінокислоти можуть також стимулювати АМРАрецептори, що призводить до загибелі клітинних попередників олігодендроцитів.

4.3.4.Можливі морфологічні наслідки включають:

Вогнищеві або численні кортикальні некрози  кістозна енцефаломаляція

Інфаркти сполучних зон  ПВЛ

Селективні нейронні некрози, включаючи некрози таламічних і базальних гангліїв (найбільш поширена форма ураження)

4.3.5.Додаткові чинники, що впливають на віддалені наслідки

Метаболічні

-рівень глюкози;

-важкість лактоацидозу;

Гестаційний вік

-для передчасно народжених немовлят характерний розвиток

ПВЛ;

-для доношених – ураження парасагітальної кори > плечовий пояс > кінцівки

Компресія пуповини: повна компресія пуповини тривалістю довше 10 хв. незворотно ушкоджує мозок.

Повторне ушкодження – періодичні повторні компресії пуповини внаслідок маловіддя – дитячий церебральний параліч (ДЦП).

Затримка внутрішньоутробного розвитку – знижена здатність компенсувати шкідливі ефекти асфіксії внаслідок обмежених резервів і відповідно вищий ризик значного ураження мозку.

4.4. Діагностика перинатальної асфіксії

4.4.1.Оцінка стану плода під час вагітності

Своєчасне визначення ризику виникнення асфіксії – чинники ризику

18

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ18/172

Оцінка вагітною рухів плода (має значення явна зміна звичайної рухової активності плода).

Оцінка фізичного розвитку плода (гравідограма, УЗО).

Нестресовий тест (НСТ)

-Рутинне використання не покращує результатів перинатальної допомоги

-Активність плода викликає рефлекторне прискорення серцевих скорочень (акцелерації)

-Потрібний мінімальний рівень зрілості плода – 32 тиж гестації

-Паралельний моніторинг ЧСС плода і скоротливої активності матки

-Критерії реактивного тесту:

ЧСС плода між 110 та 160;

нормальна варіабельність серцевого ритму (5 ударів за хв.);

2 епізоди прискорення щонайменше на 15 скорочень/хв., що тривають мінімум 15 с. кожен, протягом 20 хв.

-нереактивним тест уважається за умови невідповідності його результатів зазначеним 3 критеріям;

-неадекватним тест вважається за умови неотримання чіткої кривої ЧСС плода.

Біофізичний профіль (БП) – дихальні і фізичні рухи плода, м’язовий тонус, НСТ, об’єм амніотичної рідини, стан плаценти)

-Прогностична цінність вища, ніж у НСТ, однак, так само, не рекомендується для рутинного використання (тільки ситуації високого ризику)

-Модифікований профіль за 2 компонентами (НСТ + об’єм амніотичної рідини) так само ефективний, як і 5- або 6- компонентний

19

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ19/172

-Максимальна оцінка – 10-12 балів (норма)

-БП і НСТ характеризуються високою прогностичною цінністю від’ємного результату (якщо результат тесту нормальний, імовірність порушення стану плода і виникнення проблем з новонародженим наближається до нуля)

Доплерографія/ доплерометрія (ефективність доведена для плодів з діагностованою затримкою внутрішньоутробного розвитку)

4.4.2. Оцінка стану плода під час пологів

Аускультація

-Після перейми

-Протягом 60 с

-Кожні 15-30 хв. в першому періоді пологів

-Не рідше, ніж кожні 5 хв. у другому періоді

Електронний моніторинг ЧСС плода (кардіотокографія, КТГ)

-Рутинно не рекомендується, оскільки не покращує результатів перинатальної допомоги

-Показання (ситуації високого ризику)

-Класифікація результатів КТГ

«Нормальна» – всі 4 параметри (див. нижче) у межах норми

«Підозріла» – 1 параметр у «загрозливій» категорії, всі інші

– норма

«Патологічна» – 2 або більше параметрів у «загрозливій» категорії або 1 чи більше параметрів у «патологічній» категорії; цей тип КТГ є показанням для визначення газового складу крові плода; за відсутності такої можливості – прискорити пологи

20

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ20/172

- Параметри класифікації порушень ЧСС плода

Визначення рН крові з передлеглої частини плода/ кордоцентез (рідко використовується у даний час – ризик ВІЛ-інфікування)

-Нормальні pH і парціальний тиск газів у пуповинній крові плода

- Результат дослідження pH крові плода

Пульсоксиметрія плода

ЕКГ плода/ аналіз ST – комплексу

NIRS (інфрачервона спектроскопія)

Ефективність 3 останніх методів діагностики продовжує вивчатись, і вони поки що не використовуються рутинно.

21